経皮的レーザー椎間板減圧術PLDDは.1986年にAscher-choyが腰椎椎間板ヘルニアの治療に初めて用いた新しい術式で.近年国内外で次々と施行され.満足のいく結果を得ています。 当院でも2004年10月より.32例の腰椎椎間板ヘルニアに対してPLDD法を施行し.良好な結果を得ている。 以下にその概要を報告する。
1.臨床データ
1.1一般データ 今回の32症例は男性11例.女性21例で.年齢は19～56歳.平均43歳であった。 全員が臨床症状.体重.CTおよびMRI検査により腰椎椎間板ヘルニアと診断された。 椎間板の突出は.単椎間板突出が24例.隣接2椎間板突出が8例.L3~4椎間板突出が2例.L4~5椎間板突出が16例.L5~S1椎間板突出が6例.L4~5とL5~S1の2椎間板突出が8例で.合計40椎間板であった。 罹病期間は1ヶ月から13年で.平均18ヶ月であった。 結果は.12週間の非外科的治療で効果がないか.再発した。 臨床症状は.下肢の放散痛を伴う腰痛であった。
1.2治療方法
1.2.1器具・機器 HOP-100 ND:YAG医療レーザー[北京龍輝恒有限公司製].波長810nm.出力30W.照射出力15J.直径400μm光ファイバー.18G穿刺ガイド針.CアームX線装置。
1.2.2 体位と穿刺 胸部と臀部に枕を置いて腹部を吊り.内臓を圧迫しないように伏臥位をとる。 皮膚は日常的に消毒してタオルで拭き.穿刺部位は患側の棘突起から8～10cmの位置に透視下で位置決めする。 腰椎椎間板はX線透視下でシースされた18Gの穿刺針で穿刺され.針は水平に対して45°から60°の角度で刺入される。
穿刺針が椎間板の外皮と線維輪に触れると患者は痛みを訴え.針先が髄核に入ると痛みは消失する。 L5-S1の椎間板については.腸骨翼が閉塞していたため.局所麻酔後に直径5mmの骨ドリルで腸骨翼に局所穿刺方向に穴をあけてから穿刺した。 穿刺針の先端は.椎間板の中心髄核の約5～10mm後方に位置した。穿刺が成功した後.針の芯を抜き.内径400μmのファイバーを使用し.ファイバーの外層を剥がし.レーザーが平面内で完全な円を照射するようにした。
ファイバーを同じサイズの別の穿刺針に入れ.ファイバーが針の先端から約3mm露出するように長さを調整し.ファイバーを体内に挿入して固定する。
1.2.3 レーザー照射と照射量 光ファイバーの出力機能は30W.照射時間は1S.照射間隔は2S.照射量は1回15J.総照射量は1,600～2,000Jです。
複数のポイント（髄核患側後外側.髄核後中央.髄核健側後外側.髄核前中央）でエネルギー照射を行います。
その後.レーザーで髄核と髄核を照射します。
照射中は患者の反応を注意深く観察し.レーザーの気化音や針鞘から排出される液体やガスの性質に耳を傾ける必要があります。 異常があれば直ちに中止する。 患者に明らかな腰部膨張がある場合は.ファイバーを引き抜き.陰圧注入で吸引し.1インターバルに3～5回行う。
1.2.4 術後処置 照射終了後.光ファイバーと穿刺針を抜き取り.針目にバンドエイドを貼る。 当日は安静にし.翌日は腰の装具を装着して移動する。 抗生物質とデキサメタゾンを2-3日間静脈内投与した。
2.結果
2.1 有効性評価基準
評価は主に臨床症状および徴候の緩和の程度に基づき.Williamsの有効性評価基準[1]を参考にした。 Excellent: 症状と体重が完全に消失し.通常の仕事や活動に復帰できる。 良好：主な症状や徴候が消失し.患者が元の仕事をこなせるようになる。 可能：一部の症状は消失するが.仕事や生活に影響が残る。 不良：症状や徴候が改善しないか.悪化してもさらなる治療が必要である。
2.2 有効性の評価結果
このグループの全患者は術後定期的にフォローアップを受け.フォローアップ期間は6ヶ月から18ヶ月.平均10ヶ月であった。 術後6ヵ月の結果を前述の有効性評価基準に従って評価したところ.25例（80％）が良好.2例（6％）が良好.3例（9％）が許容範囲.2例（6％）が不良であった。 成功率は94％.優秀率は86％であった。
2.3 術後の反応と合併症
10例に術後2日目に腰の腫れと痛みが生じたが.これは数日間続き.局所の理学療法で徐々に緩和し消失した。 血管.神経根.脊髄の損傷はなく.椎間板感染やその他の合併症もなかった。 予後不良の2例は開腹手術を行った。
3.考察
3.1 PLDDの原理
①髄核後退減圧の理論：椎間板は髄核を囲む線維輪と軟骨板からなる緻密な構造である。 髄核は後退し.神経根の圧迫は緩和された。
Qi Qiangらは.レーザー蒸散後.椎間板内圧が50％以上減少することを実証した。
2.髄核の向きを変えるという考え方：楊俊ら[6]は.腰椎椎間板の外側後面に小さな穴を開け.髄核ヘルニアの向きを人為的に変えることで.髄核が後方に再突出する可能性を減らすという手術方法を提案しています。
3.椎間腔狭窄仮説：David LSら[7]は.レーザー椎間板減圧術後に椎間腔狭窄の可能性が存在し.椎間板ヘルニアの椎間腔が狭くなることで神経根が通る通路が短くなり.椎間板ヘルニアによる圧迫を受けた神経根の緊張が緩和され.神経症状が消失することを示唆しました。
3.2 手術の適応 手術の適応が適切であることは.良好な結果を得るための重要なポイントである。
PLDD手術の適応は比較的限られている。
①脊髄または馬尾神経根を圧迫している椎間板の膨隆またはヘルニアで.8週間の非手術的治療を行っても有意な改善が見られない場合。
②椎間板ヘルニアや椎間板膨隆症で.長い間痛みを感じていない若い患者が最も良い適応である。
③軽度から中等度の脊柱管狭窄症.後縦靭帯石灰化症.その他の脊椎処置のある患者でも.呈する症状が主に椎間板ヘルニアによるもので.症状の変化も軽度から重度であれば.相対的な適応となる。
3.3 レーザーのエネルギーサイズと多点照射 従来の腰椎椎間板ヘルニアの治療によると.椎間板1枚あたりのエネルギーは一般的に800~1500J程度です。実験的研究によると.レーザーは椎間板を気化させることができ.気化空洞の大きさはエネルギーサイズに比例しますが.気化は一定のレベルに達し.レーザーエネルギーを再び大きくしても「飽和傾向」があることが確認されています。 レーザーは椎間板の気化に非常に強力なツールです。
私たちは.従来のPLDDの手順を1点照射から多点低エネルギー照射に変更しました。これにより.気化空洞を大きくすることができ.熱損傷の可能性を避けることができます。 針先の方向や位置を調整する際は.ファイバー先端が折れないように.まずファイバーを抜き.穿刺針を調整して満足を確認してからファイバーを挿入する。
患者が熱感.腰や足の痛みやわずかな痛みを訴えたら.照射を中断して光ファイバーを外し.椎間板内の熱を放散させるか.椎間板内の液体やガスを注射器で吸引するか.穿刺針の先端を少し動かして再度照射する。 穿刺ガイド針を抜いた後は.血腫の発生を防ぐために3～5分間針の目を押さえる。
3.4 修正L5~S1椎間腔穿刺法 腸骨翼の障害により.18Gの穿刺針での一点穿刺は非常に困難であり.穿刺針のアスペクトを頻繁に調整することはほとんど不可能である。 そのため.当院では局所麻酔を使用し.直径5mmの骨ドリルで腸骨翼の定位点にL5/S1椎間腔を穿刺しており.成功率は100％.正確率は90％以上である。 痛みを軽減し.局所麻酔の効果を高めるために.穿孔の5分前にダルコラックス100mgを筋肉内に注射することができます。
4.効果
従来の手術方法と比較して.腰椎椎間板ヘルニアに対する従来のPLDD法は.局所麻酔で行う簡単な手術で.時間が短く.低侵襲で.患者の痛みが少なく.入院期間が短く.回復が早く.脊柱管を通らず.脊髄や神経を避けることができます。 脊柱管を通らない.脊髄や神経根を避けられる.安全で腰椎の安定性に影響を与えない.合併症が少ない.複数の病気の椎間板を同時に.あるいは繰り返し治療できる.といった利点は患者にとって受け入れやすい。 開腹手術による出血.傍脊椎組織への瘢痕形成.術後の腰椎不安定性.神経損傷.後腹膜組織損傷などの合併症を避けることができます。
費用も従来の開腹手術に比べ安価である。 有効性：Choy [9]らは1986年から1999年にかけて.752椎間板に対して518例のPLDDを施行し.成功率は85％であった。 PLDDの合併症はまれである。 Choyが初期に報告した752セグメントを用いたPLDD333例のうち.椎間板炎を合併したのは1例のみであった。 術後の発熱.感染.尿管損傷.腰筋血腫.椎体板損傷などの合併症はまれであった。
実際の臨床では.椎間板ヘルニアの治療には多くの方法があり.様々な方法が比較的優れた治療範囲を持っている。 PLDDでは.効率を最大化するために手術適応を厳密に管理する必要がある。