上咽頭癌の診断と治療について
上咽頭癌とは.鼻咽頭に発生する上皮由来の悪性腫瘍を指し.中国国内の統計では全身性悪性腫瘍の12,4~27,9%.耳鼻科系悪性腫瘍の60%を占める高率の腫瘍の1つであります。発症年齢は30~50歳で.女性より男性の方が多い(約2~3倍)。広東省.広西チワン族自治区.湖南省.福建省などに多く.「広東がん」とも呼ばれる。扁平上皮癌が最も多い。
上咽頭癌の病因は多因子性であり.主に遺伝因子.環境因子.EBV感染などが関係していると考えられている。
このことから.上咽頭がんは遺伝性疾患である可能性が示唆されています。また.ヒト白血球抗原HLAを決定する特定の遺伝的要因が.上咽頭癌の発症と密接に関係していることが研究により判明しています。
環境と食生活。環境因子も上咽頭癌の原因である。中国南部では.塩辛や漬物の摂取が上咽頭癌の高リスク因子であり.塩辛を食べる年齢.摂取期間.量.調理法とも関係があることも報告されている。
③ EBVの感染。1966年にOldらが初めて上咽頭癌患者の血清からEBV抗体を検出し.近年では分子ハイブリダイゼーションや多重連鎖反応（PCR）技術の応用により.上咽頭癌生検組織におけるEBV DNA特異的ウイルスmRNAまたは遺伝子産物の発現が確認されており.上咽頭癌の発生におけるEBVの重要な役割がさらに確認された。
臨床症状。
上咽頭癌は.ほとんどが上咽頭尖端と咽頭陰窩の後壁に発生し.深く隠れた場所にあるため診察が困難である。初期には特徴に乏しく.一般的な症状から見過ごされたり誤診されたりする。一般的な症状としては
1.出血
初期には出血症状があり.鼻水吸引後の痰に血が混じったり.鼻をかんだ時に鼻水に血が混じったりすることで表れます。初期には痰の中や鼻水の中に少量の血液が混じる程度で.それがないこともあります。後期になると出血が多くなり.鼻血が出ることもあります。
2.耳鳴り.難聴.耳の閉塞感
上咽頭がんが上咽頭側壁.外側窩.耳管開放部の上唇に発生した場合.腫瘍が耳管を圧迫して片側の耳鳴りや聴力低下が生じたり.カタリ性中耳炎を起こすことがあります。片側の耳鳴りや難聴.耳の閉塞感などは.早期の上咽頭がんの症状の一つです。
3.頭痛
68.6％を占め.よく見られる症状です。初発症状または唯一の症状である可能性があります。初期には.頭痛の部位は固定されておらず.断続的です。後期には.場所が固定された持続性の片頭痛となる。初期には.神経血管反射や三叉神経第一末梢神経の刺激によって起こることがあります。進行期では.腫瘍が頭蓋底を破壊して頭蓋内に広がり.脳神経を侵すことによって起こることが多いです。
4.複視（ふくし
外転神経に腫瘍が浸潤するため.外側に複視が生じることが多いです。馬尾神経への浸潤により.内側に斜視が生じ.複視になることが多いです。複視は6.2％～19％を占めます。三叉神経と一緒に障害されることが多い。
5.顔面のしびれ
顔面皮膚のしびれを指します。臨床検査では.痛覚や触覚が低下したり消失したりします。海綿静脈洞に浸潤した腫瘍は.三叉神経1枝や2枝を損傷することが多く.卵円孔.前茎部.三叉神経3枝に浸潤した腫瘍は.前耳介.側頭部.頬.下唇.あごの皮膚にしびれや異常感覚を起こすことが多いです。顔の皮膚のしびれは10％～27,9％を占めています。
6.鼻づまり
鼻づまりは.腫瘍が後鼻孔を塞ぐことで起こります。腫瘍が小さいうちは鼻づまりは軽く.腫瘍が大きくなると鼻づまりが大きくなり.ほとんどが片側の鼻づまりです。
7.頸部リンパ節転移の症状
上咽頭がんは頸部リンパ節転移を起こしやすく.約60.3％～86.1％.そのうち半数は両側転移と言われています。頸部リンパ節転移は.上咽頭癌の初発症状であることが多い(23.9%~75%)。上咽頭検査で原発巣が発見できず.頸部リンパ節転移が唯一の臨床症状となる患者も少数ながら存在する。これは.上咽頭癌の原病巣が小さく.粘膜下組織に拡大することと関係していると思われます。
8.舌筋の萎縮と舌の伸展逸脱
上咽頭癌の直接浸潤やリンパ節転移が尾状溝や舌下神経管の後方領域に及ぶと.舌下神経に浸潤し.病側への舌伸展偏位が起こり.病側の舌筋萎縮を伴います。
9.眼瞼下垂と眼球の固定化
運動神経の損傷に伴うものです。視神経の損傷や眼窩錐体への浸潤に伴う視力の低下や消失。
10.遠隔転移
上咽頭癌の遠隔転移率は約4,8％から27％です。遠隔転移は.上咽頭癌の治療失敗の主な理由の1つです。一般的な転移部位は.骨.肺.肝臓などです。多臓器への同時転移もよくある。
11.皮膚筋炎を併発する場合
皮膚筋炎は上咽頭がんを併発することもあり.皮膚筋炎の患者さんは上咽頭がんの症状の有無にかかわらず.上咽頭をよく検査する必要があります。
12.更年期障害
上咽頭癌の初発症状としては稀で.上咽頭癌の蝶形骨洞や下垂体への浸潤に関係する。
検査について
（a）経鼻咽頭鏡検査。間接的な鼻咽頭鏡検査は.必要に応じて.上咽頭の側壁の粘膜の鬱血.荒い侵食と膨張などを示す結節.カリフラワー状または潰瘍の癌の原発部位を検出することができます。
（b）剥離性細胞診：上咽頭を擦り取るか.陰圧で分泌物を吸引し.塗抹で癌細胞を調べ.陽性率は70～90％に達することができます。
（c）生検：病理検査のために鼻咽頭から生検を行う。生検が陰性で臨床的に疑わしい場合は.複数回の生検を行う必要がある。原発巣が不明で.頸部のリンパ節腫大が疑われる場合は.リンパ節穿刺や生検が可能である。
④X線撮影またはCT.MRI検査：鼻咽頭の軟部組織影の肥厚や骨破壊が認められる。
（e）血清学的検査：血清中のEBV抗体価の上昇.またはEBV免疫蛍光抗体法では.上咽頭癌の診断において84％の陽性率がある。
（f）鼻咽頭蛍光染色検査：アクリジンオレンジで染色し.蛍光顕微鏡で観察する。
診断方法
上咽頭癌の早期診断は非常に重要である。原因不明の頭痛.頸部腫瘤.血の混じった鼻汁.片方の外転筋の麻痺.片方の鼓室への液貯留などがあれば.診断が遅れないように上咽頭を検査する必要があります。粘膜下浸潤型の癌は発見が難しいので.特に注意し.様々な検査を繰り返し行う必要があります。
頸部リンパ節転移を伴う上咽頭癌は.頸部リンパ管結核.ホジキン病.耳下腺の混合腫瘍と鑑別する必要があります。
治療法
（a）治療の原則：放射線治療を基本に.化学療法.手術.漢方治療.免疫療法などを含む総合的な治療。
(Ⅱ)治療方法。
1.放射線治療
上咽頭癌の治療は.放射線治療が第一選択となります。その理由は.上咽頭癌の多くは放射線感受性の高い低分化癌であり.頸部の原発巣とリンパ排水域が照射野に含まれやすいからである。中国では1940年代から上咽頭癌に対する深部X線放射線治療が行われ.1950年代から1960年代にかけては60Co外部照射放射線治療が行われてきた。現在.最も効果的で確実な方法は.60Co遠隔治療器を使用することです。
（1）上咽頭癌に対する放射線治療の適応と禁忌事項
a. 根治的放射線治療の適応：①全身状態が中等度以上の者.②頭蓋底に明らかな骨破壊のない者.③CTやMRIフィルムで鼻咽頭に浸潤がないか軽度～中等度程度の者.④頸部リンパ節最大径が8cm未満で活動性があり鎖骨上部窩に達していない者.⑤遠隔臓器転移のない者。
b. 緩和的放射線治療の適応：①KSグレード60以上.②重度の頭痛.中量以上の出血がある鼻咽頭.③単発の遠隔転移または10cm以上の頸部リンパ節転移のあるもの。
c. 放射線治療の禁忌：①KSグレード60以下.②広範囲遠隔転移.③急性感染症との合併.④放射性脳脊髄損傷。
d. 放射線治療後の再照射療法の原則：以下の条件に該当する方は再照射を行わないこと。放射線治療後の同一標的部位（鼻咽頭標的.頚部標的を含む）が1年以内であること ②放射線治療後に放射線脳症.放射線脊髄症が出現したこと ③鼻咽頭標的の総コースが3コース以内.頚部標的が2コース以内であること。
（2）放射線の選択と照射範囲について
a. 照射野の設計。照射野の設計の原則は「小さくても漏らさない」ことです。腫瘍に関与する部分はすべて照射野に含めるが.照射野内の正常組織.特に放射線治療に感受性のある組織は保護する必要がある。上咽頭や副鼻腔が侵されている場合は前鼻腔.眼窩が侵されている場合は上または下眼窩を照射範囲とし.放射性白内障にならないよう鉛シートで眼球を保護するなどの注意が必要である。頸部の照射範囲はリンパ節の病変によりますが.目を保護し放射性白内障の発生を防ぐために鉛フィルムを貼ることでリンパ節の照射線量を増やすことができます。
（3）照射量と照射時間
a.連続照射療法：1回200cGY.週5回.合計TD6000~7000cGY/6~7週。
b.分割放射線治療：一般的に放射線治療を2分割し.週5回.1回200cGY.1分割約3.5週間.2分割の間に4週間休み.総線量TD6500~7000cGYです。
（4）マウント後腔内照射療法
a. 適応症
①頭頂部.前壁.側壁にある限局した小さな鼻咽頭病変（腫瘍厚0,5cm以下）である。
②上咽頭癌に対する外部照射または外科的切除後の残存病変が項目①に該当する方。
b. 治療方法：通常.外部照射＋腔内照射の組み合わせで.外部照射量4500~6000cGYの外部照射を1~2週間行い.腔内照射を1~2回加え.毎回7~10日の間隔で.粘膜下0,25cmの線量点で.1000~2000cGY/回を与える。
（5）放射線反応・退行とその治療法
a. 放射線治療の合併症
(1) 全身反応：脱力感.めまい.食欲不振.吐き気.嘔吐.無味または口の中の味の変化.不眠または眠気などを含む。個々の患者さんには.血液像の変化.特に白血球減少が見られることがあります。程度は様々ですが.一般的には対症療法で克服し.放射線治療を完遂することが可能です。必要に応じて.ビタミンB1.B6.C.胃腸薬などを服用するとよい。(a)白血球数が3*109/L以下になったら.放射線治療を中断すること。
②局所反応：皮膚.粘膜.唾液腺反応を含む。皮膚反応は乾燥性皮膚炎.あるいは湿潤性皮膚炎で.0.1％の氷片とタルク.ラノリンを基剤とする局所消炎軟膏を使用することができます。粘膜反応は.鼻咽頭および口腔咽頭粘膜のうっ血.浮腫.滲出液および分泌物の蓄積によって特徴づけられる。2Gy の耳下腺照射で耳下腺の腫脹が生じることがあるが.2-3 日で徐々に腫脹は減少する。40Gy照射すると.唾液分泌は明らかに減少し.口腔粘膜の分泌は増加し.粘膜のうっ血.発赤.腫脹が見られ.患者は口渇.乾燥食の摂取困難が見られる。
b.放射線治療の後遺症：主に顎関節の機能障害と軟組織の萎縮線維化.放射性虫歯と放射性顎骨骨髄炎.放射性脳脊髄症などです。反転のための適切な解決策はなく.対症療法とサポート方法が有効です。重要な組織や臓器への過剰な照射は厳に慎まなければならない。
2.化学療法
（1）上咽頭癌に対する化学療法の適応症
aステージIVの患者.およびステージIVで明らかなリンパ節転移がある患者。
b 遠隔転移が疑われる患者さん。
c 放射線治療前の導入化学療法で頸部所属リンパ節に巨大な腫瘤転移がある方。
d 放射線治療前に増感効果のある化学療法として。
e放射線治療又は外科的治療後の補助化学療法として。
（2）よく使われる併用化学療法レジメン
A. CBF療法：シクロホスファミド600～1000mg/回.静脈内注射.1日目と4日目に適用。5-フルオロウラシル500mgを2日目と5日目に静脈注射し.治療後1週間休薬し.合計4コース治療した。有効率は60.8％でした。
B．PFAレジメン：シス-クロロプラチナ20mgと5-フルオロウラシル500mgを5日間静注.アドリアマイシン40mgをコース初日に静注。3-4週間後に繰り返し.腫瘍縮小効果は顕著であった。
C. PFレジメン：シス-クロロプラチナ20mg/m2と5-フルオロウラシル500mg/m2を5日間静注し.その後2週間休薬.2~3コース可能です。このレジメンは.放射線治療前の腫瘍縮小や.化学療法単独の症例に使用でき.その効率は93.7%である。
(3)局所動脈内カニューレ灌流化学療法
動脈カニューレ灌流化学療法は.放射線治療後のエピソードや局所再発を伴う上咽頭癌に使用することができます。表在側頭動脈または顔面動脈の逆行性カニュレーションを選択することができる。高活性で作用時間の短い複数の化学療法剤の併用または逐次投与がしばしば選択される。投与前に2％プロカインを2ml注入して動脈攣縮を防ぎ.抗がん剤を注入した後.2％または5％のクエン酸ナトリウム溶液で内腔を満たし.チューブの先端を閉鎖する。持続的な投薬が必要な場合は.5％ブドウ糖生理食塩液にヘパリン溶液100mlと抗がん剤を入れて.1500mgを24時間持続的に注入することも可能です。
3.外科的治療
（1）上咽頭癌の原発巣の切除。
a 適応症は以下の通りです。
①腺癌.扁平上皮癌グレードI.IIなどの高分化型上咽頭癌.悪性混合腫瘍の早期例。
②放射線治療後の上咽頭の局所再発.病変が後頭壁または前頭壁に限られる.または咽頭陰窩の縁にのみ浸潤し他の部位への浸潤がない.開口障害がなく.なおかつ体調が良好な場合。
(iii) 根治的な放射線治療が行われ.上咽頭原発病変が消失しない場合.または抗放射線現象が現れた場合は.1ヶ月の休養期間の後に外科的切除が可能である。
b 禁忌。
①頭蓋底骨破壊や副鼻腔浸潤.脳神経障害.遠隔転移がある方。
②肝機能.腎機能が低下している方.全身状態が悪い方。
c手術方法：まず気管切開挿管を行い.全身麻酔で手術を行います。口蓋根部に沿って歯槽から0.5cmのところで馬蹄形に切開し.硬性股間骨の粘膜を切開する。硬口蓋と軟口蓋の接合部で鼻底粘膜を切開し，上咽頭腔の頭頂壁，両壁の前方分割部および腫瘍を露出させた。鼻中隔後縁と後鼻孔上縁で上咽頭粘膜を切開して骨面に到達させ.鈍的または鋭的に剥離し.上咽頭尖端と側鼻咽頭の接合部に沿って粘膜を切開する。
(2)頸部リンパ節郭清術
a 適応症は以下の通りです。原発性上咽頭癌病巣が放射線治療や化学療法でコントロールされ.全身状態が良好で.頸部に残存病巣や再発病巣のみが残り.範囲が狭く活動的であれば.頸部リンパ節郭清を検討することができます。
b 禁忌。
①頸部に残存病巣または再発病巣があり.頸部に深部組織の癒着や固定がある場合。
②遠隔転移や広範な皮膚浸潤があるもの。
③高齢で虚弱であり.心肺機能不全.肝機能不全.腎機能不全を有し.矯正ができない方。
（3）頸部リンパ節単純切除術
放射線治療に感受性のない頸部単発リンパ節や.放射線治療後に頸部のリンパ節が単独で再発した場合.単純切除が可能です。局所浸潤麻酔後.転移巣表面の皮膚と皮下組織を切開し.転移巣を周囲の正常組織とともに完全に除去する。手術後.傷口は少し圧迫して包帯を巻くことができます。
4.漢方治療
5.免疫療法
見晴らしがいい。
上咽頭癌の自然経過は.患者によって大きく異なる。初発症状から死亡までの自然経過は.3ヶ月から113ヶ月と幅がある。上咽頭癌は主に放射線療法で治療されます。放射線治療装置の更新と放射線治療技術の向上により.上咽頭癌に対する放射線治療後の5年生存率は上昇しています。上咽頭がんに対する放射線治療後の局所再発や遠隔転移は.患者の主な死因となっています。したがって.放射線治療技術と放射線治療効果の改善に加えて.上咽頭癌の生物学的特性.上咽頭癌患者の生体の要因.腫瘍と患者生体の相互作用に関する研究を行う必要がある。患者の生体における上咽頭癌の生物学的特徴に応じて.放射線治療.化学療法.手術.漢方薬.免疫療法などの治療方法を考慮し.適切な治療計画を選択・策定し.治療効果を向上させる必要があります。