概要
シェーグレン症候群（SS）は.外分泌腺.特に涙腺と唾液腺への高度のリンパ球浸潤を特徴とする自己免疫疾患である。 外分泌腺だけでなく.他の臓器が侵され.それに対応した機能不全を起こすこともあります。 主に外分泌腺の上皮細胞に免疫炎症反応が発現するため.自己免疫性外分泌腺上皮細胞感染症.自己免疫性外分泌症とも呼ばれます。 唾液腺や涙腺の機能低下による口や目の渇きに加え.他の外分泌腺や腺外臓器の侵襲による多臓器不全も見られます。 血清中の自己抗体や高免疫グロブリン血症は多岐にわたります。 関節リウマチ.全身性エリテマトーデス.全身性硬化症などに続発する一次性と二次性に分けられ.二次性乾燥症候群（2°SS）と呼ばれ.他の自己免疫疾患がないものは一次性乾燥症候群（1°SS）と呼ばれます。 ここでは.一次乾燥症候群に焦点をあてて説明します。
原発性乾燥症候群は世界的な疾患であり.その有病率は我々の人口で0.3%~0.7%.高齢者人口で3%~4%である。 女性に多く.男女比は1：9～20。 発症年齢は40～50歳代が多い。 また.子供にも見られます。
ドライ症候群は.中国の医学文献には類似の名称がないが.1989年に全国漢方麻痺専門家委員会が「乾性麻痺」と命名した。 通常.内熱や体液の損傷.長患いの後の内虚精血.過度の出血.発汗・嘔吐・下肢の運動後の体液喪失などにより.腎精が不足し.五臓が虚している状態である。
臨床症状
ドライマウスは.唾液の分泌が減少することで起こります。 患者はしばしば飲酒し.重症の場合は食事に支障をきたす。 40%の患者さんでは.唾液腺は左右対称に拡大し.再発し.表面は滑らかで硬い質感ではありません。 腺が硬く結節している場合は.悪性変化を疑う必要があります。
ドライアイは.涙腺の分泌量が少ないことが原因で起こります。 ドライアイ.異物混入.分泌物の増加.重症化すると角膜潰瘍.あるいは穿孔.失明に至ることもある。
皮膚の乾燥.かゆみ.鼻腔や膣の乾燥。 高グロブリン血症による蕁麻疹様発疹.結節性紅斑.紫斑病様発疹が見られることがあります。 粘膜障害では.乾燥のほか.潰瘍などが生じることがあります。
4.関節・筋肉 70～80％の患者さんに関節痛があり.関節炎は10％程度で.関節破壊はまれです。 筋力低下.筋酵素プロファイルの上昇.筋電図の変化などが見られることがあります。
5.呼吸器系 患者の50％は肺胞の炎症があり.少数の患者は間質性肺線維症があり.肺機能が低下し.病気の進行とともに.胸苦しさ.喘鳴などの症状があります。
6.消化器系 のどの痛み.食道の乾燥.食道の運動障害などにより.嚥下困難が生じることがあります。 25％の患者さんで肝機能が低下し.トランスアミナーゼの増加や黄疸まで認められ.肝脾腫がよくみられます。 難治性の下痢を発症する患者もいる。
腎障害 約50％の患者に腎障害が発生し.その90％は遠位尿細管障害で.I型腎尿細管アシドーシスを引き起こす。 近位尿細管への浸潤はまれで.糸球体腎炎を起こす患者も少なくなく.予後は不良である。
8.神経系 身体のさまざまな部位で起こる血管炎は.中枢神経系や末梢神経系に病変をもたらすことがあります。 末梢神経障害はより一般的で.主に三叉神経などの感覚神経が侵されますが.運動神経も侵され.感覚過敏.感覚低下.運動障害などを引き起こします。
リンパ球過形成の大部分は良性であり.リンパ腺へのリンパ球浸潤に加え.内臓に多数のリンパ球浸潤を認めることもある。 リンパ腫の発症率は.健常者の44倍です。
アンシラリーテスト
1.抗核抗体（ANA） 陽性率は50～80％です。 SS患者の血清中には.抗SSA抗体.抗SSB抗体.抗RNP抗体など様々な抗核抗体が検出されますが.抗SSA抗体と抗SSB抗体が最も陽性率が高く.SSの診断に最も特異な抗体と言えます。
2.リウマトイド因子（RF） 70～90％の患者さんがRF陽性です。
高グロブリン血症も本疾患の特徴の一つであり.ほとんどの患者さんでポリクローナルな著しい高グロブリン血症が認められます。 免疫グロブリンの増加がポリクローナルからモノクローナルに変化した場合.悪性リンパ増殖症に注意する。
SSに腎尿細管性アシドーシスが合併すると.尿pHが上昇する。
診断基準
1.ドライマウス症候群の診断基準 以下の4つの検査のうち2つに異常がある人は.ドライマウス症候群と診断されます。
(1) 唾液量：無刺激唾液量＜0.06ml/minで.年齢層によって差があり.高齢者ではさらに低くなる。
(2) 耳下腺画像：耳下腺病変の管や小腺の破壊の兆候を示す。
(3) 口唇腺生検：下唇生検の組織中に1箇所以上のリンパ球の限局性浸潤があれば異常とする。50個以上のリンパ球の4mm2’凝集を1箇所とする。
(4) 放射性核種画像：唾液腺が機能低下している場合.唾液腺の取り込みや分泌が正常より低下している。
2.乾性角膜炎の診断基準 以下の4つの検査のうち2つに異常がある人は.乾性角膜炎と診断されることがあります。
(1）ろ紙テスト（schirmer テスト）: 5 分のろ紙のぬれた長さの≥ 15mm は 5 分のぬれた長さの≤ 10mm の内で正常.です異常なです。
(2) 涙液分解時間（BUT）：10秒より短いものは異常と判断される。
(3) 角膜染色：スリットランプ下での角膜染色点が10以上の場合は異常と判断する。
(4) 結膜生検：結膜組織に限局したリンパ球の浸潤を異常と判断する。
3.現在.国際的に統一されたSSの診断基準はないが.2002年の国際分類（診断）基準は以下の通りである（表1.表2）。
表1 ドライ症候群の分類基準
口腔内症状：3つのうち1つ以上
1.毎日のドライマウスが3ヶ月以上続いている。
2.成人期における耳下腺の再発性・持続性腫大
3.ドライフードを水の助けを借りて飲み込む
II. 目の症状：3つのうち1つ以上
1.毎日耐えがたいドライアイが3ヶ月以上続いている。
2.目の砂ぼこりや擦過傷のような感覚の再発
3.人工涙液を毎日使用する必要がある
III. 眼症状：以下の検査のうち.いずれか1つ以上が陽性。
1.シマーIテスト（＋）（≦5mm／5分）
2.角膜染色（＋）（≧4van Bijsterveld スコアリング法）
IV. 組織学的検査：下涙腺の病理検査で.リンパ球巣≧1（涙腺の間質で.組織4mm2中にリンパ球が50個以上集合している病巣と定義）
V. 唾液腺障害：以下の検査のいずれか1つ以上が陽性。
1.唾液流量（+）（1.5ml/15分）
2.耳下腺血管造影 (+)
3.唾液腺放射性核種検査（+)
VI. 自己抗体：抗SSA抗体または抗SSB抗体(+) (二重拡散法)
表 2 表 1 の項目の具体的な分類
1.原発性ドライ症候群 基礎疾患がない場合.以下の項目のうち2つを満たす場合に診断されます。
表1の項目のうち4項目以上.ただし.項目IV（組織学的検査）および／または項目VI（自己抗体）があり.4項目III.IV.VおよびVIのうちいずれか3項目が陽性であること。
表 1 の項目 I.II のいずれか 1 つ.および項目 III.IV.V のいずれか 2 つを満たす基礎疾患（結合組織病など）を有する患者 2．
3.頸部頭顔面放射線治療歴.C型肝炎ウイルス感染症.AIDs.リンパ腫.結節性疾患.GVH疾患.抗アセチルコリン薬（アトロピン.スコポラミン.ブロモプロテノール.ベラドンナ等）の適用を除外しなければなりません。
鑑別診断
1.全身性エリテマトーデス 乾燥症候群は.主に中高年の女性に見られ.発熱.特に高熱は珍しく.頬骨の発疹はなく.口や目の乾燥は明らかで.腎尿細管性アシドーシスはその共通と大きな腎障害.高グロブリンは明らかで.低補体血症は珍しく.良い予後である。
関節リウマチ・ドライ症候群の関節炎の症状は.関節リウマチに比べればずっと目立たず重篤で.関節の骨破壊や変形.機能制限もほとんど見られません。 抗SSA抗体や抗SSB抗体は.関節リウマチではほとんど認められません。
老人性外分泌腺機能低下.糖尿病.薬剤性ドライマウスなど.自己免疫疾患以外のドライマウスは.病歴と各疾患の個別特性により.鑑別が困難な場合があります。
治療法
I. 一般的な治療法
1.健康教育 患者に病気について教育し.治療の原理や薬の使い方.副作用を理解させ.積極的に治療に協力させる。
2.スポーツ医学 骨粗鬆症の発生を予防し.関節の柔軟性を保つために.患者さんには定期的にスポーツ医学を受けることをお勧めします。
薬物治療
(a) 漢方治療
1.症状の確認と治療
(1) 乾燥は肺陰を傷つけ肺気を麻痺させる
症状：のどのかゆみと乾いた咳.胸のつかえと息切れ.濃くて粘り気のある痰がなかなか出ない.あるいは痰に血が混じり少量で色が濃い.あるいは声がかすれ.鼻が乾いて鼻水が少し出る.あるいは午後に頬が赤くなる.ほてりと寝汗.手足の熱.背部の疲労と疼痛.皮膚や毛が薄く乾燥して成長.あるいは局所の皮膚のしびれと無感覚などがある。 舌は赤く.コーティングが少なく.液体がない.あるいは舌がむき出しになってはがれ.脈は細かいか.沈んでいる状態です。
治療：体液を促進し.乾燥を潤し.肺を軽く清め促進する。
処方箋：足し算と引き算で乾燥をクリアし.肺を救う。
(2) 燥邪・心陰による心窩部の麻痺
症状：動悸・心悸亢進.落ち着かない.興奮.夢見心地.覚醒.胸の鈍痛.あるいは焼け付くような痛み.肩の後ろや腕の内側につながる痛み.間欠的に発生し.停止する。 口や舌の乾き.手足の熱感.寝汗。 舌は紅色で液が少なく.あるいは点状で苔がなく.あるいは苦味が少なく.あるいは舌がむき出しになってはがれ.脈は細くて.あるいは細くて収縮し.節や代がある。
治療：気を益し.陰を養い.液を生成し.乾を潤す。
(3) 乾燥は胃や陰を傷つけ.脾虚や筋麻痺をもたらす。
症状：食欲のない空腹感.あるいは食物が溶けない.胃や上腹部がうるさい.あるいは漠然とした痛み.あるいは不規則な乾燥と嘔吐.口や喉の乾燥.精神の乱れ.あるいは便の乾燥.体の痩せ.あるいは筋肉の萎縮.手足の衰え.歩行困難などです。 舌は暗赤色で液体が少ないか.または舌が剥がれていて.薄い黄色の毛があるか.または毛がなく.脈は細いか渋いです。
治療法：脾を養い.胃を利し.体液の生成を促し.乾きを潤す。
治療法：脾を養い.胃を潤し.さらに還元する。
(4) 乾燥は腎臓と肝臓の陰を傷つけ.腱と静脈の麻痺をもたらす。
症状：頭痛やめまい.顔のほてり.目の乾き.口やのどの乾燥.唇や頬骨の赤み.腱や肉.関節の痛み.屈伸の不利.イライラ.体の両側の痛み.発熱や寝汗.不眠や夢精.便秘や排尿.やせ.女性では月経量の低下や無月経があります。 舌は紅色で流動性が少ないか.暗赤色またはうっ血紫色で.苔はほとんどなく.または苔がはがれ.脈は細いか沈んでいて収斂性がある。
治療法：陰を養い.乾を潤し.腱を栄えさせ.靭帯を開く。
治療：陰を養い.乾を潤し.腱を栄えさせ.チャンネルを開く。
2.漢方薬による治療
(1) 風邪症状のある方：乾咳や目の乾きを緩和するために.傳統枇杷膏.生竹酒.奇州地黄丸を使用します。
(2)熱証の方には.白虎加竜骨牡蛎湯と併用することができます。
(3) 漢方ドリンク：口やのどの渇きを訴える場合は.清熱咽喉ドリンクとして.スイカズラ6g.女郎花6g.玉露6g.チベットグリーンフルーツ2個を飲ませるとよい。
(4) 静脈内服薬。
瘀血症候群の方には.血液循環を活性化する薬剤を静脈注射し.瘀血を取り除き.血行を促進させることができます。
3.外部処理方法
(1) 冷え症の方：漢方温湿布＋イオン注入.超音波薬物浸透.薬壷療法＋電磁波療法。
(2) 熱い症状のある方：漢方湿布.半導体レーザー治療.超音波薬剤浸透法。
西洋医学的治療
(1) 局所処理
1.ドライマウスの治療法
2.ドライアイの治療
3.筋肉痛.関節痛の治療。
4.低カリウム血症の是正
(ii) 全身性障害に対する治療
(3）生物学的製剤
(iv)その他の治療
[コンディショニング
1.心理的条件付け PSS患者における不安や抑うつの発生率は.健常者よりも有意に高く.神経内分泌軸（副腎.性腺.甲状腺軸）の機能が比較的低いことが.PSS患者に見られる気分障害の一部を説明できる。PSS患者はメランコリック特性.ヒステリー.うつ傾向を最もよく持ち.PSS患者が人格変化を抱え.うつ.不安.その他の心理障害を起こしやすくなることが示された。 pSSは.経過の長い慢性疾患であり.現在のところ治療法がなく.発作が再発しやすく.多臓器不全が起こる可能性があり.患者のQOLに深刻な低下をもたらし.患者に重い心理的プレッシャーを与え.患者の認知.気分.行動に悪影響を及ぼし.特に医学知識のない一部の患者は.さらにそのような患者になる可能性があります。 そうすると.恐怖心や疑心暗鬼が生まれ.医師と患者さんのコミュニケーションが阻害されることになります。
ドライマウスの患者さんには.喫煙や飲酒を避け.ドライマウスの原因となる薬剤の服用を避けること.口腔衛生に注意し.食後は必ずつまようじで食べかすを取り除き.定期的に口をすすぎ.むし歯や二次口腔感染症を減らすことなどが挙げられます。 汗腺の関与による乾燥.カサつき.かゆみには.アルカリ性の石鹸を少なくし.または使わず.中性の石鹸を使用します。 かゆみを和らげる化合物グリセリンやビタミンEミルク.皮膚を保護する市販のローションなどを利用するとよいでしょう。 衣服や寝具を定期的に取り替えて.肌を清潔に保つ。 室内の湿度を50％～60％.温度を18℃～21℃に保つことで.呼吸器粘膜の乾燥による乾性咳嗽の症状を緩和し.感染を予防することができます。 消化の良いものを食べ.適度な栄養構成と軽い食事に気を配ることが望ましいです。 脂肪分の多いもの.甘いもの.濃いもの.辛いものは食べないようにしましょう。
3.治療とケア
(1) 口腔ケア：口腔内潰瘍が発生した場合.まず生理食塩水コットンで患部を擦り.その後5％メトロニダゾールを使用し.口腔乾燥の症状を悪化させないためにネイルバイオレットの使用は避けます。 口腔内の真菌症には.ミコフェノール酸錠50万単位を生理食塩水500mlに溶かし.1回10～20ml.1日3～4回うがいをするか.4％炭酸水素ナトリウム液を1回10～20ml.1日3～4回投与するか.重症例にはフルコナゾール50mg×1日を7～14日投与します。
(2)アイケア：利尿剤.抗高血圧剤.抗うつ剤など涙の分泌を抑える薬剤の使用は避けてください。
(3)スキンケア：原発性ドライ症候群の皮膚病変のある方は.皮膚病変に応じた洗浄・交換を行い.感染症の場合は抗生物質を適切に使用することが必要です。 膣の乾燥やかゆみ.性交時の灼熱痛がある場合は.陰部の衛生に注意し.クレンジングローションやグリセリン.ヒマシ油などの潤滑剤を使用するとよいでしょう。
(4)呼吸ケア：粘着性のある痰で咳き込みにくい患者さんには.ネブライザーによる吸引を行うことができます。 感染症の抑制と痰の排出を促進するために.必要に応じて抗生物質やキモトリプシンを追加することがあります。