内分泌療法は.乳がんの主な全身治療の一つです。 乳がんの内分泌療法に用いられる基本的な薬剤は.抗エストロゲン薬.アロマターゼ阻害薬.黄体形成ホルモン放出ホルモン類似物質.エストロゲン/アンドロゲン類似物質.プロゲスチンです。
1.エストロゲン受容体に結合し.エストロゲンが受容体に作用するのを阻害する抗エストロゲン剤です。 最も一般的に使用されているのはトリアムシノロンアセトニドで.再発転移性乳がんの救済治療.術後補助療法.健康な女性の乳がんリスク予防に使用することができます。
2.アロマターゼ阻害剤は.アロマターゼの活性を阻害することにより.卵巣以外の組織でアンドロステンジオンやテストステロンが芳香化されてエストロゲンに変換するのを阻害し.乳がん細胞の増殖を抑制して腫瘍を治療します。
3. LH-RHアナログは.視床下部への負のフィードバック作用により.視床下部からのゴナドトロピン放出ホルモンの分泌を抑制します。また.下垂体細胞膜上のGnRH受容体またはLHRH受容体と競合して.下垂体からのFSH.LH分泌を抑制し.卵巣からのエストロゲン分泌を低下させる作用を持ちます。
4.アンドロゲン.エストロゲンの治療用量は.体内の内分泌環境を変化させ.腫瘍細胞の増殖を抑制することができますが.副作用も大きいようで.現在はあまり臨床で使用されていません。
5.プロゲステロンは.体内の内分泌環境の変化により.ネガティブフィードバックにより下垂体からのLH.ACTHの産生を抑制したり.プロゲステロン受容体を介して乳がん細胞に作用する。 よく使われるのは.メゲストロールとメゲスチロールです。
再発転移性乳がんに対する内分泌療法の目的は.患者さんのQOL（生活の質）の向上と生存期間の延長にあります。 再発転移性乳がんに対する内分泌療法の選択は.患者さんの腫瘍組織のホルモン受容体の状態.年齢.月経の状態.病気の進行の度合いによって決まります。 原則として.進行の速い再発転移性乳癌には化学療法を.進行の遅いホルモン反応性乳癌（以前はホルモン依存性乳癌と呼ばれていた）には内分泌療法を優先して行うことができます。
緩徐に進行する再発転移性乳癌の特徴。
1.ホルモン受容体陽性。
2.手術後の無病生存期間が長いこと。
3. 軟部組織および骨転移のみ.または非拡散性肺転移.肝転移などの無症状内臓転移.生命を脅かさない程度の腫瘍負荷のあるその他の内臓転移。
内分泌療法の効果が期待できる患者さんを定義する「ホルモン反応性乳がん」の概念では.以下の条件を1つ以上満たす患者さんは.内分泌療法の効果が期待できると考えられています。
1. 原発部位および/または再発転移部位のERおよび/またはPRが陽性であること。
2.高齢の患者さん。
3.術後の無病期間が長い。
4.過去の内分泌療法の有効性
再発転移性乳癌に対する内分泌療法の基本原則。
1.再発転移性乳がんの治療の原則は.病気の進行を抑え.患者さんのQOLを向上させることなので.不必要で強力な化学療法はなるべく避けましょう。
ホルモン受容体陽性の進行の遅い再発転移性乳癌の場合.閉経後の患者さんは内分泌療法を選択し.閉経前の患者さんは化学療法を選択するか.あるいは卵巣機能抑制剤と他の内分泌剤の併用も検討することがあります。
ホルモン受容体陽性の患者さんでは.化学療法が無効で腫瘍がコントロールできない場合.または何らかの理由でこれ以上の化学療法に耐えられない場合.治療と治療の間に内分泌療法を速やかに行う必要があります。 また.ホルモン受容体が不明な患者さんや以前に検査で陰性だった患者さんは.新たに再発した病変の判定や以前の病変の受容体結果の再測定を行い.内分泌療法を受けることをお勧めします。
4.治療段階では.「効けば処方変更なし.効かなければ処方変更なし」を原則とし.有効性の評価基準を厳格にすること。 特定の治療が失敗した後は.化学療法と内分泌療法を合理的に順次使用することが提唱されています。 病気の進行が比較的遅い段階では.異なるタイプの内分泌薬を順次使用することができます。
5.治療後の病勢の長期安定は.進行した病態の患者さんにとって臨床的に有益であると考えられる。
閉経後再発転移性乳癌に対する内分泌療法の第一選択薬は.アナストロゾール.レトロゾール.エキセメスタンなどの第三世代アロマターゼ阻害薬である。 国際的な多施設共同臨床試験により.トリアムシノロン療法が無効となった再発転移性乳癌の二次治療において.第三世代のアロマターゼ阻害剤はメゲストロールよりも有効であることが証明されています。 再発転移性乳癌の内分泌治療の第一選択薬として.第三世代アロマターゼ阻害剤はトリアムシノロンより有意に有効である。 閉経前の再発転移性乳がん患者さんでは.化学療法が望ましいかもしれません。 化学療法が無効な場合.あるいは内分泌療法が適している.あるいは必要な場合は.アロマターゼ阻害剤を併用した薬理学的卵巣デバルキングが適応となる場合があります。
2006年米国NCCN乳がん治療ガイドラインでは.閉経の判定についていくつかの明確な定義があります。
1.両側卵巣摘出術（または有効な放射線治療によるデバルキング）後。
2.年齢が60歳以上であること。
3. 60歳未満で.化学療法.トリアムシノロンアセトニド.トレミフェンまたは卵巣機能を抑制する治療を受けておらず.自然閉経が12ヶ月以上あり.血中E2およびFSHが閉経後のレベルであること。
4. 60歳未満で.トリアムシノロンアセトニド.トレミフェンによる治療を受けており.血中E2およびFSHが閉経後のレベルに達している場合。
5.LH-RHアナログ又はアゴニストによる治療を受けている患者であって.閉経しているか否かを判断することができない患者。
6.術後補助化学療法を受けている閉経前女性は.閉経を判断基準にすることはできません。
再発転移性乳癌に対して望ましいアロマターゼ阻害剤治療が無効となった場合.化学療法を検討することができます。内分泌療法を継続することが適切な場合.黄体ホルモン.エストロゲン受容体モジュレーターのファソロデックス（フルベストラント）や他のアロマターゼ阻害剤を選択することが可能です。 一方.第3世代アロマターゼ阻害剤（不活性化剤）間の非交差耐性に関する現在の臨床試験からのエビデンスがないことから.1つのアロマターゼ阻害剤による治療が失敗した後に別の第3世代アロマターゼ阻害剤を選択する場合には注意が必要です。
以上より.閉経後ホルモン受容体陽性患者に対する術後補助内分泌療法は.以下の中から選択することが可能である。
1. 術後5年間はアナストロゾールまたはレトロゾールを投与する。
2. トリアムシノロンを2～3年投与した後.エキセメスタンまたはアナストロゾールを2～3年順次投与する。
3.トリアムシノロンを5年間使用した後.レトロゾールを5年間集中的に使用する。
4. 様々な理由でアロマターゼ阻害剤治療に耐えられない患者さんでも.5年間はトリアムシノロンで治療することができます。
閉経前のホルモン受容体陽性の患者さんでは.術後補助内分泌療法を選択することができます。
1.トリアムシノロンアセトニドで2-3年開始し.閉経後であればアロマターゼ阻害剤に変更することが可能です。
2.2～3年経過しても閉経しない場合は.最長5年間トリメトプリムを継続し.5年経過して閉経した場合は.経過観察の集中治療として5年間トリメトプリムを使用することが可能です。
3.トリアムシノロンによる治療が適さない閉経前の患者さんや.再発・転移の危険性が高い患者さんの一部に使用します。