乳がんは.女性の身体的・精神的な健康を著しく損なう悪性腫瘍の一つであり.乳がんの総合治療において手術は現在でも重要な役割を担っています。 医療の進歩・向上に伴い.手術方法は改善・完成されてきたものの.依然として身体に大きな外傷を残し.術後によく見られる合併症である上肢リンパ浮腫や肩関節機能障害は.臨床現場において大きな未解決問題である。
術後の上肢リンパ浮腫は患者のQOLに深刻な影響を与え.乳がんにおけるQOL低下の独立した予測因子となっていることが.数多くの研究により明らかにされています。 術後リンパ浮腫の発生率は.海外では30％程度と報告されていますが.中国では.根治術を修正した場合でも62％と高い発生率になるとの報告もあります。
術後の運動が適時・適切に行われず.肩関節の局所軟部組織の癒着が生じた場合.肩関節の機能が全方向に制限され.場合によっては身の回りのことが困難になることがあります。 また.癒着は患部である上肢の血液循環に影響を与え.癒着がひどい場合には浮腫を増加させることがあります。
また.術後のリハビリテーションや運動を適時に効果的に行うことで.患側上肢の浮腫や機能障害を予防できることが研究により明らかになっています。 乳がん患者さんの術後のQOL向上.術後の肩機能障害の改善.リンパ浮腫の発生予防のために.術後のリハビリテーション運動を積極的に行うことが推奨されています。
現在.乳がん術後の上肢の機能回復運動は統一された基準がなく.術後時期によっていくつかの段階に分けられ.それぞれ目標とする運動が異なることが多い。 リハビリテーションのプログラムによって.実施時期や具体的な動作は異なりますが.機能的な運動は早期に.徐々に実施することが一般的とされています。
乳がん術後の生理病理学的特徴や患者さんの声をもとに.長年の臨床経験から術後の時期別の機能訓練に適応した独自の術後リハビリテーション体操を開発しました。 このリハビリ運動セットは.術後の時間に応じて以下のように3段階に分けられ.段階ごとに必要な動作や条件が異なります。
1.ステージ1：手術後0～7日程度です。 この段階では.指関節と中手指節関節の機能訓練に重点を置いています。 術後の皮下出血が傷の回復に影響するなど悪影響を及ぼすことを防ぐため.トレーニング時の肩関節の制動に注意する必要がある。
具体的な方法としては
(1)指のストレッチ運動：子供の遊び「ジャンケン.はさみ.布」と交互に患側の指の屈伸運動を一つずつ行う.術後1～2日に適しています。
(2)ボールを握って絞る運動：患側の手に弾性ボールまたは金属ボールを持ち.患側の親指と人差し指で弾性ボールまたは金属ボールを絞る.術後3～4日に適する。
(3) 指先揉み運動：数枚の紙を1枚ずつボール状に持ち.ボールの表面を患側の指先で時計回り.反時計回りと繰り返し揉む運動を術後5日程度行う。
上記の動作を実践することで.中手・指関節の正常な機能を確保するとともに.患部上肢の末梢循環を促進し.手術外傷による浮腫を緩和することができます。 1回10分程度.1日4~5回.または術後の体調に合わせて適宜増減する。
2.ステージ2：期間は術後7～14日程度です。 この段階では.肩関節の反転.前屈.後屈.外転の運動を基本とします。 動かす角度は30~45度で.実際の状況によって異なりますが.傷口を広げすぎて正常な回復に影響が出ないように.肩関節を90度以上上げないようにするのが適切と言えます。
具体的な方法としては
(1)ボールを投げる：患手がボールを投げ.革紐でボールを回収することを繰り返す。 特に前屈が制限されている患者さんに適しています。
(2) 櫛を使う運動：健常側の手と患側の手で交互に櫛を使い.数回繰り返してください。 エクササイズ中は.左右に逸れたり回ったりせず.できるだけ頭をニュートラルな位置に保つように注意してください。 特に内転・外転が制限されている患者さんに適しています。 また.上体反らしが制限されている患者さんにも適しています。
(3) 振り子運動：直立した状態で.両腕をまっすぐ伸ばして外転させ.内側に交差させて振り子運動のように数回繰り返す.または直立後.上体を前に傾け.肩よりやや広めに両手を前後に振り出す。 特に内・外転が制限されている患者さんに適しており.後方伸展が制限されている患者さんにも有効です。
(4) 肩すかし運動：肩をすぼめ.円を描くように肩を動かす運動を繰り返し行う。 これにより.肩関節の局所の筋肉をリラックスさせることができます。
(5) 壁のぼり体操：健常側の手で壁に沿って一番高いところまで手を伸ばし.患肢の目標体操とする。 なお.最高点に登った後は.付着している軟部組織が十分に離れるようにしばらく待機し.最高点からゆっくりと降りるようにすると.素早く降ろすときに激しい痛みを感じることがない。 横向きに登るときは.必ず体をまっすぐに保ち.上半身を回転させないこと。 特に前屈・外転が制限されている患者さんに適しています。 また.仰臥位機能が制限されている患者さんにも適しています。
(6) 風車運動：両上肢をできるだけ左右にまっすぐ伸ばし.腕全体で手のひらを上下に回す運動を繰り返す.または.まず両上腕を外転させ.健側の上腕を胸の前で曲げ.患側の腕を外転させて腰を患側に向け.両上腕外転に戻し.患側の上腕を胸の前に出し.健側の腕を外転させて腰を健側に向け.交互に繰り返し運動させる。 内転.外転.後伸展の機能が制限された患者さんに適しています。
(7) ロープ引き運動：物干し竿やドアの手すりなどにロープベルトをかけ.ロープの両端を両手で持ち.健側の手でロープを引き.患側の肩関節を伸ばします。 特に外転が制限されている患者さんに適しています。 また.上体反らしが制限されている患者さんにも適しています。
(8) 背中洗い運動：背中にゴムバンドやタオルを置き.両手でゴムバンドやタオルの端を持ち.健常な手を上.患側の手を下にして.健常な手でゴムバンドやタオルを引っ張り.患側上肢の肩関節を伸ばします。 特に後方伸展機能障害を持つ患者さんに適しています。
上記の動作は.患部である肩関節の機能障害の予防と治療.癒着の緩解.患部である上肢や肩の血行促進.浮腫の予防を目的としています。 1回20分.1日4〜5回。 機能不全が明らかな場合は.対応するエクササイズを行うことに集中します。
3.ステージ3：術後15日目くらいからがこのステージにあたります。 この段階でのリハビリテーション訓練は.第2段階の動作を延長することができるが.肩関節の全方向の活動をできるだけ正常化できるように.動作の振幅を大きくする必要がある。
(1)胸を張る運動：両肘を曲げて両手を胸の前で握り.胸を後ろに張る.両上腕を外転させて胸を後ろに張る.これを交互に繰り返す。 後方伸展が制限される患者さんに有効です。
(2) 上腕の運動：両上腕を前方に平らに伸ばし.徐々に体の横に下げ.両上腕を上に外転.伸展の順で繰り返し行う。 前屈.外転.上体反らしが制限されている患者さんに有効です。
(3) 腕の回転：両上腕を外転させ.肩の高さを中心にできるだけ外側に回転させ.後方に回転させる。 外転・後伸展機能障害のある患者さんに有効です。
(4) 耳打ち運動：健側の上肢が頭頂部を回って耳打ちをする運動.患側の上肢が頭頂部を回って耳打ちをする運動を.交互に繰り返し行う。 外転・内転機能不全の患者さんに有効です。
(5) ネックレスとスカートの動き：両手を首.背中.腰の後ろに置き.ネックレスとスカートのズボンをする.または両手の指を折り曲げる。 supinationとposterior extensionの機能障害を持つ患者に有用である。
この段階のリハビリは継続する必要があり.患肢の機能が完全に回復するまでは.日常の仕事や家事の中で.患肢を酷使しないように.必要な回数.時間だけ意識的に行う必要があります。
上記の3段階の運動を行う場合.患者さんの状態.選択した手術の種類.身体状況の異なる特性により.術後の回復状況も異なることに留意し.医師の指導のもとで具体的なトレーニングスケジュールと強度を実施することが.より集中的かつ効果的な結果を得るために最善であると考えます。
上肢のリンパ浮腫の発生率は.術後期間が長くなるにつれて年々増加する傾向にあることが研究により明らかになっています。 したがって.術後は積極的に運動を行い.日常生活で浮腫の原因となる要因や悪化させる要因をできるだけ避けるだけでなく.第3段階からはセルフマッサージで求心的な撫で方.つまり手から肩方向へ優しく撫でる.あるいは一定の強さで手から肩や腋窩方向へ押し出すなどして.血液やリンパ液を促進するように意識的に積極的に行動してください。 水腫を予防または緩和するために.血行を促進する。