1.結石除去のための腹腔鏡下経膀胱管路探傷術 腹腔鏡手術における胆管結石の管理は経膀胱管路探傷術を第一選択とすべきとの文献報告がある。 腹腔鏡下経膀胱結石除去術は.結石除去のために膀胱管の自然開口部を利用し.膀胱管の単純結紮で完了するため.手技が簡単で胆汁漏出の可能性を最小限に抑えることができるのが特徴です。 経膀胱結石摘出術には光ファイバー式の胆道鏡が必須である（当グループで使用したものは直径5mm）。 膀胱管の多くは総胆管に鋭角に収束するため.胆道鏡の操作に制限があり.総肝管以上の結石の患者にはこの方法は適さない。 下部総胆管に結石があり，直径6mm以下，個数5個以下の結石を有する患者の管理には，腹腔鏡下経膀胱的結石摘出術が最適な選択肢であると考える． 術後にT字管を使用しないため.患者さんの苦痛は軽減されますが.その分.術中の結石摘出への要求が高くなります。 2.LCBDE.T字管ドレナージ LCBDEは現在.中国の多くの病院で成熟した技術になっています。 Hu Sanyuanらの報告では.純結石率は250/260.合併症率は17/260であり.当院ではLCBDE23例.Tチューブ留置19例.残石9例.純結石率は10/19.胆汁漏れは1例であった。 当グループでは43例中2例胆汁漏出が発生し.正味結石率は36/43と前回に比べ改善されており.症例数の蓄積と術者の経験・技術レベルの向上に伴い.LCBDE手術の成功率も上昇していることがわかる。 LCBDEとT-tube drainage手術は侵襲が少なく.患者の回復も早く.入院期間が短く.総胆管結石に有効な治療法であると言える。 3.LCBDE.一段階縫合 国内外の学者はLCBDE後の一段階縫合について多くの研究を行い.この方法は安全で実現可能.成功し.優れた結果をもたらすと信じているが.手術の適応と禁忌を厳密に把握しなければならない。 (1) 総胆管下端の狭窄や閉塞を除きつつ.総胆管内径が08～10cm以上であること (2) 肝内・肝外胆管内の多結石に対する結石破砕率が100％であること.沈殿様結石の除去困難性を除くこと (3) 正確かつ厳密な縫合技術.細糸.できれば非浸潤性吸収性縫合糸の使用 (4) バイオプロテイングルー（生体タンパク接着剤）の使用 (5) 胆道鏡検査.術中胆道造影検査.術中超音波検査等の関連機器の有無。 また.胆管壁や総胆管下端のうっ血や浮腫が胆汁漏出のリスクを高めるため.術中の過剰な探査はできるだけ避けて総胆管を刺激すること.術後ドレナージチューブをルーチンに留置することなどが必要です。 胆汁漏は当グループでは17例中4例に発生し，胆道探査による結石摘出群，LCBDEとT-tubeドレナージ群との比較では有意差が認められた． また.一段縫合により結石破砕率100％を強調した。 結石回収のための経膀胱的管内探査が成功すれば.経膀胱的管内撮影により再度検討することができます。 全身状態が悪く.全身麻酔や手術に耐えられない高齢者の中には.ESにより死亡率を下げることに成功した症例もある。 しかし.時間の経過とともに.ESは主に次の3つの分野でその欠点を示すようになりました。 (1) 膵炎.胆管炎.残留胆管結石などの最近の合併症の発生率は.この10年間あまり変化しておらず.特に (1）膵炎.胆管炎.残留胆管結石などの最近の合併症の発生率はここ10年あまり変わっておらず.特に膵炎の発生率は若年者や比較的健康な患者で高いことが報告されている.（2）Oddi括約筋の機能喪失による結石再生.切開後の傷の成長・拘縮による胆膵開口の狭小化.（3）胆管癌リスクの増加.などです。 また.比較的高額な費用がかかることも考慮すべき課題である。 したがって.ESは胆管結石の治療の主流とはなりえず.高齢で麻酔手術のリスクが高い特定の集団に対してはESを選択することができ.若年・中年の患者にはOddi括約筋の機能を温存する術式を優先すべきであると考える。 技術の進歩に伴い.腹腔鏡手術における胆管結石の管理にはさまざまなアプローチが考えられる。 その利点と欠点については.一定の原則はなく.術者が患者の具体的な状況.自身の経験レベル.関連機器の条件に応じて.最も適した術式を行う必要があると考えている。 一般に，我々の経験では，まず結石除去のための経膀胱管探査を検討し，次にLCBDEとT字管ドレナージ，LCBDEと一期縫合は条件を満たす患者もいるが，その適応は厳密に管理しなければならない，ESは外科的処置を補完するのに適している，ということである．