特に整形外科.リウマチ科.ペインクリニック.一般診療科の医師の多くは.通常.長期間続く全身の痛みを訴え.睡眠の質の低下.易疲労性.抑うつなどの他の関連症状を伴って来院する患者さんを経験しています。 このタイプの病気には.線維筋痛症という特定の用語があります。 このような患者さんは.臨床医にとってチャレンジングな存在です。
線維筋痛症の診断については.以前から大きな論争があり.多くの学者が線維筋痛症を別の疾患とみなしてよいのか疑問視しています。 しかし.ひとつだけ確かなことは.線維筋痛症の患者さんには前述のような症状が存在するということです。 線維筋痛症の発症メカニズムはよく分かっておらず.そのため.最適な治療法については.依然として大きな議論があります。
線維筋痛症とは.どのような病気で.発症率はどのくらいですか？
日常診療では.広範囲に及ぶ慢性疼痛の既往があり.検査で複数の筋肉部位に圧迫痛がある.あるいは疲労感.認知機能障害.睡眠障害などの症状がある患者さんを線維筋痛症と診断しています。 患者さんによっては.筋肉の圧迫とこれらの症状が重なっている場合があります。
慢性広範痛とは.疫学的に.少なくとも3ヶ月以上持続し.体の両側に分布し.少なくとも上下の手首を含む痛みと定義されています。 数カ国の疫学データでは.広範な慢性疼痛は比較的ありふれた問題であり.有病率は10％程度とされています。 ただし.広範囲に慢性疼痛がある患者さんすべてが線維筋痛症という病気ではないことに注意が必要です。
1990年にACRが発表した診断分類基準によると.人口における線維筋痛症の有病率はわずか2％である。 ACRが発表した診断基準によると.線維筋痛症の診断は非常にシンプルであり（感度88.4％.特異度81.1％）.広範囲に慢性筋肉痛がある患者さんは.指定された18箇所のうち11箇所以上に圧痛があれば診断が可能であるとされています。
しかし.この基準にはいくつかの欠点がある。身体検査で圧痛点を標準化することは非常に難しく.健常者の一部で圧痛が見られることがある。この基準には.睡眠障害や疲労など.線維筋痛症の他の臨床的側面は含まれていない。
2010年に改訂されたACRの診断基準は.GPにとってより実用的であると思われます。 最新の診断基準改訂では.特定の部位の圧痛を必要とせず.身体を19の部位に分け.それぞれの部位の痛みの数を合計して広域疼痛指標とし.その他の併存症状も含めて症状重症度スコア（疲労.睡眠障害.認知障害などを含む）を算出するようになりました。 この2つのスコアを組み合わせて.最大31スコアのシンプルな調査尺度としました。
これらの診断基準に基づき.最近完了した2つの統計分析によると.線維筋痛症の人口有病率は.ドイツで約2.1％.米国ミネソタ州で約6.4％であることが判明しました。
ドイツの研究では.ACR2010の基準を満たす人と満たさない人を区別するために.12～13点をカットオフ点としていましたが.著者らは.このカットオフ点以上と以下では臨床症状に有意差がない（シャープ分割）とも指摘し.線維筋痛症は 著者らは.線維筋痛症患者は孤立した障害ではなく.多症候性うつ病患者の極限的な上限である可能性を示唆している。
線維筋痛症のリスクがあるのはどんな人ですか？
ミネソタ州の人口調査によると.女性の約7.7%.男性の約4.9%がACR2010の線維筋痛症の診断基準を満たしていることがわかりました。しかし.医療記録の同時分析によると.同じ人口でACT2010診断基準を満たしている患者の27%だけが線維筋痛症と診断され.女性における比例発症率はわずか2%であることが判明しました。 これは実際の調査結果と矛盾しており.女性の有病率はわずか2％.男性は0.15％に過ぎないのです。
また.診療録では若年で診断された患者が大半を占めているが.実際の調査では.線維筋痛症の発症率は年齢とともに上昇し.60歳以上で最も高いことがわかった。これは.高齢者の場合.多肢痛があると線維筋痛症というより.関節炎と診断されることが多いためと考えられる。
線維筋痛症は先進国に限ったことではなく.高い回収率（99％）を誇るバングラデシュの大規模調査（n=5211）では.ACR1990診断基準による全体の有病率は.農村部で4.4%.貧しい都市部で3.2%.豊かな都市部で3.3%とされ.これらの有病率は欧米のそれと概ね一致している。
線維筋痛症はどのようにして起こるのですか？
線維筋痛症の正確な病態は.まだ解明されていません。 これらの患者さんでは.筋肉の構造的・機能的な異常は持続しないが.中枢神経系における痛みの伝達・処理機構が障害されているのだ。 最近完成したレビューによると.脊髄分節における侵害受容性伝達信号の増幅が.線維筋痛症を含むリウマチ性疾患患者の慢性疼痛の発症に非常に重要な役割を担っていることが判明した。
心理的・社会的要因も痛みの増幅メカニズムに影響を与え.人口統計学的研究により.これらの要因が線維筋痛症の発症や持続に関連することが示されています。
しかし.健常者が受ける同じ大きさの心理社会的ストレスがすべて線維筋痛症の発症につながるわけではないので.遺伝的要因も発症に関与していると考えられます。
米国で線維筋痛症患者の家族遺伝系譜を調査したところ.線維筋痛症患者の兄弟に線維筋痛症患者がいる確率は健常者の13.6倍であることが判明しました。 17番染色体の領域に線維筋痛症との相関が見つかっています。
ある疼痛試験で.線維筋痛症患者の冷水での疼痛刺激スコアが健常者より50％以上高いことが判明した。また.線維筋痛症患者では.疼痛伝達抑制経路が健常者ほど有効ではないことを示す証拠がある。線維筋痛症患者では.脳脊髄液中のサブスタンスPの濃度が健常者より高く.セロトニン.ノルエピネフリン.ドーパミンなどの代謝物の濃度が低いことが判明した。 セロトニン.ノルアドレナリン.ドーパミンなどの代謝物の濃度が低くなる。
線維筋痛症の治療に臨床的に使用されている多くの薬剤の作用機序は.このような証拠に基づいています。
線維筋痛症患者を対象とした機能的MRI研究では.痛みの伝達が起こる脳の機能領域での信号活動に異常があることが明らかになっています。 最近の共鳴箱描画では.線維筋痛症患者のヒト脳の右扁桃体におけるグルタミン酸とグルタミン酸の濃度が健常者よりも高いことが判明したが.両者の間に有意な相関は見られなかった。
これらの知見にもかかわらず.線維筋痛症の発症に関与する特定のメカニズムであるかどうかを判断するのは時期尚早である。
線維筋痛症はどのように診断されるのですか？
線維筋痛症という診断は.臨床の現場では特に役に立たないという意見もあります。 しかし.筆者らの経験では.線維筋痛症について医師からわかりやすく丁寧な説明を受けると.精神的に楽になる患者も多く.線維筋痛症の診断を受けた患者は.腫瘍や他の病気以外の診断を受けたことを確認し.精神的に楽になるのだそうだ。
線維筋痛症と診断された患者さんは.診断後の通院回数や医療費が大幅に減少するという研究結果が報告されています。
線維筋痛症を診断するための特別な血液検査や画像検査法はなく.この患者群では通常.CRP濃度やESRは上昇しない。 線維筋痛症の診断は.患者さんの臨床症状のみに基づいて行われます。
ACRの1990年の診断基準では.線維筋痛症と診断されるかどうかを判断するために.指定された18の身体部位の圧痛を検査することが推奨されており.これは便利で有効な診断方法ですが.25％近くの患者が線維筋痛症であるにもかかわらず.臨床では11の特定の筋肉の圧痛点を認めないということです。
ACRは2010年に線維筋痛症の診断を改善しましたが.現状では臨床であまり使われていません。 ACRの2010年版診断基準では.慢性広範性疼痛患者において.睡眠障害.圧痛.記憶や思考の障害を尋ねることは.線維筋痛症の診断に非常に有用であるとしています。
線維筋痛症は排他的な診断ではなく.他の疾患と合併することもあります。 ACR2010の診断基準を用いた調査では.変形性関節症患者の約17％.関節リウマチ患者の約21％.全身性エリテマトーデス患者の約37％が線維筋痛症を併発していることが判明しています。
したがって.患者さんにおいて線維筋痛症の診断を確定する前に.すべての症状を注意深く確認し.全血球計算.基礎生化学製品.炎症性因子などの臨床指標を適用する必要があります。
甲状腺機能検査やビタミンD値は一部の疾患の診断に有用ですが.この患者群では鑑別診断に自己免疫マーカーを用いることには特に注意が必要で.自己免疫マーカーの診断上の意義は.患者の自己免疫疾患を除外した上で検討する必要があると考えられます。 自己免疫抗体が陽性でも自己免疫疾患を持たない線維筋痛症の患者さんは.診断を誤る可能性があります。
また.炎症性変形性関節症の患者さんでは.線維筋痛症に似た停止圧を示すことがあり.そのような患者さんの診断には専門医の診察が必要です。 特に.線維筋痛症は.関節リウマチなど他の疾患の既往がある患者さんで発症することがあり.治療中に患者さんの予後が悪くなる場合には.そのことを考慮する必要があります。
まとめると.他の疾患では説明できない慢性的な広範な疼痛があり.特に身体所見と不釣り合いな疼痛を訴える場合や.睡眠機能障害.疲労.筋圧痛が重なる場合には.線維筋痛症の診断を検討する必要があります。 線維筋痛症の診断に専門医の診察は必要ありませんが.患者さんの診断に疑問がある場合は検討する必要があります。
線維筋痛症の治療
線維筋痛症の治療には.いくつものホットスポットがあります。 質の高い RCT 研究では.すべての臨床状態の機能的予後を報告する必要がある。 表1〜4は.線維筋痛症の治療に関連する現在の文献をすべて示したものです。
1.線維筋痛症に対する非薬物療法の有効性は？
線維筋痛症の非薬物療法には.心理的なものと身体的なものがあります。 物理的な治療方法には.能動的なアプローチと受動的なアプローチがあります。
理学療法（アクティブ）
機能的な運動は.すべての線維筋痛症の患者さんにお勧めします。 システマティックレビューの分析によると.定期的な有酸素運動（20分/日.2-3回/週.2.5週間以上）が患者の臨床症状を改善することがわかりました。 また.筋力トレーニングは痛みや圧痛を軽減し.患者さんに喜びを与えることができますが.そのエビデンス評価は低くなっています。
理学療法（パッシブ）
系統的な分析と2つの臨床研究により.線維筋痛症に対する入浴療法を支持する中程度の臨床的根拠が得られています。 その他.受動的理学療法として.マッサージ.馬刺し.電気治療.超音波治療などがあります。 しかし.上記の臨床指標の適用を支持するエビデンスはあまりありません。
鍼灸
ある系統的評価では.線維筋痛症の治療における鍼治療のエビデンスの強さは軽度から中等度であるとされています。 研究では.電気鍼治療と従来の鍼治療では.治療後1カ月以内にプラセボ群と同様の症状改善を示したことが分かっています。 適度な治療を行う臨床研究では.鍼灸治療は短期的には患者さんの臨床機能を改善することがわかりましたが.ある研究では.6ヶ月以上鍼灸治療を受けた患者さんにはプラセボ群と同等の効果があることもわかりました。
心理的治療
線維筋痛症は.運動だけでなく.教育や心理学.行動療法によって治療することができます。 教育によって.患者がその場所にいるために感じる緊張や不安を和らげ.行動認知療法によって.患者の痛みに対する認識を改善することができます。
現在では.疾患教育が疾患患者の機能予後を改善する意義を支持する強力なエビデンスがあります。 また.線維筋痛症の臨床治療プログラムの多くでは.疾患啓発が効果的な治療ツールとして用いられています。
2.線維筋痛症の薬物療法
線維筋痛症の治療に使われる薬には.鎮痛剤.オピオイド.抗うつ剤などがあります。 プレガバリン.ガバペンチン.セロトニンとアドレナリンの再取り込み阻害剤（ミルナシプラン.デュロキセチン）など.一部の薬剤は.神経伝達物質の伝達を変化させる可能性があります。
治療薬の種類によって.その効果は様々です。 薬の選択は.患者さんとコミュニケーションをとりながら.合理的な使用を基本に.最も緊急性の高い臨床症状に可能な限り対応する必要があります。 場合によっては.多剤併用が必要なこともあります。
線維筋痛症の治療に用いられる薬剤は.大きな有効性とともに大きな副作用を伴います。 系統的な分析によると.19％の患者さんが治療で半分以上の痛みの改善を達成しましたが.11％の患者さんは重大な副作用のために使用を中止しました。
鎮痛剤
線維筋痛症患者におけるパラセタモールまたはNSAIDsの使用を直接支持する臨床的証拠は限られています。 線維筋痛症を合併したリウマチ性疾患の患者1799人を対象とした研究では.60％の患者がNSAIDsを好む一方.パラセタモールを好むのは14％に過ぎないことが明らかになった。 線維筋痛症にNSAIDsやパラセタモールを処方する際には.考えられる有効性と副作用について患者さんと十分なコミュニケーションをとることが必要です。
オピオイド
線維筋痛症の治療に有効であることが証明されている唯一のオピオイドは.トラマドール（またはトラマドールとパラセタモールの併用）です。 ある研究では.トラマドールを2時間静脈内投与した後の患者の痛みのプロファイルは.プラセボ群と同程度であることが確認されています。
線維筋痛症に対するトラマドールとパラセタモールの併用療法のRCTは1件のみで.この研究では3ヶ月後に併用療法が有効であったと結論付けています。 疼痛治療におけるtramadolの効果は.セロトニン放出の促進およびアドレナリンの再取り込みの抑制に関連していると考えられる。
現在.臨床的に使用されているにもかかわらず.線維筋痛症患者における弱オピオイドの使用を支持するエビデンスは現在のところありません。 線維筋痛症患者への強オピオイドの使用は避けるべきであり.したがって.そのような薬剤の長期適用には中毒性の可能性がある。 英国では.オピオイドが線維筋痛症の治療に適応されないのは非常に不可解ですが.痛みの治療には様々な症状で使用することができます。
抗うつ剤
多くのRCTの系統的分析により.抗うつ剤が線維筋痛症の治療に有効であることが判明しています。 ある系統的な分析では.痛み.疲労.睡眠障害の治療において.抗うつ薬の大きな効果があることがわかりました。 しかし.現在英国では.線維筋痛症の治療薬として承認されているものはありません。
RCT研究のメッシュ分析によると.三環系抗うつ薬は痛みを有意に減少させるが.QOLを改善しないことがわかった。
別のRCTメッシュメタ解析では.三環系抗うつ薬は痛みを30％軽減し.相対リスクは1.18であった。アミトリプチリン類似化合物の解析では.非特異的な痛みを軽減する相対リスクは2.9であった。 しかし.モルクロベミドは.使用に伴う副作用が多いため.できるだけ使用を控える必要があります。
鎮痙薬
第2世代の鎮痙薬であるプレガバリンが線維筋痛症に有効であることは.いくつかの系統的な解析で明らかにされています。 プレガバリン（150～600mg/日）の系統的な解析では.痛み.睡眠障害.不安の緩和がプラセボ群より良好であることが示されました。
ガバペンチンのシステマティックレビューによると.痛みを30％改善する相対リスクは1.6である。利用可能な臨床証拠は.臨床現場でのガバペンチンまたはプレガバリンの使用をサポートしている。