I. てんかんの手術とは？
てんかん手術とは.てんかん発作を止めたり.発作の回数や程度を減らしたりするために行われる脳外科手術の一種です。発作とは.脳の神経細胞間で起こる制御不能な電気的活動のことで.以下のような症状を引き起こすことがあります。
意識の変化
筋肉の制御不能（筋肉が痙攣することがある）
異常な感覚
情緒的な異常
異常な行動
てんかんの手術の主な目的は.発作の回数や重症度を減らすこと.理想的には発作のない状態にすることです。
次に.発作を抑えるための手術にはどのようなものがあるのでしょうか。
発作が始まった部分の脳の一部（てんかん原性焦点）を切除する（外科的切除）。
脳の神経細胞の連絡を絶ち.発作が脳の他の部位に広がるのを阻止する。
レーザーを用いて.発作が始まった部分の神経細胞や組織を加熱して死滅させる。
ペースメーカーのような装置や電極をロボット支援で埋め込み.電気信号を送って発作の活動を発生源でブロックしたり.混乱させたりする。
3.どのような場合に手術が必要なのでしょうか？
てんかんの手術は.通常.以下のような場合に検討されます。
抗てんかん薬で発作がコントロールできない場合。(このような状態を.薬剤耐性てんかんや薬剤不応性てんかんと呼ぶことがあります。専門的には.少なくとも2種類の薬を試したが.発作をうまくコントロールできないことを意味します)。
抗てんかん薬の副作用に耐えることができない。
ケトジェニック・ダイエットなどの食事療法で.発作がうまくコントロールできない。
発作が頻繁に起こり.重症で神経をすり減らし.命にかかわるような事故が起こることがある。
また.脳腫瘍や脳海綿状血管腫など.てんかん以外の病気が原因で発作が起きている場合は.手術が勧められることがあります。
IV. どのような患者様にてんかんの手術が適しているのでしょうか？
てんかんの手術は.以下のような患者様に最も適しています。
発作が脳のある部位で始まり.その部位にとどまっている患者様。
記憶.言語.視覚.動作に新たな.あるいはさらなる損傷を与えることなく.安全に手術を行うことができる患者様。
V. てんかんの手術が適切かどうか判断するために.どのような検査が必要ですか？
医師は.てんかんの手術を受けようとするすべての人（子供も大人も）を.術前検査で評価します。術前検査の目的は以下の通りです。
発作が脳のどこで起きているのか.これらの検査が連動して判断できるかどうかを調べる。
てんかん原性焦点」と判定された脳組織の領域を安全に除去できるか.あるいは「てんかん原性焦点」を脳の他の領域から安全に遮断できるかどうかを判定する。
発作が始まった脳の領域の近くに.どのような重要な神経機能があるのかを判断する。
手術後の結果.すなわち発作の回数や重症度が減少する確率や発作が停止する確率を予測するのに役立てること。
術前検査は通常2段階あります。第一段階では.非侵襲的な検査評価を行います。第2段階の術前検査では.侵襲的で手術が必要なものとして評価されます。どの検査が適切かは.外科チームの医師が判断します。
1. 第1段階の検査は以下の通りです。
脳波（Electroencephalogram）。これは.てんかんを患っている.あるいはその疑いがあるすべての患者さんに対して行われる.最も日常的な検査です。てんかん専門医は.電気的活動を測定するために頭皮に電極を設置します。てんかん専門医は.EEGを用いて.てんかんの診断.発作が脳のどこで始まったかの特定.発作が局所的なものか脳全体に広がっているものかの判定を行います。脳波はリアルタイムで発作を記録しないこともありますが（脳波モニタリング中に発作が起きないてんかん患者様もいます）.異常な脳活動は発作の可能性を示し.脳内の発作の始まりの位置を特定することができます。
長距離ビデオ脳波計：従来の脳波計を「グレードアップ」させたものです。通常.抗けいれん薬を中止する間.数日間入院する必要があります。この検査では.脳波で発作をとらえ.同時に同期したビデオで発作中の動きをとらえます。この情報は.発作がどこで始まり.脳機能にどのような影響を与えるかを判断するのに役立ちます。
陽電子放射断層撮影法（PET）スキャン。脳の全領域における脳機能を測定する検査です。発作が起きていない場合でも.発作がどこで始まるかを判断するのに役立ちます。PET-MRIと呼ばれるMRI（磁気共鳴画像法）と組み合わせて使用することができます。
SPECT（Single Photon Emission Computed Tomography：単一光子放射型コンピュータ断層撮影）。この検査は.長距離ビデオ脳波モニタリングのために入院しているときに実施することができます。長距離ビデオ脳波測定中に発作が起きた場合.発作が始まった部分の血流が増加することがあります。SPECT脳スキャンは.脳内の血流増加部分を見ることができ.脳のどこで発作が始まったかを特定するための一助となります。
神経心理学的評価と機能的MRI。神経心理学的検査では.あなたの言語能力.記憶機能.その他の学習能力を評価します。この検査は.手術の前後で関連する神経心理学的項目の変化を測定し比較するための基準値として使用されます。機能的MRIでは.記憶や読書などの認知機能を実行しているときの脳の活動を検査し.脳のどの領域がこれらの機能を制御しているかを神経外科医が理解するのに役立ちます。
和田テスト。この検査では.頸動脈（けいどうみゃく）に一度に片方ずつ薬を注入します。この薬によって.脳の片方の半球が1～5分間眠り.その間に医師がもう片方の半球（起きている状態）で会話や記憶のテストを行います。この検査は.神経機能（言語など）において.脳のどちら側が優位であるかを判断するのに役立ちます。
2. 第Ⅱ相検査
第2段階の検査評価では.頭皮の表面に貼った電極（第1段階で行った検査）よりも発作の場所に近い脳の表面や脳組織の中に電極を貼る処置を行います。
? 電極の配置 第一段階の検査の結果に基づいて.脳神経外科医があなたの脳の特定の部位の表面に直接電極を設置します。もう一つの方法（または追加）は.電極の付いたワイヤーを脳の奥深くの所定の場所に設置し.各電極がワイヤーの全長に沿って脳の活動を記録する方法です。
定位脳波計（SEEG）。この検査では.脳のさまざまな深さ（あらかじめ決められた領域とその周辺の発作に関連する領域）の脳組織に電極を設置し.発作活動の発生と伝播の3Dビューを作成することができます。
脳機能マッピング（Mapping）。医師が発作部位を特定した後.脳に設置した電極から短時間の電気刺激を与えることで.脳の重要な機能部位をマッピングすることができます。この検査の目的は.発作部位と脳の重要な機能部位が重なっているかどうかを明らかにすることです。これにより.外科的切除の安全性が確保され.手術後の神経機能への影響が軽減されます。
VI. てんかんの治療にはどのような手術がありますか？
てんかんの手術には.以下のようないくつかの種類があります。
1. 外科的切除術
切除術では.脳神経外科医は脳の特定の部分を切除します。場合によっては.発作が始まった部分の脳組織を取り除いたり.発作を引き起こした異常な脳組織を取り除いたりすることもあります。切除には以下のようないくつかの種類があります。
病変部切除術。この手順では.腫瘍.海綿状血管腫.動静脈奇形など.発作の原因となる病変を切除します。
ロボトミー：脳の葉（部分）を切除する方法です。脳の両側は.前頭葉（頭の前）.側頭葉（耳の上）.頭頂葉（側頭部の上）.後頭葉（頭の後ろ）の4つの葉に分かれています。脳葉切除術では.発作が始まる脳の部分を切除します。側頭葉切除術は.てんかんの手術の中で最も一般的なものです。
多葉切除術：この手術では.脳の2つ以上の葉の全部または一部が切除されます。これらの葉に重要な機能がない場合のみ.この方法を検討してください。
半球切除術：脳の片方の半球を切除または切断する手術です。「切断」とは.脳の左葉と右葉の間を通信する繊維を切断することを意味します。この手術は.通常.発作が重篤で制御不能な場合にのみ行われます。
2. 外科的切断術
発作を引き起こしている脳の部分を.残りの正常な脳組織から切り離す方法です。
脳梁切断術：脳梁を切断する方法です。脳梁は.脳の両半球をつなぐ線維の束です。この手術は.重篤で頻回の発作が脳の片側で始まり.反対側にも広がっている場合に検討されます。
多発性脈絡膜下横隔線維切断術。この方法は.脳組織の局所的な領域に対して「低出力焼灼術と皮質剥離術」を数回行うものです。この処置により.発作の神経細胞と他の正常な神経細胞との間の「コミュニケーション」が妨げられます。この方法は.発作が起こっている脳の領域を安全に切除できない場合（脳の機能領域と重なっている場合）に検討されます。
3. 破壊的手術
3次元コンピュータ画像を使って.熱エネルギーを正確にターゲットに集中させ.発作の原因となっている脳組織を破壊する手術です。
4.レーザー式間質性熱凝固術
この手術は.他の開頭手術に比べて侵襲が少ないのが特徴です。まず.脳神経外科医が頭蓋骨に小さな穴を開け.MRIのガイダンスに従って.発作が始まる脳の領域に小さなプローブを設置します。焦点の合ったレーザーが発作部位に向けられ.そのエネルギーが熱に変換されて発作部位の神経細胞を破壊します。コンピュータープログラムにより.近くの脳組織の温度をリアルタイムで監視し.熱によるダメージから脳組織を保護します。この方法は.発作部位が脳の狭い範囲に限られている場合に使用することができます。
4. 神経調節（埋め込み型デバイス）
発作を改善・制御するための装置を埋め込む手術で.脳組織の切除は行いません。以下のようなものがあります。
迷走神経刺激。この装置の使用では.首の迷走神経の周囲にワイヤーを配置します。迷走神経は脳の下の部分から始まり.腹部まで伸びています。鎖骨のすぐ下にマッチ箱大の小さなパルスジェネレータを埋め込みます。パルスジェネレータは.あらかじめ決められた電気パルスを脳に送り.異常な発作のバーストを停止させます。この方法は.2種類以上の抗てんかん薬を試したが発作を抑えられなかった人.他の種類の手術の候補でない人.または手術がうまくいかなかった人に用いられます。
反応性神経刺激法。この方法は.発作が発生した部位の脳組織または脳組織の表面に装置を設置するものです。装置が発作の発生を監視すると.発作を停止させるための電気パルスを送ります。装置の埋め込みは.2種類以上の抗てんかん薬でコントロールできない焦点性発作（脳の1つの領域に限定された発作）のある患者さんに承認されています。
脳深部刺激療法。この方法では.脳に電極を埋め込み.胸の皮膚の下に刺激装置を設置します。電極は発作が始まる正確な部位に設置されます。刺激装置は電極に信号を送り.発作の引き金となりうる神経細胞からの信号を遮断します。
VII. てんかんの手術後はどうなるのですか？
てんかんの手術後は.通常.頭痛や傷口の痛みが起こり.数日から数日間続きます。手術後少なくとも2年間は.抗てんかん薬を服用し続けることになります。これらの薬は.将来発作が起こる可能性を低くするのに役立ちます。4～6週間かけてゆっくりと通常の日常生活に戻るため.十分な休養が必要です。1～3ヶ月ほどで仕事や学校に復帰できるかもしれません。2年以上経っても発作が起きない場合は.抗てんかん薬の量を徐々に減らし.最終的には抗てんかん薬の使用を中止することができます。重要な神経機能（言語.記憶.運動）に影響がない限り.リハビリテーションは必要ありません。
VIII. てんかんの手術にはどのようなリスクがありますか？
すべての手術にはリスクがあります。代表的な手術のリスクは以下の通りです。
麻酔のリスク
出血
感染症
切開部の治癒不良または遅延
これらのリスクに加えて.脳の手術は.記憶.言語.視覚.運動などの重要な神経機能に影響を与える可能性があります。これらの機能は.脳のさまざまな部位に存在します。そのため.医師は術前に徹底的かつ慎重に評価を行い.「てんかん原性フォーカス」を正確に特定し.重要な脳機能への影響を最小限にとどめるようにしています。
てんかんの手術には.リスクが低いものと低いものがあるのでしょうか？
すべての手術にリスクはありますが.一般的には.侵襲性の低い手術の方がリスクは低いかもしれません。さらに.以下のようなメリットもあります。
手術時間が短い
組織へのダメージが少ない
入院期間が短い
回復が早い
より低侵襲な手術の選択肢には.以下のようなものがあります。
レーザーによる間質性温熱療法
迷走神経刺激.反応性神経刺激.脳深部刺激などの神経調節法
X. リスクが高いとされる脳の部位や手術の種類はありますか？
側頭葉切除術は.てんかんの手術の中で最も一般的な手術です。しかし.脳のこの領域はより神経学的な機能を持つため.最もデリケートな手術でもあります。この種の手術のリスクは以下の通りです。
記憶障害
複視や視野欠損などの視覚の問題。
手足の機能への影響。
発話障害。
情緒的な問題。
これらの問題の中には一時的なものもあり.やがて改善されるでしょう。リスクは人により異なります。
XI. 患者さんは手術のリスクと利益をどのように考えたらよいのでしょうか？
てんかんの手術の目的は.発作の回数と発作の重症度を減らすこと.理想的には発作が起きないようにすることです。手術の結果は人により異なります。手術後に発作が完全に起きなくなるわけではありませんが.以下のような効果が期待できます。
抗てんかん薬の量や服用する薬の数が減り.薬の副作用も軽減される可能性があります。
仕事や運転に復帰できる可能性が高くなる
原因不明のてんかんによる突然死や持続的なてんかんなど.生命を脅かす合併症のリスクの低減
うつ病や不安症などの精神的な問題は.手術が成功すれば改善する可能性があります。
一方.すでに2種類以上の抗てんかん薬を服用しており.発作が効果的にコントロールされていない場合.抗てんかん薬を追加しても発作が止まる可能性は低いです（成功率は10％未満）。また.試しても効かない薬が多ければ多いほど.発作をコントロールできる可能性は低くなり.社会生活に影響を及ぼす可能性があります。
12. 12.てんかんの手術を受けた場合.どのようなことが期待できますか？
手術が成功するかどうかは.以下のような多くの要因によって決まります。
てんかん発作の種類
発作の頻度と程度
脳のどの部位が侵されているか。
手術の種類
年齢。
その他に抱えている健康上の問題。
てんかんの術前手術を受けた患者様の約50％は.発作の発生部位を特定するために.脳に電極を挿入してさらに侵襲的な脳波モニタリングを行う必要があると考えられます。神経調節術を受けた患者様のうち.最大で50％の方が発作のコントロールを改善できる可能性があります。切除術や半球切除術を受けた患者様の50～85％では.発作のコントロールが著しく改善され.場合によっては発作が消失することもあります。
てんかんの患者様で.薬物療法を試みても発作をコントロールできない場合.手術が選択肢となる可能性があります。てんかんの手術にはいくつかの種類がありますが.どの手術が適しているかは.脳の中で発作が発生した場所（てんかん原性焦点）が重要な役割を果たします。