骨伝導ワックスの使用：長めにつまんで.余分なワックスを取り除く。
自動ブレインプレートの使用：手術による脳挫傷で生じる術後脳浮腫の軽減に有効で.プレートの下にスポンジ（水で湿らせたもの）を入れたタンポンを使用し.処置後.局所脳挫傷の存在を示す付着があれば.脳とスポンジの間を水で軽く洗い流す（湿ったゼラチンスポンジがくも膜に付着しないため）。
心室穿刺の部位と方向。
部位：傍胸骨開口部3cmと生え際後3cmの接合部（冠状縫合の1.5cm前）.方向：2本の外耳道のラインで冠状.鼻根の上13cm経由 蕪湖第二人民病院脳神経外科徐光斌氏
副鼻腔損傷の管理：骨折部横を切開し.陥没した骨折片を可能な限りすべて露出させ.静脈に巻き込まれた副鼻腔周囲の骨を噛み切り.筋片と生体用接着剤を準備し.副鼻腔に巻き込んだ骨折片を除去しながら両側の小さな縫合を2回閉じます。 副鼻腔が一次性でない場合は結紮（副鼻腔が一次性で脳が膨張している場合は破裂した副鼻腔を2～5分圧迫する）→ 通常右側が一次性副鼻腔となることがあります。
CPAアプローチのための切開：耳の後ろを棒状に切開し.下縁は下顎角の高さで平らに.上縁は横静脈洞の上1～1.5cm.内側は外後頭隆起と星点との線の内側2/3に.外側は生え際に当てます。
横静脈洞の体表突起：外後頭隆起と乳様突起を結ぶ線上にある2本の横指のラインでは.大人より子供の方が横静脈洞が高くなる
脳梁の切開法：通常は右前面からのアプローチで.左側は正中線を約0.5～1.0cm過ぎて冠状縫合の1～2cm後.右側に約5～6cm基本的に垂直に湾曲し.L字型の切開になります
体表での冠状縫合部の位置：小児では冠状縫合部が目立ち.体表から手が届く.成人では鼻根から約13cmのところにある
遠位外側アプローチ切開：乳様突起の後ろのポイントを露出させることが主目的なので.中切開は外後頭隆起の上.その下は頸椎6-7まで.外側に曲がって耳の後ろ（上襟足の線の高さ）.そして下は乳様突起のすぐ上までとします。 フラップは外向きで下向きになります。
篩骨洞への前方アプローチのための外科的切開：耳介に沿って.前方は耳の前約2cm.頬骨弓の上に位置し（腫瘍の位置によります）.上方は耳介の上約6～7cmまで.次に水平に.後方は耳の後湾の下方に.下顎角のレベルくらいまで（斜面の腫瘍の位置によります）曲線切開を行います。
翼状突起の体表突起：外眼筋の3cm後方
翼状片アプローチのための切開：患者を仰臥位にし.手術側の肩をパッドで固定し.頭を反対側に20～30度回転させ.頭をヘッドフレームで固定するようにします。 切開は一般的に頬骨-耳介画面の前1cm.生え際の後ろ3cm上方.冠状縫合から正中線まで.前頭底の露出が必要な場合は正中線を少し過ぎて切開.側頭部の露出が必要な場合は後頭部弧の方に偏位して切開して増加させることができる。 頭皮.帽状腱膜.側頭筋.筋膜を1層ずつ切開します。 顔面神経前頭枝を失わないように.帽状腱膜と側頭筋は過度に離さないようにします。 切開後.皮膚.帽状腱膜.側頭筋を全前方に回し.眼窩前頭部.眼窩上縁.下側頭窩を露出させます。 通常4つの穴を開け.1つ目は眼窩前頭角.2つ目は冠状縫合の中間点.3つ目は側頭部の中間.4つ目は脳下垂体窩にあける。 硬膜出血や翼状片の髄膜裂傷を避けるため.眼窩前頭孔と脳下垂体孔は閉塞している。 翼状稜は頭蓋底と同じ高さまで閉塞しているので.手術中に脳組織をあまり引っ張ることなく鞍部を露出させることができます。 まず翼状稜から1.5-2cm後方で硬膜を切断し.次に前頭側頭硬膜を半径方向に2-3cm切断する。
頭皮下の慢性高張性巨大血腫の原因。
1.悪性腫瘍の出血
2.内膜からの出血
3）小動脈破裂による出血
各骨縫合部の脳表面への投影。
1）冠状縫合：中心回前部
2）上部側頭骨線
3) 翼状突起：外眼筋より3cm後方
4）ヘリンボーン縫合
術中における角回とマージナル上回の識別
脳梁と外側裂孔の対応関係
内果の膝は間膜孔の外側縁にあるので.手術中は外側を引っ張らないようにします。
手術の際.前方および穹窿部を傷つけないようにしながら.中塊を切断することができます。
なお.内頸動脈と視神経の間には上下垂体動脈があり.先に電気メスを入れる必要がある。
POPPENアプローチ：松果体領域.後三徴の腫瘍に対する後頭骨下上アプローチで.特に腫瘍が小脳幕面の直下または上方にあり.被験者が手術の横にずれている場合。 術式に応じて左右の後頭部装着を行い.矢状静脈洞.横静脈洞.洞合流部を露出させます。 硬膜を2つのフラップに分割し.一方は矢状静脈洞に.もう一方は横静脈洞に基部を置いて回転させます。 後頭極は内側から外上方へ後退する。 後頭葉は矢状静脈洞.横静脈洞.洞房に入り.橋脈はほとんどなく.後退は橋脈を犠牲にすることなく行われることが多い。 小脳幕を横静脈洞の前方から切縁まで直線洞の外側面に沿って剥離し.側方に回旋させる。 輪状甲状腺と被殻球を開く。
三叉神経アプローチのための切開：主に角回（外耳道の後3cmから上3cm）または上鋸歯状回周辺.正中線と横静脈洞.側溝と中心溝を先にマークする。
後頭骨凹部アプローチの切開：後正中切開.外後頭骨隆起まで約1～2cm.下縁から頸部4～5.外後頭骨隆起より下は術後脳脊髄液漏れが起こりやすい部位なので.開頭穿刺時に約1cmの骨縁を残すことがあるので.しっかり縫合しておくこと。
小児の仙骨手術後の体位は.局所的な皮膚壊死を引き起こす可能性が高いため.できれば仰臥位ではなく.創部の早期の糞便汚染を防ぐために絶食させるべきである。
水頭症患者の術後脳室腹膜シャントでは.過剰な排液による硬膜下浸水を防ぐため.低圧チューブではなく.高または中圧のサイフォン防止チューブを留置する必要があります。
頭蓋骨の重要な体表ランドマーク。
1) 岩稜上縁：外耳道上縁の高さに相当する。
2) 翼状突起：外眼筋の高さから約3cm後方。
3) 中頭蓋凹部の底面：頬骨弓の高さあたり
4) 中央溝：鼻根から外後頭隆起の中点までの線と頬骨弓の中点の線から2cm後方に位置する。
5) 側頭骨線：側頭筋付着部の上端部
6) 冠状縫合：鼻根部より約13cm後方
7）外耳道
8) 中央線
9) 側溝：側脳室より1cm下.上後縁は外耳道より約3cm上。
網膜血管細胞腫の切除：結節のみを切除し.嚢胞液を吸引し.数回洗浄する必要がある。
嚢胞性星細胞腫の切除：結節だけでなく嚢胞壁も切除する必要があり.そうしないと再発の可能性が非常に高く.術後の放射線治療が必要となる
髄芽腫の除去：腫瘍は小脳リードまたは小脳髄質裂から除去する必要があります。 腫瘍は一般的に柔らかいので.吸引により除去することができます。 腫瘍が第4脳室底部に浸潤し.切除が困難な場合は.無理に切除しない。 手術後に全脳・全脊髄の放射線治療を併用することが重要です。 術後.脳室が術前より拡大したことが確認された場合は.脳室外ドレナージを積極的に行い.脳ヘルニアを回避する必要があります。 小児では.手術前に脳ヘルニアの徴候がない場合もあります。 術後発熱した場合は.速やかに腰椎穿刺を行い.可能な限り脳脊髄液を放出すること。
大後頭孔の腫瘍の切除：一般的には後頭部中央後頚部から直線的に切開しますが.腫瘍が側方に進展している場合は片側に切開することもあります。 腫瘍が腹側に位置している場合は.遠位側方からのアプローチを採用する必要があります。 大後頭孔から腫瘍を摘出する際には.脳幹を傷つけないこと.椎骨動脈を保護することが重要です。 特に.遠位側からのアプローチで椎骨動脈の露出が必要な場合は.その傾向があります。 延髄の表面は濡らしたコットンで保護し.引っ張ったり押したりしないようにすること。 延髄の星細胞腫で切除が不完全な場合は.縫合せずに硬膜を開き.術後放射線療法を併用する必要がある。 大後頭孔の腫瘍は術後に切除するのではなく.術後翌日に全身麻酔から覚め.正常な咳反射と強い舌伸展があるときに切除する。 呼吸状態や血液ガスなどを注意深く観察し.必要に応じて気管切開や人工呼吸器による補助換気を行う必要があります。 酸素分圧や酸素飽和度が正常でも炭酸ガス麻酔が起こり.無関心や意識不明となる患者がいるので.速やかに動脈血ガス分析を行い炭酸ガス分圧を明らかにし.人工呼吸器による補助呼吸を行う（これらの患者は通常.浅くて早い呼吸と弱い呼吸筋を呈する）。
頭蓋底の手術：腫瘍の表面にある血管は脳組織に供給していることが多いので.軽率に切断してはいけない。 これらの血管が腫瘍に血液を供給していない場合は.常に腫瘍から分離することができます。 これは.血管を包んでいる線維組織やクモ膜を切り.血管を遊離させ.横に引き離すことで可能となる。 ただし.血管の中には腫瘍を通過するものもあり.注意が必要です。 脳動脈輪基部の貫通枝は.重要な構造物に位置しているので.損傷してはいけない。 前方連絡動脈と前方連絡動脈は.視神経.視交叉.視神経路.および第三脳室前壁に血液を供給している。 後大脳動脈.小脳周囲動脈.上小脳動脈.後輪状動脈は脳梁と第三脳室後壁に血液を供給している。 前大脳動脈と後大脳動脈は.第三脳室の屋根と脳の内側に分岐している。 内頚動脈.前・後交通動脈は第3脳室の側壁に供給している。 脳底動脈輪前部の損傷では.記憶や性格の変化が生じることが多く.脳底動脈輪後部の損傷では.意識障害や眼球運動障害が生じることがあります。 脳底動脈.椎骨動脈およびそれらの貫通枝を損傷すると.昏睡や中枢性生命危機が起こる。 外科的に操作された動脈に対しては.3％のケシ基を浸した綿布で覆ったり.術後にケシ基を2本浸したフィールドを作ることもある。
S状結節前方アプローチ：（後迷走神経アプローチとも呼ばれる）
1) 患者を側臥位とし.上頭骨のフレームでロックボーンが術野の最高点になるようにする。 腫瘍の位置に応じて.前端は頬骨弓の上端から耳に近い部分を起点に.耳介の上2cmまでアーチ状に後方に切開し.耳の後ろに沿って乳様突起の後方1cmまで切開します。
2）ドリリングと骨窓：側頭洞と横静脈洞の上下にドリル孔を開け.骨フラップの閉塞を容易にするために孔の数はやや多くてもよい。後頭蓋窩の硬膜と静脈洞はしばしば頭蓋骨に付着しているので.まずストリッパーで慎重に剥がし.乳様突起付近に比較的大きなガイド静脈が2本あるので注意が必要である。 骨片を噛み切る際.S状結節が骨片に突出しているため.裂けないように注意する必要があります。 横静脈洞の上下の穴を咬合鉗子で骨を切除する以外は.ミリングナイフで削り取り.フリーボーンフラップを形成します。
3）岩石骨の後方切除：乳頭を研削ドリルで切除し.頸静脈孔までまっすぐなS状静脈洞を露出させます。 外耳道後壁の後方にある顔面神経上気道と後気道を削り.静脈洞の硬膜角とシテリ角.すなわち結紮のための上ロッキー洞を露出させます。 空いたスペースは骨蝋で閉じています。
4）硬膜切開：後頭蓋窩と中頭蓋窩の硬膜をS状静脈洞の両側に沿って切断し，上頭蓋窩を結紮し，距骨神経より後方で小脳幕を切断し，小脳幕の裂け目まで直線的に切断する． また.テント上洞からの不完全な出血がある場合は.バイポーラ電気凝固法を使用することができます。
頬骨弓への前頭葉-側頭葉アプローチ：中頭蓋窩の底部にある腫瘍で.海綿体や内頚動脈の内側への浸潤.頭蓋-眼窩連絡のあるものに適しています。 切開の下端は頬骨弓の下1cm.耳廓の前2cm。前頭部は正中線から3cm程度です。 頬骨のアーチはできるだけ大きく崩すこと。 顔面神経の前頭枝を傷つけないように.前頭筋膜を一緒に下に向ける必要があります。
小脳幕髄膜腫の切除：患者の横静脈洞を結紮する必要がある場合.小脳幕縁の一部を温存し.側副血行路が形成されるか.すでに形成されている場合は切断されないようにすることを心がける。
血液ネットワーク（脳幹腫瘍の切除）：多発性.家族歴あり。
1) 主に小脳半球に存在する小さな結節性巨細胞；直線的な傍系切開が可能である。
2）固形腫瘍：多くは4脳室底部または延髄に位置し.正中線近傍の切開が可能である。
3) 血液供給は主に下小脳動脈と上小脳動脈からで.延髄への癒着は明らかである。
4) 腫瘍を切除する場合，腫瘍の境界線に沿って厳密に分離し，決して境界線を越えてはならない。局所的な水腫帯がしばしばあり，静脈を先に切断してはならない。
5）静脈ドレナージ：*小脳へのドレナージ.*両側へのドレナージ.*4脳室底部へのドレナージ。
6）濡れたスポンジ：脳組織の保護.乾いたスポンジ：止血。
7）術後3日間は絶食.3日以降に食事ができない場合は経鼻栄養を行う。 咳の反射が良く.窒息することなく口から栄養を摂取できるようになったら.肺切除カニューレを抜去する。
8）首を4～6週間引きずった状態
脳幹腫瘍の切除では.呼吸中枢が塞栓の両側にあるため.正中線に沿って脳幹を厳密に分離する必要があります。 脊髄腫瘍の切除術を行う際も同様です。
頭皮の縫合：皮下の縫い目の間隔は広いが.縫い目の出入りの距離も広くすること。 特に若い女性には.その傾向が強いと思います。
頭蓋・眼窩・頬骨の外科的アプローチ：正中線上の外科的切開.時には非対称的な冠状切開を伴うこともある。 頬骨弓の下1～2cmまで下切開。3枚の骨片に分ける場合と2枚の骨片の形にする場合がある。 眼窩上壁や眼窩外壁の管理では.眼球の保護に細心の注意を払います。 眼窩上壁と眼窩外壁の骨を削り取ります。
疾病の診断と鑑別診断
頭蓋咽頭腫におけるMRIの最も重要な特徴：1）腫瘍カプセルの存在.2）石灰化
基底核胚細胞腫瘍の主な特徴：1）男子に多い.2）基底核に多い.3）MRI信号が混在する.4）他の腫瘍に比べて占拠作用が弱い.5）同側に皮質萎縮を伴うことが多い.6）同側または対側に脳室壁に沿った転移がある。 –
中枢神経芽腫：1）通常.透明帯中隔に存在し.側脳室にも存在する 2）しばしば石灰化を伴う 3）不規則な増強があり.典型的には小脳の変化を伴う 4）治療は.手術と放射線治療の併用が望ましく.予後も良い。
脳室型髄膜腫と髄芽腫の鑑別：脳室型髄膜腫は通常.IV脳室底部に発生します。 髄芽腫よりも腫瘍の成長が遅いため.経過は長くなります。 腫瘍周囲の小脳腔は腫瘍の背側に位置することが多く.転移は後者に比べて少ない。
星細胞腫と網膜血腫（嚢胞性）の鑑別：前者は嚢胞の壁が厚く.顕著な増強が見られるが.後者はその逆で腫瘍の結節が見られる。
嗅覚溝の髄膜腫と鞍部結節の髄膜腫の鑑別：前者は視神経乳頭水腫を有するが.後者は原発性視神経乳頭萎縮を有する。
神経鞘腫瘍：多嚢胞性で.華やかで.時に石灰化し.聴神経に浸潤する可能性が最も高い。 感覚神経に多く.運動神経にはあまり見られない。
病気の管理
奇形腫：奇形腫が疑われる患者は.悪性の奇形腫に進展する可能性があるため.放射線療法を行うべきではありません。 悪性の奇形腫でも放射線治療ができず.良い治療法がない。
頭蓋咽頭腫の術中・術後管理：1）術中・術後は糖質塩類を摂取しない.2）術後すぐに電解質を見直す.3）術後発作が出た場合は低ナトリウム血症や高ナトリウム血症の可能性を考える.4）尿飛びが出た場合は電解質を1日2回か1回見直す.5）術後1週はチロキシンやグルココルチコを内服する（グルココルチコは術後）.6）24時間入出量を把握する.などです。
7) バイポーラ電気凝固はなるべく避ける。
小児の術後鼻腔栄養：普通の水.次に米のスープ.次に白いミルクなどを与え.徐々に量を増やしていく。
安定型クレジットの髄腔内注入法：安定型クレジットを500mgを10mlに希釈し.0.5mlを抽出した後.10mlのシース注入液に希釈し.量は25mg.注入後約4時間チューブを保持してから開通させる。 頸動脈下感染症.脳室炎（心室灌流用）に。
IV室より上の閉塞性水頭症では.通常の脱水剤は効果がなく.脳室穿刺による外部ドレナージが必要です。
脳室型髄膜腫の場合.手術は腫瘍の成長を加速させ.悪性転化を引き起こす可能性があるため.3～5年間大きさの著しい増大がなく.明らかな症状がない場合は手術を禁忌とする。
術後の皮下輸液の管理（くも膜下出血を伴う症例の場合）
1) 太いシリコンチューブで直接皮下ドレナージを行い.1週間程度圧迫ドレッシングを行う。
2）腰部硬膜下チューブによる持続的ドレナージ（この方法は長期間水頭症になる可能性が高いです。）
手術後のマンニトールの使用。
1) 脳の病変がない.あるいは軽症の患者にはBIDが可能で.2500mlまで水分補給ができる。
2) 術後脳浮腫を起こしやすい患者にはTIDを使用し.水分補給液は3000ml程度とする。
3) 術後の脳浮腫が著しい患者にはQ4Dを使用し.水分補給は3500ml程度とし.腎不全の発症を防ぐために血液生化学を少なくとも毎日検査すること。
ニモトンの使用
1) 手術後の脳血管攣縮の可能性のある患者には.1日20mgをマイクロポンプで投与し.血圧上昇を伴う場合は30～40mgに増量し.血圧を正常範囲に維持すること。
2) 手術中又は後頭部陥没手術中にクモ膜下腔への血流が多い患者には.術後に本剤を使用することが望ましい。
3) 脳幹又は脊髄の手術後又は頭蓋底手術後の患者には.本剤を使用すること。
生石灰の使用について。
1) 長期間寝たきりの患者.特に高齢者にルーチンで使用すべきであり.圧迫ストッキングの併用が必要である。
2) 出血傾向の予防のため，塗布後 3 日間は凝固状態を確認すること。
デキサメタゾンの使用
デキサメタゾンは.術後には10mg BIDでルーチンに投与し.20mg BIDまで増量してもよいが.漸減し.急には中止しないこと。 また.中止時の患者さんの精神状態にも注意が必要です。 特に鞍部手術後の患者さんでは.減量後に萎んでしまうことがあります。 ホルモン投与中は.抗菌剤の使用と酸のコントロールを併用することが望ましいとされています。 感染症や上部消化管出血の予防のため。