RA治療の目的は.疾患をコントロールし.関節機能を改善し.予後を改善することです。 早期治療.薬剤の組み合わせ.個別治療の原則を強調すべきである。 治療方法には.一般療法.薬物療法.外科的治療などがあります。
1.一般治療
患者教育.全人的治療と標準的治療の概念に重点を置いています。 適切な安静.理学療法.物理療法.外用薬.適切な関節活動.筋肉運動は.症状の緩和と関節機能の改善に重要な役割を果たします。
2.薬物療法
RA治療によく使われる薬剤には.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）.疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）.生物製剤.グルココルチコイド.植物性医薬品があります。
(1) 非ステロイド性抗炎症薬
これらの薬剤は.主にシクロオキシゲナーゼ活性の阻害とプロスタグランジン合成の低下により.抗炎症.鎮痛.解熱.関節腫脹作用を発揮するものです。
非ステロイド性抗炎症薬
は.患者さんの関節の腫れや痛みを和らげ.全身症状を改善するために重要な役割を担っています。 主な副作用は.消化器症状.肝・腎障害.心血管系有害事象の増加の可能性などです。 入手可能なエビデンスに基づく医学的根拠と専門家のコンセンサスに基づき.NSAIDsの使用にあたっては.以下の点に留意する必要があります。
NSAIDsの種類.用量.剤形の個別化に重点を置く。
有効量をできるだけ少なくし.投与期間を短くする。
一般的には.まず1種類のNSAIDを使用し.数日から1週間程度顕著な効果が認められない場合に他の製剤に切り替えるが.2種類以上のNSAIDを同時に服用することは避けること。
消化性潰瘍の既往歴のある患者には.選択的COX-2阻害剤または他のNSAIDsとプロトンポンプ阻害剤の併用が推奨されます。
高齢者では.半減期の短い NSAIDs や少量の投与で対応する。
(vi) NSAIDsは心血管系リスクの高い人には慎重に使用すべきであり.必要に応じてアセトアミノフェンまたはナプロキセンが推奨されます。
(vii) NSAIDs は.腎不全のある患者には注意して使用する必要があります。
血液や肝・腎機能の定期的なモニタリングに注意すること。
NSAIDsの外用剤（ジクロフェナクジエチルアミド乳剤.カプサイシンクリーム.ケトプロフェンゲル.ピロキシカムパッチなど）や植物性クリームは.副作用が少なく関節の腫れや痛みの緩和に有用で.臨床使用をすすめたいところである。
(2) DMARDs
DMARDsとは.疾患修飾性抗リウマチ薬（Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs：DMARDs）のことです。 これらの薬剤はNSAIDsよりも作用が緩やかで.臨床症状が大幅に改善されるまでには約1〜6ヶ月かかります。
遅効性抗リウマチ薬（SAARDs）とも呼ばれます。 これらの薬には大きな鎮痛作用や抗炎症作用はありませんが.病気の進行を遅らせたりコントロールしたりすることができます。 RA患者においては.DMARDsの早期使用を強調すべきであり.重症.多関節病変.関節外症状.関節破壊の早期発現など予後不良因子を有する患者においては.DMARDsの併用を検討すべきです。 DMARDsは.RAの治療において一般的に使用されています。
1）メトトレキサート（MTX）
週1回.経口.筋肉内.関節内又は静脈内に投与することにより効果を発揮する。 必要に応じて他のDMARDsと併用することができる。 主な副作用は.吐き気.口内炎.下痢.脱毛.発疹.肝障害などで.まれに骨髄抑制や間質性肺病変が見られることがあります。 流産や奇形を引き起こし.生殖能力に影響を与えるかどうかについては.決定的な証拠はありません。 葉酸を補給し.血液や肝機能を定期的にチェックすることが必要です。
2) スルファサラジン(SSZ)
短期間の投与で軽度のRAには単独で.長期間の投与で中等度から重度の疾患には他のDMARDと組み合わせて使用することができます。 一般的には4～8日後に効果が現れます。
通常.4～8週間後に効果を発揮します。 少量から徐々に増量することで.副作用を軽減することができます。 主な副作用は.悪心.嘔吐.腹痛.下痢.皮疹.トランスアミナーゼ増加.精子減少.時に白血球.血小板減少.サルファ剤アレルギーには注意。 投与中は定期的に血液検査.肝機能.腎機能を確認すること。
3) Leflunomide (LEF)
10-20mg/日を経口投与する。 主に.罹病期間が長く.重症で予後不良の患者さんに使用されます。 主な副作用は.下痢.そう痒症.高血圧.肝酵素増加.発疹.脱毛症.白血球の減少などです。 催奇形性作用があるため.妊婦には禁忌とされています。 本剤の投与期間中は.血液検査および肝機能のチェックを定期的に行う必要があります。
4）抗マラリア薬
ヒドロキシクロロキン.クロロキンなどです。 罹病期間が短く.軽症の患者さんには単独で使用することができます。 重症例や予後不良例では.他のDMARDと併用する必要があります。 作用の発現が遅く.投与後2～3ヶ月間有効です。 ヒドロキシクロロキン200mg/d.bid.クロロキン250mg/d.qd.として投与する。
/前者は副作用が少ないが.治療前および治療中に毎年眼底検査を行い.薬剤による網膜障害の可能性を監視する必要がある。 クロロキンは安価であるが.眼球障害や心臓関連の副作用（伝導ブロックなど）が前者より多く.注意が必要である。
5）ペニシラミン（D-ペン）
250-500mg/日を経口投与し.250mg/日の維持量に漸増する。一般に軽症の患者または重症のRAにおいて他のDMARDと併用する。副作用として.吐き気.食欲不振.発疹.口内炎.臭覚消失.肝臓・腎臓障害などがある。 治療中は血液検査や尿検査.肝機能や腎機能を定期的にチェックする必要があります。
6) オウラノフィン
初期用量は3mg/日で.維持療法として2週間後に6mg/日に増量される。 RA の程度により使用することができ.重症の患者さんでは他の DMARDs と併用する必要があります。
重症の患者さんでは.他のDMARDと併用する必要があります。 主な副作用は.下痢.そう痒症.口内炎.肝臓および腎臓障害.白血球減少.時には末梢神経炎や脳症などです。 血液検査や尿検査.肝機能や腎機能のチェックを定期的に行う必要があります。
7）アザチオプリン（AZA）
通常.1～2mg/(kgqd).1日100～150mgを投与し.主に重症のRA患者に使用される。 副作用として.吐き気.嘔吐.脱毛.発疹.肝障害.骨髄抑制.生殖系への障害の可能性があり.時に催奇形性があります。 投与期間中は定期的に血液検査や肝機能の検査を行う必要があります。
8) シクロスポリンA(CysA)
CysAが他の免疫抑制剤と比較して優れている点は.骨髄抑制がほとんどなく.予後不良の重症または長期にわたるRA患者に使用できることである。 1～3 mg/(kgqd)の用量が一般的に使用される。 主な副作用は.高血圧.肝・腎毒性.消化器系反応.歯肉肥厚.多毛症などです。 副作用の重症度や持続時間は.投与量や血中濃度に関係します。 投与中は血球数.クレアチニン.血圧を確認すること。
9）シクロホスファミド（CYC)
RAではあまり使用されず.多剤併用で寛解が困難な重症の場合に試されることがある。 主な副作用は.胃腸障害.脱毛.骨髄抑制.肝障害.出血性膀胱炎.性腺抑制等です。
(3)生物学的製剤
RA治療に用いられる生物学的製剤には.腫瘍壊死因子（TNF）-α拮抗薬.インターロイキン-1（IL-1）およびインターロイキン-6（IL-6）拮抗薬.抗CD20モノクローナル抗体.T細胞共刺激シグナル阻害剤などがあります。
1）TNF-α拮抗薬
このクラスには.主に輸入品のエタネルセプト.インフリキシマブ.アダリムマブや.国内版のレクサプロ.チアンクが含まれます。 従来のDMARDsと比較して.TNF-α拮抗薬は作用発現が早く.骨破壊を有意に抑制し.全体的に患者の忍容性が高いことが大きな特徴である。 エタネルセプトの推奨用量および使用方法は.25mg/回を週2回皮下投与.または50mg/回を週1回皮下投与とする。 RAにおけるインフリキシマブの推奨用量は.3mg/kg/回を0.2.6週目に1回.その後は4～8週目に1回とする。 RAに対するアダリムマブの投与量は.40mg/回で.2週間ごとに皮下投与されます。 これらの製剤は注射部位反応や注入反応を起こすことがあり.感染症や新生物.時には薬剤性ループス様症候群.脱髄性病変のリスクを高める可能性があります。 活動性の感染症や新生物を除外するため.投与前に結核のスクリーニングを行う必要があります。
2) IL-1拮抗薬
アナキンラは.現在.RA治療薬として承認されている唯一のIL-1アンタゴニストです。 推奨用量は.1日100mgを皮下注射することである。 主な副作用は.投与量に伴う注射部位反応と感染症の発生率増加の可能性です。
3）IL-6拮抗薬（トシリズマブ）
主に中等度から重度のRAに使用され.TNF-α拮抗薬が効きにくい患者さんにも有効な場合があります。 推奨用量は4～10mg/kgで.4週間ごとに点滴静注する。 主な副作用は.感染症.胃腸症状.発疹.頭痛などです。
4）抗CD20モノクローナル抗体
リツキシマブ（Rituxiamb）の推奨用量および使用法は.最初の治療コースでは500-1000mgを静脈内投与し.2週間後に繰り返す。 状態によっては.6～12ヵ月後に2回目の投与を行うこともあります。 各リツキシマブ注射の30分前に適切な量のメチルプレドニゾロンを静脈内投与する必要があります。 リツキシマブは.主にTNF-α拮抗薬が無効で.最も一般的な副作用が注入反応である活動性RAに使用されています。 その他の副作用には.高血圧.発疹.そう痒症.発熱.吐き気.関節痛が含まれ.感染症のリスクが高まる可能性があります。
5) CTLA4-Ig
アバタセプトは.重症の患者さんやTNF-α拮抗薬の効果が不十分な患者さんの治療に使用されます。 推奨用量は.500mg（60kg未満）.750mg（60kg以上100kg未満）.1000mg（100kg以上）をそれぞれ0週.2週.4週に静脈内投与し.その後は患者の体重に応じて4週ごとに投与すること。 主な副作用は.頭痛.吐き気.および感染症や腫瘍の発生率の増加です。
(4) グルココルチコイド
グルココルチコイド（ホルモン剤）は.関節痛や全身症状を速やかに改善するために使用されます。 心臓.肺.神経に病変のある重症のRAでは.重症度に応じた用量の短時間作用型ホルモンを投与することがあります。 少量のホルモン剤（プレドニゾン≦7.5mg/日）は.ごく少数のRA患者にしか使用されていない。 ホルモンは次のような場合に使用されることがあります。
血管炎などの関節外症状を伴う重症のRA。
ブリッジ治療として NSAIDs に耐えられない RA 患者。
他の治療法が有効でない RA 患者。
(iv) 局所ホルモン療法（関節内注射等）の適応がある患者。
RAに対するホルモン療法は.低用量・短期間の投与が原則です。 ホルモン剤の使用にはDMARDsを併用する必要があり.ホルモン療法中は骨粗鬆症を予防するためにカルシウムとビタミンDのサプリメントを投与する必要があります。 関節腔へのホルモン注射は関節症状の軽減に有効ですが.関節腔への過度の穿刺は感染のリスクを高め.ステロイド結晶性関節炎を起こす可能性があります。
(5) 植物性製剤
1) レーマニエー（Radix Rehmanniae
関節の腫れや痛みを和らげる効果がありますが.関節の破壊を抑えることができるかどうかについては.研究が不足しています。 通常.1日30～60mgを3食の食後に投与する。 主な副作用は性腺抑制作用であり.男性不妊症や女性無月経を引き起こす。 その他の副作用として.発疹.色素沈着.爪の圧痛.脱毛.頭痛.食欲不振.吐き気.嘔吐.腹痛.下痢.骨髄抑制.肝酵素上昇.血中クレアチニン上昇などがあります。
2) 合計 Paeonia Lactiflora
通常.1回600mgを1日2～3回に分けて服用します。 関節の腫れや痛みの軽減に効果的です。 副作用は.主に腹痛.下痢.食欲不振など.ごくまれに発生する程度です。
3）シアノフィリン
1回20～60mgを1日3回.食前に経口投与すると.関節の腫れや痛みを軽減することができます。 主な副作用は.皮膚のかゆみ.発疹.白血球減少などです。
3.外科的治療
RA患者様の症状が通常の内科的治療でコントロールできない場合.痛みの緩和.変形の矯正.生活の質の向上のために手術を検討することがあります。 しかし.手術でRAを治すことはできないので.術後も薬物療法が必要です。 最も一般的な手術方法は.滑膜切除術.人工関節置換術.関節固定術.軟部組織修復術などです。
(1) 滑膜切除術
積極的かつ定期的な内科的治療にもかかわらず.関節の腫脹や滑膜の肥厚が著しく.X線検査で関節腔が消失しない.あるいは著しく狭くなっている場合には.関節軟骨の破壊をさらに防ぐために滑膜切除術が検討されますが.術後も定期的な内科的治療が必要とされます。
(2) 人工関節置換術
人工関節置換術は.関節の変形が機能に著しく影響する場合.内科的治療が奏功しない場合.X線検査で関節腔が消失または著しく狭くなっている場合などに検討されることがあります。 この処置により.患者さんの日常生活動作の能力を向上させることができますが.最良の結果を得て再発を防ぐためには.術前および術後の薬物療法を標準化する必要があります。
(3)関節固定化
人工関節の成功により.近年は関節固定術はほとんど行われていませんが.進行した関節炎や重度の関節破壊.関節の不安定性がある患者さんには可能性があります。 さらに.関節形成術が失敗した場合の救済処置として.固定術を行うこともできます。
(4) 軟部組織手術
関節の変形に加えて.関節包や周囲の筋肉・腱の萎縮もRA患者さんの関節変形の原因となっています。 そのため.関節包の剥離.関節窩の切除.腱のリリースや伸展によって関節機能を改善することができる。 手根管症候群は.手根横靭帯を切開して減圧することで治療することができます。 肩関節や股関節の滑液包炎は.保存的治療が有効でない場合.外科的切除が必要になることがあり.Nフォッサ嚢胞は.時に外科的治療が必要になることがあります。 痛みを伴う大きなリウマチの結節は.保存的治療が有効でなく.生活に影響を与える場合は.外科的切除を検討することができます。
4.その他の治療法
前述の治療法に加え.標準的な薬物治療がうまくいかず.自己抗体の力価が高く.血清中の免疫グロブリンが著しく増加している少数の患者さんには.血漿交換や免疫吸着療法を考慮することができます。 しかし.DMARDsの適応と組み合わせの厳密な臨床管理は強調されるべきです。 また.自己幹細胞移植.T細胞ワクチン.間葉系幹細胞療法はRAの寛解に有効であると考えられるが.ごく一部の患者さんに限られる。