概要
定義
肺結節は、一般に、孤立性または多発性で、肺無気肺、肺門リンパ節腫大、胸水を伴わない、直径3cm以下の限局性、円形、高密度、固形または亜固形の肺陰影を指す画像所見である [1] 。
病理学的生検は、良性および悪性の肺結節の診断のゴールドスタンダードである。 腫瘍細胞の病理所見を有する肺結節は悪性肺結節と呼ばれる。
悪性肺結節は肺の組織の異常増殖で、通常、肺に1個または複数個の円形状の結節として現れる。 これらの結節は原発性（肺に由来する）または続発性（他の部位からの腫瘍細胞の転移）の場合がある。
分類
悪性肺結節はその大きさによって分類される
悪性肺結節の密度による分類
悪性肺結節の数による分類
組織型による分類
発生率
中国で実施された肺癌高リスク者に対する地域ベースの低線量胸部CT（LDCT）検診の結果によると、肺結節の陽性率は22.9％（804/3512人）と高く、そのうち悪性結節患者の割合は6.34％（51/804人）に達し、肺癌の発見率は1.5％（51/3,512人）であった。
直径5mm未満の微小結節の悪性率は1％未満、直径5〜9mmの結節の悪性率は2％〜6％、直径8〜20mmの結節の悪性率は18％、直径20mm以上の結節の悪性率は50％以上であった。
病因
悪性肺結節は主に肺がんなどの腫瘍性疾患にみられる。 年齢、性別、人種、喫煙は悪性肺結節の高危険因子である。
原因
悪性肺結節の一般的な病理型には、原発性肺がん、カルチノイド腫瘍および転移性がんが含まれる。
原発性肺がん
最初に肺で増殖し、肺結節として発現する悪性腫瘍。 病理型には、腺がん、大細胞がん、扁平上皮がんが含まれ、より少ない程度では原発性肺肉腫または原発性節外リンパ腫が含まれる。
転移性がん
体の他の部位から肺に転移した悪性腫瘍。
肺への転移性がんで最も多いのは、悪性黒色腫、肉腫、気管支がん、大腸がん、乳がん、腎臓がん、精巣がんなどである。 ほとんどの転移性がんは通常、時折の肺結節として現れることはなく、複数の肺結節が存在することが多い。
カルチノイド腫瘍
小型で緩徐に増殖する悪性腫瘍であるが、カルチノイド腫瘍は通常気管支内腫瘍であり、約20％は末梢の境界明瞭な肺結節として現れる。
危険因子
患者の年齢、性別、人種、喫煙、家族歴、および過去の病歴はすべて、悪性肺結節の危険因子である。
年齢
悪性肺結節の可能性は年齢とともに高くなる。 肺がんは35歳未満の若年者ではまれであり、40歳未満でもまれである。
性別
Boiselleらは、固形結節、非固形結節、亜固形結節のある人を分析し、女性集団では地肌結節が悪性腫瘍のリスクが最も高いことを明らかにした。
PanCanの研究でも、女性集団の肺結節の悪性リスクは男性集団の1.8倍であった。
家族歴
結節および肺癌の家族歴のある患者は、家族歴のない患者よりも悪性肺結節を発症する可能性が高い。 第一度近親者に肺癌患者がいる場合、癌を発症するリスクは通常の1.5～1.8倍である。
人種
海外の研究では、悪性肺結節の発症確率は人種によって異なることが分かっています。
過去の病歴
がんの既往歴があると、結節が悪性化する可能性が高くなる。 また、慢性閉塞性肺疾患、肺線維症と肺癌には強い関連がある。
喫煙/葉巻/電子タバコ
喫煙者および元喫煙者は、非喫煙者に比べて肺結節の悪性率が非常に高い。 肺結節の悪性化率は積極的喫煙者で有意に高く、受動喫煙（副流煙曝露歴）の影響はやや小さいが、悪性肺結節の危険因子であることに変わりはない。
環境因子
症状
悪性肺結節は、初期の段階では明らかな症状がないことがありますが、腫瘍が進行するにつれて徐々に症状が現れ、悪化していきます。
主な症状
咳
咳は最も一般的な症状の一つです。
咳の程度はさまざまで、多くは刺激性の乾いた咳か、少し白い粘り気のある痰を伴います。
中には痰に血が混じる、つまり喀血の症状を繰り返すこともあります。
胸痛と発熱
程度の差はありますが、胸痛や胸のつかえが起こることがあります。 深呼吸をしたり、咳をしたり、笑ったりしたときに明らかになります。
肺結節が徐々に大きくなり、太い気管支を圧迫すると、胸部圧迫感、息切れ、喘鳴、呼吸困難、息苦しさとして現れることがあります。
患者さんによってはがん熱が出ることもあります。
その他の症状
嗄声
悪性肺結節が徐々に大きくなり、反回喉頭神経を圧迫または浸潤すると、嗄声を引き起こすことがある。
全身症状
食欲不振や代謝障害による体重減少。
また、悪性肺結節は体温の上昇や全身の脱力感を引き起こし、日常生活に影響を及ぼすことがあります。
合併症
胸水貯留
悪性肺結節のがん細胞が胸膜に浸潤して胸痛や胸水貯留を起こし、呼吸困難をさらに悪化させることがあります。
肺炎
肺結節が徐々に大きくなり、正常な喀痰の排出に影響を及ぼすと、肺が感染して肺炎を起こすことがあります。
転移
悪性肺結節のがん細胞が肝臓、脳、骨など他の臓器に転移し、喘鳴、嚥下障害、骨痛、頭蓋内転移などの症状を引き起こすことがあります。
コンサルテーション
診療科
呼吸器内科、胸部外科
腫瘍学
悪性肺結節とはっきり診断されても外科的に切除できない場合は、腫瘍内科を受診して治療を行います。
診療の準備
診察の準備：登録、書類の準備、よくある質問
受診の心得：登録、書類の準備、よくある質問
患者さんやご家族は、これまでの病歴（病状、診断、治療経過など）をまとめて持参してください。
レントゲン、CTスキャン、血液検査など、関連する最近の検査報告書を持参すること。
患者は、医師に症状を詳しく説明できるように、症状の時間、期間、程度を記録しておく必要がある。
医師が遺伝的リスクを評価できるように、家族に肺がんや他のがんの症例があるかどうかを調べておく。
受診準備チェックリスト
症状チェックリスト
症状の発現時期、特殊な症状などに特に注意する。
病歴チェックリスト
チェックリスト
過去6ヵ月間の検査結果（診察時に持参できるもの
投薬リスト
過去3ヵ月以内の薬（薬箱やパッケージがあれば持参可
診断
悪性肺結節の診断は、主に病歴、臨床症状、検査、特に病理所見による。
診断は以下に基づいて行われる
病歴
臨床症状
胸痛、咳、血痰、あるいは喀血、発熱、やせ、疲労などの症状がある。
臨床検査
喀痰細胞診
患者が喀出した痰を顕微鏡で異常細胞の有無を調べます。
これは比較的簡単な検査で、初期スクリーニングの診断根拠となる。 しかし、喀痰細胞診の感度と特異度は限られており、他の検査結果と合わせて分析する必要がある。
腫瘍マーカー検査
CEA、NSE、CYFRA21-1、SCCなどの血清腫瘍マーカーは、悪性肺結節患者で上昇することがあるが、その感度と特異度は限られており、補助的な診断手段としてのみ使用される。
画像診断
胸部CT検査
通常の肺CTのほか、3次元肺CT再構成や肺強調CTがあり、肺結節の大きさ、形態、密度に関する情報を得ることができ、現在、悪性肺結節の診断に重要な手段となっている。 胸部薄層CT検査は、鑑別診断によりよく役立つ。 強調CT検査では結節の増強が観察でき、良悪性の鑑別に役立つ。
悪性の肺結節は、CTスキャンで不規則な辺縁、不均一な密度、バリ徴候、粗い辺縁、葉状徴候、胸膜陥凹徴候、血管の拡張またはねじれとして現れることがある。 悪性結節では20ハインツ単位以上の増強がみられる。
PET-CT検査
この検査は直径8mmを超える固形結節に適応され、良性または悪性の識別に役立つ。 悪性結節が疑われる患者では、PET-CTを用いて転移を評価し、最も安全な生検標的を選択することができる。
PET-CTは陽電子放射断層撮影法（PET）とコンピュータ断層撮影法（CT）を組み合わせたもので、構造的および代謝的な情報を提供する。
悪性の肺結節は通常、PET-CT上では代謝亢進結節、すなわち放射性グルコース（FDG）の有意な取り込みとして現れ、診断能を評価するほとんどの研究において、SUV＞2.5が悪性の可能性が高い肺結節を鑑別するための閾値として用いられることが多い。
PET-CTは、固結節と比較して、地中化した結節や一部の固結節の地中化した成分を確実に描出することができず、PETは地中化した結節の悪性腫瘍を検出する感度および特異度が低い。
病理検査
CTガイド下穿刺生検、気管支鏡検査、縦隔鏡検査、胸腔鏡検査により、病理学的検査および遺伝子検査のための組織標本を採取することができる。
EGFR、ALK、ROS1などの肺がん関連遺伝子変異の検出は、分子標的治療などの個別化治療計画の立案に役立つ[3-4]。
非外科的生検
非外科的生検は、経気道（気管支鏡法）または経胸壁（経胸壁）穿刺生検で結節を採取することにより実施できる。
適応：結節が悪性である可能性が中間の場合（5％～65％）、または悪性である可能性が高いが（65％以上）、患者が手術の候補でない場合、または非手術的アプローチを好む場合；良性疾患であるが治療が必要な場合（例えば、マイコバクテリウム症）；また、悪性のリスクが低く、できるだけ早く診断を確定することが非常に望ましい患者に用いられることもある。
通常、中心部の大きな病変には気管支鏡検査（気管支内超音波検査と通常の気管支鏡検査）が、末梢部の小さな病変には経胸壁穿刺生検が望ましい。
外科的生検
外科的切除生検は肺結節の診断のゴールドスタンダードであり、特定の悪性腫瘍を治癒することもできる。
テレビ胸腔鏡手術による診断的楔状切除は、手術に適している患者、肺結節が悪性である可能性が高い場合（65％以上）、または悪性である可能性は中程度であるが非手術的生検では診断がつかないか悪性が疑われる場合、マイコバクテリウム・アビウム感染症など治療が必要な良性疾患が疑われる場合、非手術的生検では診断がつかない場合、または確定診断が非常に望ましい患者に時折用いられる場合に望ましい。
胸腔鏡下テレビ手術では、切除する結節の位置は通常目視で確認するため、胸膜表面に近い肺結節に最も適している。
診断は通常、楔状切除と凍結切片分析によって術中に確認できる。 診断が非小細胞肺癌と一致した場合は、縦隔リンパ節サンプリングまたはクリアランスと組み合わせた肺葉切除術（肺機能温存が重要な場合は肺部分切除術のみ）に変更するのが最もよい。 悪性肺結節の場合は、診断、病期分類、治療を1回の手術で行うことができる。
注：凍結切片による病理診断は、直径1.1cm未満の病変や、MIA、AIS、AAH、カルチノイド腫瘍などの低悪性度または前がん性の腺がんを含む特定の病態に対しては信頼性が低い。 したがって、凍結切片でがんが検出されず、その後に通常の組織学的検査で非小細胞肺がんの診断が確定された場合は、再手術が必要となることがある。
病期分類
悪性肺結節の病期分類は、治療計画を合理化し、治療効果を正しく評価し、予後を判断するのに役立つ。
TNM病期分類
現在、肺がんのTNM病期分類は、国際対がん連合（UICC）と米国がん合同委員会（AJCC）が共同で開発した病期分類システムで、主にT、N、Mの3つの要素に基づいている。
T: 原発腫瘍の広がりを表し、主に原発巣の大きさと浸潤の程度を指す。
N: 局所リンパ節転移を表し、転移巣の数と局所の広がりを含む。
M：遠隔転移を表す。
特記事項：T、N、Mにはアラビア数字が付される。
全体的な病期分類
ⅡA期
T2bN0M0
第ⅡB期 T1a～cN1M0, T2aN1M0, T2bN1M0, T3N0M0
ステージIIIB T1a～cN3M0、T2a～bN3M0、T3N2M0、T4N2M0
IIIC期 T3N3M0、T4N3M0
ステージIIIC
T3N3M0、T4N3M0
第IVA相任意のT、任意のN、M1a～b
ステージIVA
任意のT、任意のN、M1a～b
IVB期 任意のT、任意のN、M1c
ステージIVB
任意のT、任意のN、M1c
鑑別診断
悪性肺結節は良性肺結節および炎症性病変疾患との鑑別が必要である。
良性腫瘍、炎症性病変
類似点：両者とも画像上肺結節を呈し、咳嗽、喀痰、胸痛を伴うこともある。
相違点：
画像診断：悪性肺結節はCTやMRIで粗い縁や病変の急速な成長などの特徴を示すが、良性肺結節や炎症性病変は縁が滑らかで成長が遅い。
持続期間：悪性の肺結節は発育が早く、症状の悪化も早い。一方、慢性の炎症性病変や良性の腫瘍は持続期間が長く、症状の悪化も緩やかである。
病理学的検査：悪性肺結節の病理学的検査ではがん細胞が認められるが、良性結節や炎症性病変ではがん細胞は認められない。
治療
治療の目的：早期治療により予後を改善し、生存期間を延長する。
高齢で手術に耐えられない患者（心機能や肺機能が低下している患者など）には、定位放射線治療などの他の治療法が用いられる。
その他の治療
悪性結節の治療では、治療効果を高め、患者の生存期間を延長させるために、以下の方法を併用することが多い。
化学療法
進行した非小細胞肺がん（NSCLC）、小細胞肺がん（SCLC）、手術ができない患者に適している。
一般的に使用される化学療法薬：ビンクリスチン、シスプラチン、カルボプラチン、パクリタキセル、ゲムシタビン、ドセタキセル、ペメトレキセドなど。 適切な化学療法レジメンは、患者の特定の状態に応じて選択される。
化学療法は吐き気、脱毛、白血球減少などの副作用を引き起こす可能性がある。患者の血液ルーチン、肝機能、腎機能を注意深くモニターし、適切な支持療法を行う必要がある。
放射線療法
局所進行非小細胞肺がん（NSCLC）、小細胞肺がん（SCLC）、および手術や化学療法を受けられない患者に適応される。
放射線療法は皮膚の発赤や腫脹、食道炎などを引き起こすことがある。患者の症状を注意深く観察し、適切な対症療法を行う必要がある。
標的療法
腫瘍細胞に特異的な遺伝子変異やタンパク質発現を標的とする薬剤を選択し、腫瘍の増殖を抑制する治療法。
特定の遺伝子変異を有する進行非小細胞肺がん（NSCLC）に適している。
EGFR陽性者にはゲフィチニブ、エルロチニブ、アファチニブ、オシチニブ、アキシチニブなどの標的薬が使用される。
ALK陽性者にはクリゾチニブ、セリチニブ、アレクチニブ、ロラチニブなどがよく使用される。
ROS1陽性ではクリゾチニブ（国内）とエントレクチニブ（海外）がよく使用される。
患者さん自身の免疫系を刺激または増強することで、免疫系ががん細胞を認識して攻撃するのを助けるアプローチです。
進行した非小細胞肺がん（NSCLC）の患者さん、特に化学療法をすでに受けて効果が不十分な患者さんに適しています。
現在、免疫チェックポイント阻害剤の主な用途は、パボリズマブ、ナブリズマブ、シンディリズマブ、ティリリズマブ、カレリズマブなどのPD-1阻害剤と、ドバリズマブ、アチリズマブ、スグリズマブなどのPD-L1阻害剤である。
免疫療法は、発疹、肝機能異常、肺炎などの免疫関連の副作用を引き起こす可能性がある。
中国伝統医学（TCM）
治療効果
漢方治療は肺がんの補助的治療として用いることができ、放射線療法、化学療法、免疫療法の副作用を軽減するのに役立ちます。
患者の免疫機能や体調を整え、がんのQOLを改善し、肺がん患者の長期生存率を高める役割を果たすことができる。
よく使われる薬
個々の漢方薬の錠剤は通常、治療薬として使用されることはない。
よく使用される独自の漢方薬には、康来湯ソフトカプセル、複方紅豆腐カプセルなどがある。
特別注意：秘伝処方、偏った処方、民間療法などの治療方法は科学的根拠がなく、効能と効果がはっきりせず、安全性を保証するのが難しいので、勧められない。
予後
肺悪性結節の予後は、早期に発見し治療すれば比較的良好である。
治癒
非小細胞肺癌のI期、II期の再発率は術後約5年で約30％、非小細胞肺癌のIII期の再発・転移率は術後約5年で約60％である。
一般に、早期病期分類、早期標準化治療、発症前の個人的体力が良好な患者は比較的予後が良好である。
悪性肺結節は息切れ、呼吸困難、胸痛、吐血などの症状を引き起こすことがある。
日常管理
食事管理
栄養のバランスを保ち、新鮮な野菜や果物の摂取を増やし、高脂肪、高塩分、高糖分の食品を減らす。
免疫力を高めるために、タンパク質、ビタミン、ミネラルを多く含む食品を多く摂る。
アルコールの摂取をできるだけ控える。
生活管理
ほこりや煙、化学物質の多い環境での生活や仕事を避ける。
スモッグの多い天候での外出を避けるか減らす。 どうしても外出しなければならない場合は、ヘイズマスクを着用する。