要旨: アトピー性皮膚炎（AD）は.遺伝的なアレルギー資質に関連する一般的な慢性再発性炎症性皮膚疾患で.小児の10〜20％が罹患している。 激しい痒み.慢性湿疹様皮膚炎.乾燥肌.再発を特徴とする。 臨床的には.乳幼児期.小児期.思春期.成人期の3つの段階があります。 喘息やアレルギー性鼻炎を伴うこともあります。 グルココルチコイド外用薬は治療の第一選択薬であり.グルココルチコイド外用薬とカルシウムホスファターゼ阻害剤の併用は.ADの長期治療の選択肢として望ましいものです。 患者さんへの教育は.ADの長期的な管理を良好に行うための基本です。
アトピー性皮膚炎（AD）は.以前は「アトピー性湿疹」.「遺伝性アレルギー性皮膚炎」とも呼ばれ.遺伝的アレルギー資質を伴う一般的な慢性再発性炎症性皮膚疾患である。 ADは世界で最も多く見られる皮膚疾患の一つであり.多くの国では子供の約20％がADに罹患していると言われています。 2012年に上海で行われた疫学調査によると.3～6歳児のAD有病率は8.3%（男性8.5%.女性8.2%）で.都市部では農村部（10.2%.4.6%）より有意に高いことが判明しました。
I. 病因と病態
ADの病因と病態は.遺伝的要因.環境要因.免疫学的要因などが複雑に絡み合っています。 遺伝的要因は.主に皮膚バリア機能と免疫恒常性に影響します。 患者さんには.Th2優位の免疫異常や.表皮のフィロタンパク質の減少や消失.セラミド脂質の減少など.皮膚バリア機能の低下や破壊が見られることが多いのです。 環境要因としては.主にアレルゲンや微生物が関与しており.ADの小児では発症年齢が早いほど.また重症であるほど食物アレルギーとの相関が高いことが分かっています。 食物アレルギーは.3歳未満の乳幼児に多く.卵.牛乳.ピーナッツ.大豆などが挙げられます。3歳以上の子どもは.吸入抗原に対する感受性が高まり.ダニや花粉などが挙げられます。 AD患者の皮膚は.皮膚バリア機能の低下により.微小生態環境が変化し.自然免疫反応が弱まり.黄色ブドウ球菌.ヘルペスウイルス.マラセチアなどの二次感染を起こしやすく.それが皮膚過敏反応を誘発・増悪させ.ADの悪化につながることが知られています。
II.アトピーとアトピー性皮膚炎
アトピー（atopy）は.1925年にコカとクックによって始められた。 その意味は次の通りです。
(1) 喘息.アレルギー性鼻炎.湿疹の家族性素因が多いこと。
(2)異種卵に対する自己アレルギー。
(3)血清IgE値の上昇。
(4)末梢血好酸球の増加。 典型的なADは.特定の湿疹の症状に加えて.これら4つの症状をすべて備えています。 ADは.皮膚炎から気道炎に進行するアトピープロセスの最初のステップである。 ADに早期に介入することで.アトピーのプロセスを中断し.後年の呼吸器系アレルギー疾患の発症を防ぐことができることが研究で明らかにされています。
III. 診断
1.ADの基本的な特徴は.強いそう痒感.慢性湿疹様皮膚炎.乾燥肌.再発性である。 年齢と病変の特徴により.乳児期.小児期.青年期.成人期の3つの臨床病期があります。
(1) 乳児期（（出生〜2歳））：生後6ヶ月以内に発症することが多く.発疹は生後2ヶ月以内に出現することが多い。 初発症状は頬の掻痒性紅斑で.その上にピンポイントに丘疹が出現し.多形病変で境界が不明瞭で.掻いたりこすったりするとすぐに小水疱.滲出物.痂皮が形成されます。 鼻や鼻唇溝が侵されることはほとんどありません。 発疹は多くの場合.左右対称で強いかゆみを伴い.再発を繰り返しますが.徐々に改善し.2歳までに80％の症例で消失し.一部の小児では小児期まで持続することもあります。 重症の乳児ADは.しばしば食物アレルギーを伴います。
(2) 小児期（2歳以上12歳未満）：多くは幼児期のAD寛解から1〜2年後に発症し.徐々に悪化するが.幼児期から継続するものも少なくない。 発疹は丘疹.浸潤性紅斑.苔癬が主体で.滲出液は乳児期に比べて少なく.乾燥肌であることが特徴です。 手足の屈筋や伸筋が侵されることが多く.次いでまぶた.顔.首が侵されます。 強い痒みがある。 肘窩やN窩に典型的なプラークやコケができるのがこの時期の特徴である。 喘息.アレルギー性鼻炎.アレルギー性結膜炎のお子様もいらっしゃいます。
(3) 思春期・成人期（12歳以上）：小児期から発症したり.直接発症することもあり.主に屈曲性苔癬状皮疹が特徴的である。 手首.足首.首.まぶたなどがよく発症する部位です。 ほとんどの患者は.小さな水疱.小水疱.掻痒感.苔癬を伴う浸潤性プラークを呈する。
AD患者は.乾燥肌.耳介裂傷.手掌湿疹.丘疹性湿疹.耳介周囲角化症.耳介周囲水疱.非特異的手足皮膚炎.白色粃糠疹.再発性眼球結膜炎.魚鱗癬および白色痕などの診断上の特徴を呈する場合があります。
2.合併症
(1）細菌感染症：ADの乳幼児は細菌感染症にかかりやすく.小水疱.滲出液.膿疱などの膿疱性変化を示す。その90％がブドウ球菌感染症で.重症例では敗血症となる。
(2) ヘルペス性湿疹：カポジ水痘様発疹症とも呼ばれる。 ADを基盤として単純ヘルペスウイルスに感染することにより発症します。 通常.乳幼児にみられます。 発熱を伴うことが多く.ADが急激に悪化し.水疱を中心とした多彩な発疹が出現し.すぐに膿疱.破裂.小水疱.黒色の痂皮となり.主に頭.顔.四肢に集積し.他の場所には散在します。
(低タンパク血症：ADに低タンパク血症を合併すると.湿疹様皮疹に加え.全身浮腫を伴うことがあり.重症化する。
(4）紅皮症：ADの治療が遅れたり.不適切な治療により.びまん性の紅斑.浸潤.肥厚.落屑を示す全身発疹や二次的な紅皮症が生じることがあります。
ADの臨床検査は.血液検査とアレルゲン検査が中心となります。 全身または滲出性症状を伴うADでは.総白血球数が上昇し.特に好酸球が正常値の5～10倍を超える場合があります。 小児における一般的なアレルゲン検査には.皮膚プリックテスト.血清特異的IgE検査.特異的パッチテストがある。 ADの中には総IgEが上昇するものもあり.多くは環境特異的IgEと食物特異的IgEが陽性で.呼吸器アレルギーと合わせると吸入剤特異的IgEは100％.食物特異的IgEは80％陽性になる。 アトピーパッチテスト（APT）は.近年ADに用いられるようになったアレルゲン検査である。 アレルゲンを皮膚に塗布し.48〜72時間経過を観察し.湿疹様の発疹が出現すれば陽性となり.ADの陽性率は10〜52％である。 現在.吸入薬のAPTはADの診断指標のひとつとされています。 しかし.食物APTの診断的意義については.まだ議論がある。
4.現在海外で使用されている診断基準には.Hanifin-Rajka基準.Williams基準などがある。 総合的に分析した結果.Williamsの基準（表1）はシンプルで使いやすく.その特異度と感度はHanifin-Rajkaの基準と同様であり.現在の中国の臨床に適していることがわかりました。 乳児ADの統一的な診断基準はないので.臨床では1990年に修正されたHanifinの乳児ADの診断基準や2003年の英国アトピー性皮膚炎診断基準ワークショップで提案された乳児ADの診断基準（表2.3）を参照することができる。
表1 1994年にアトピー性皮膚炎に関する英国作業部会が作成したウィリアムズ診断基準
12ヶ月継続した掻痒感（または両親が掻いたりこすったりすることを訴える）＋以下の基準のうち3項目以上
(1) 肘窩.N窩.前足首.頚部などの屈曲性皮膚炎性湿疹の既往歴（10歳未満の小児では頬疹を含む）。
(2) 喘息またはアレルギー性鼻炎の既往歴（または4歳未満の第一度近親者にアトピー性疾患の既往歴）がある。
(3)全身の乾燥肌の既往歴
(4) 屈曲性湿疹様病変（4歳未満の小児では.頬.額又は四肢の伸側を含む。
(5)2歳以前に発症したもの（4歳以上の場合）
注）文献から得た情報
表21：乳児のアトピー性皮膚炎診断のための修正Hanifin基準（1990年
診断時に満たすべき一次基準および二次基準
一次基準 アトピー性皮膚炎の家族歴
二次基準 (1) 慢性または慢性再発性そう痒性皮膚炎を示す証拠
(2) 顔面または伸側部の典型的な湿疹様または苔状の皮膚炎
(3) おむつ部位や口や鼻に発疹がないこと。
(4)乾燥肌.魚鱗癬.手掌蹠膿疱症
(5) 毛髪周囲角化症
(6) 頭皮の慢性皮膚炎
(7)毛包周囲の膨らみ
注）文献からの情報です。
表3-アトピー性皮膚炎の診断基準に関する英国作業部会.2003年
乳児アトピー性皮膚炎の診断基準
診断には必須条件と3つ以上の副次的条件を満たすことが必要です。
必須条件 痒み > 1ヶ月
二次的条件 (1) 口.鼻.目の周りに病変のない頭部・顔面湿疹
(2) 伸筋皮膚炎のみ.または伸筋と屈筋の混合皮膚炎
(3) おむつ周りへの関与がないこと
(4)びまん性乾燥肌
(5) 手湿疹
(6)食物による発疹の既往歴がある。
(7) 第一度近親者にアレルギー性鼻炎.喘息.アトピー性皮膚炎の既往歴がある。
注）文献から得た情報です。
小児のADの鑑別診断では.慢性単純苔癬.乳児脂漏性皮膚炎.接触性皮膚炎.疥癬.乾癬などの一般的な疾患や.少数ではあるがランゲルハンス細胞組織球症.腸性先端皮膚炎.ビオチン欠乏症.高IGE症候群.Wiskott-Aldrich症候群.Netherlon症候群などとの鑑別が必要である。
(1) 脂漏性皮膚炎：多数の脂性痂皮と鱗屑を伴う鮮やかな赤色または黄赤色の発疹を呈する。 乳児の脂漏性皮膚炎の主な症状は.頭皮.おむつまわり.皮膚のひだ（耳の後ろ.首.臍のまわり.腋窩.肘のひだ.N字溝など）の紅斑である。 顔面の紅斑はまれで.主に額.眉間.鼻の周囲に見られます。 通常.痒みはありません。
(2) 疥癬：乳幼児の疥癬の発疹は全身に及ぶことが多く.掌蹠手首や指の間に瘢痕や膿疱.丘疹を認め.体幹.特に腋窩や外性器に結節を認め.家族に同様の病歴があれば鑑別可能である。
(3）高IgE症候群：難治性の湿疹様皮膚炎.再発性感染症（特にブドウ球菌感染症による皮膚の寒冷膿瘍）.肺炎による肺膿瘍.血中好酸球および血清IgEの著しい増加などの症状が現れる。
(4) 好酸球性症候群：皮膚病変は多彩で.湿疹様皮疹に加え.そう痒性紅斑.結節.天疱瘡.血管性浮腫などがみられる。 好酸球性症候群の診断基準は.以下の通りです。
(i)末梢血好酸球が1.5×109/L以上で6ヶ月以上経過していること。
寄生虫.アレルギー性疾患.その他好酸球の原因となる疾患を除く。
(iii) 臓器および全身への影響の徴候および症状。
(5）ウィスコット・アルドリッチ症候群：湿疹.免疫不全を伴う血小板減少症候群とも呼ばれ.臨床的には血小板減少.湿疹.免疫不全.自己免疫疾患および悪性腫瘍に対する感受性を特徴とします。
(6) ネテュオン症候群：3大臨床症状（先天性魚鱗癬様紅皮症.毛髪異常.アトピー性皮膚炎）。
IV.治療
ADは慢性の再発性疾患であり.治療の目的は.臨床症状を緩和または除去し.引き金となる要因や悪化させる要因を取り除き.再発を抑制・防止し.患者さんのQOLを向上させることです。
1.治療の原則は.健康教育.軽度・中等度のADの標準化・長期総合治療.主に外用薬による治療に基づいています。
2.基本的な治療は.皮膚の洗浄ケアと保湿・エモリエントケアに重点を置く。 皮膚の保湿・エモリエントケアはAD治療の基本であり.皮膚のバリア機能を回復するのに役立つ。 毎日の入浴にこだわり.湯温は32〜38℃.入浴時間は10〜15分.入浴後すぐにエモリエント剤を3分ほど使用する。 入浴は水で行い.必要に応じて低刺激で弱酸性（pH6程度）の皮膚洗浄剤を使用することをお勧めします。 お子さまに合ったエモリエント剤を選び.1日2回以上使用するように主張してください。
3.外用薬は.主にグルココルチコイド外用薬やカルシウム制御型ニューロフォスファターゼ阻害剤で炎症性皮膚反応を抑制します。 ADの治療の第一選択薬は局所用グルココルチコステロイドであり.局所用グルココルチコステロイドとカルシウム由来ニューロフォスファターゼ阻害剤の併用は.ADの長期治療オプションとして推奨されています。 子どもの年齢.病変の性質や部位.重症度によって異なる治療方針を立てる必要があります。 皮膚に細菌.真菌.ウイルスなどの二次感染がある場合は.状態に応じて適切な外用薬を選択することができます。
局所用グルココルチコステロイド：初期治療には.炎症を迅速に制御するのに十分な強度の製剤を使用し.その後.局所用製剤の強度を徐々に下げるか.カルシウム制御神経ホスファターゼ阻害剤を使用する必要があります。 維持療法は.病変の回復に応じて.1日1～2回.最低2週間.最高6週間行う。 幼児や子供には中・弱のホルモンがおすすめです。 皮膚萎縮.毛細血管拡張.ホルモン性にきび.局所的な多毛症などを引き起こさないように.弱いホルモンをまぶた.顔.皮膚のひだに使用する必要があります。 皮膚の炎症が完全にコントロールされた後は.病変を長期に寛解させるための維持療法として.ホルモン製剤やカルシウム制御型ニューロフォスファターゼ阻害剤の外用を週2回.軟膏とともに継続することが推奨されます。 よく使われる小児用製剤には.0.1％モメタゾンフロエート軟膏（効果は中程度）.ヒドロコルチゾンブチレート軟膏（効果は中程度）.デキシドリン軟膏.デキサメタゾンクリーム（効果は弱程度）などがあります。
カルシウム制御型ニューロフォスファターゼ阻害剤は.Tリンパ球に対して選択的な阻害効果を示し.強い抗炎症作用を有する。 主に1％ピメクロリムスクリーム.0.03％または0.1％タクロリムス軟膏がよく使用されます。 第二選択薬として.ホルモン剤などの治療で効果が不十分なAD患者やホルモン剤の使用に適さない患者に対して.1日2回.3～4週間にわたって使用することができます。 また.ホルモン剤との併用や逐次・長期間欠維持療法（週2回）としても使用できます。0.1％タクロリムス軟膏は.2歳以上のADの小児に適応されます。
4.全身治療には.抗ヒスタミン剤.抗生物質.免疫調節剤.グルココルチコイド.免疫抑制剤などがあり.患者の判断で使用することができる。 全身性グルココルチコステロイドは原則として使用しないか.または控えめに使用しますが.通常の治療でコントロールできない重症の患者さんには短期間の使用を検討することがあります。 従来の治療法ではコントロールが困難な重度難治性ADの再発患者には.シクロスポリンやアザチオプリンなどの免疫抑制剤を適宜使用しますが.副作用を注意深く観察することが必要です。 シクロスポリンとして2.5～3.5mg/(kg.d)を1日2回に分けて投与開始し.通常5mg/(kg.d)までとし.病状がコントロールされた後は徐々に最小量まで減量することが可能です。 ただし.本剤の投与中止後に再発する可能性が高い。 インターフェロンガンマは.AD治療において一定の効果が認められています。 組み換え型ヒトインターフェロン ガンマを.最初の1週間は1日1回100ug皮下投与し.将来的には1日おきに100ug皮下投与を12週間続けてください。 グリコピロレート製剤.カルシウム.プロバイオティクス.トランスファーファクターやBCG多糖体核酸注射剤などの免疫調整剤を補助療法として使用することができる。
5.紫外線療法はADの有効な治療法であり.NB-UVB（Narrow-spectrum Medium wave ultraviolet light）やUVA1が安全で有効であるが.副作用や光治療後の軟膏の使用には注意が必要である。
6.特異的免疫療法（SIT）は.4歳以上のお子様に適しています。 SITはAD症状を改善するだけでなく.対症療法薬の使用を減らし.アレルゲン誘発性皮膚炎の再発や喘息・アレルギー性鼻炎の発症を予防する効果があることが研究により明らかにされています。 吸入性アレルゲン（ダニや花粉など）に対するアレルギーは.治療前に確認する必要があります。 特異的免疫療法は.皮下注射や舌下投与により3～5年の期間をかけて行うことができ.特に喘息やアレルギー性鼻炎を伴うADの小児に適しています。
V. 患者の教育.管理.フォローアップ
ADの治療において.患者さんの健康教育やスキンケアは最も重要な施策の一つです。 医師は.子どもや保護者に対して.病因.病態.臨床的特徴.変化のパターン.治療方針などを詳しく説明する。 医師と患者は.長期にわたる良好な医師・患者関係を築き.最善の結果を得るために協力し合うことが必要である。 ADの長期にわたる良好な治療管理のためには.患者さんへの教育が基本です。
皮膚の乾燥を避ける.お湯で洗う.汗の刺激を減らす.ひっかき傷やストレスを避ける.受動喫煙を避ける.心を豊かに保つ.過労を避けるなど.生活の中で誘因や誘発する悪化要因を探し.できる限り避ける必要があります。 衣服はやや薄手の綿素材のゆったりとした柔らかいもの.生活環境は涼しく.風通しがよく.清潔であること.衣服やシーツは定期的に取り替えること.ペットを飼わない.カーペットを敷かない.花や植物をあまり置かない.生活環境中のアレルゲンを最小限にすること。 水泳を奨励し.その後.全身にエモリエント剤を使用する。 食品（卵.牛乳.ピーナッツ.大豆.ナッツ.エビ.小麦など）.環境アレルゲン（ハウスダスト.ダニ.花粉.動物の毛.カビなど）に対するアレルギーに注意する。 食物アレルギーが明らかに存在する場合は.食事管理を行う必要があります。 母乳育児を促進し.子供と母親はアレルギー食品を避け.消化機能に注意を払う必要があります。 ただし.食品群の盲目的な断食は避けるべきです。 補完食品は通常の乳児と同様に加えることができますが.少量ずつ加え.十分に蒸らすことが必要です。 2かぶれ湿疹を起こす可能性があるので.単純な傷のある患者さんとの接触は避けてください。 通常2～3ヶ月に1回.年長児は3～4ヶ月に1回.定期的にフォローアップを行うことがあります。