甲状腺結節は最も一般的な内分泌代謝疾患であり.そのほとんどが偶発的な結節である。 甲状腺結節の診断には.詳細な病歴聴取と身体診察に加え.高解像度超音波検査.甲状腺刺激ホルモン値測定.細針吸引生検が基本になります。 内分泌内科医は甲状腺穿刺生検の適応を把握し.病理診断で良性・悪性の区別がつかない場合は.分子診断や遺伝子診断を選択してさらに解明し.それぞれの結果に応じて適切な治療法を選択する必要がある。 本稿では.最終的に甲状腺乳頭癌と診断され外科的治療を行った典型的な甲状腺結節の症例を紹介し.臨床医の意識改革と甲状腺結節の治療の標準化を図ることを目的としています。
患者は37歳.漢民族で.「2ヶ月前の健康診断で甲状腺結節が見つかった」（詳細不明）と当院内分泌代謝科を受診した。 甲状腺疾患の既往や家族歴が陽性であることはありません。
甲状腺機能外来では.甲状腺刺激ホルモン（TSH）2,020mU/L（基準値0,27-4,2mU/L.以下同じ）.遊離サイロキシン（FT4）13,99pmol/L（12,0-22,0）.サイログロブリン（Tg） 19,67μg/L（1,4-78 ）. 抗サイロブログ抗体（TgAb） 20,27IU/L（1,4-7) といった結果が出ました。 TgAb） 20.27 IU/ml（＜115）.抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）＜5.00 IU/ml（＜34）となっている。 < p="">
甲状腺超音波検査では.右葉は前後径約12mm.上下径約46mm.左右径約15mm.左葉は前後径約9mm.上下径約46mm.左右径約15mm.間隙厚約2mmで.甲状腺実質のエコーは均質であることが確認された。 内には有意な血流シグナルは見られない。 左葉や峡部には腫瘤性エコーはなく.両側の頸部には大きなリンパ節はありません。
診断のヒント：甲状腺右葉の石灰化を伴う固形物の占拠.性質は未定です。 甲状腺画像（99mTc04 5mCi）には異常はなかった。 外来での健康診断：脈拍74回/分.血圧112/76mmHg（1mmHg=0,133kPa）。 頸部に瘢痕はなく.局所的な血管瘤もなく.皮膚の破壊もない。 甲状腺の著しい腫大はなく.甲状腺は両側とも中位.著しい腫瘤はなく.頸部のリンパ節の腫大も認められませんでした。 心肺および腹部検査は陰性であった。 生理的反射があり.病理的徴候がある（a）。
臨床反応質問 (a) この甲状腺結節のさらなる管理計画は何ですか？
患者さんの甲状腺結節の特徴：健康診断で偶然に見つかった甲状腺結節で.偶発的または偶発的甲状腺結節とも呼ばれ.甲状腺機能亢進症（hyperthyroidism）や甲状腺機能低下症（hypothyroidism）の兆候がなく.結節圧迫症状がなく.甲状腺疾患歴や家族歴がなく.甲状腺機能やTg・TgAb・TPOAbの結果が正常な患者さんのことです。 甲状腺触診では結節は触知されなかった。 結節は超音波で直径1cm未満であったが.境界がはっきりせず.いくつかの点状石灰化を認め.他に特異的な所見はなかった。 甲状腺の画像は正常です。
(b)この患者の管理で次に行うことは何か？
1.甲状腺結節の診断に関するガイドラインとコンセンサス：近年.甲状腺結節の診断に関するガイドラインとコンセンサスでは.高解像度超音波.TSH値測定.細針吸引生検（FNAB）.特に甲状腺超音波ガイド下細針吸引生検（UGFNAB）が診断の基本であることが指摘されています。
まず.甲状腺結節の診断には.年齢.性別.関連する病歴や家族歴.症状や徴候など.詳しい病歴と身体検査を行うことが必要です。 甲状腺悪性結節の危険因子：頭頸部放射線照射歴：甲状腺髄様癌（MTC）.多発性内分泌腺腫症2型（MEN2）.甲状腺乳頭癌.特定の甲状腺癌症候群（カウデン症候群.カーニー症候群.ウェナー症候群.ガードナー症候群など）の家族歴.年齢＜14＞70歳.男性.増殖が著しい。 結節：硬い不定形で可動性の低い結節.頸部リンパ節の病的腫大：持続的な嚥下困難.発声障害.呼吸困難（声帯や他の病変を除外する必要があります）。
次に.病歴と身体検査に基づいて.甲状腺超音波検査を行うべきである：甲状腺疾患のあるすべての患者.特に甲状腺悪性腫瘍のリスクの高い患者.触知可能な甲状腺結節と多結節性甲状腺腫の患者.悪性を示唆する頸部リンパ節病変の患者.コンピュータ断層撮影（CT）や磁気共鳴画像（MRI）やポジトロン放射断層撮影（PET）など他の検査も行うべきである。 甲状腺の超音波検査は.コンピュータ断層撮影（CT）.磁気共鳴画像（MRI）.陽電子放出コンピュータ断層撮影（PET）などの他の検査で検出された偶発的な甲状腺結節に対して.FNABまたはUGFNABの前に実施されるべきである。 高解像度超音波は.甲状腺疾患の検出において最も感度の高いツールであり.位置.大きさ.数.形状.質感.辺縁.血液供給.石灰化の有無.周辺組織との関係.難症例の診断支援.甲状腺結節とびまん性甲状腺腫の区別.甲状腺FNAB対象症例のスクリーニング.生検針の種類と長さの選択支援.および取得が可能です。 甲状腺組織や結節のベースラインの大きさを把握することで.治療や動的なフォローアップを容易にすることができます。
また.甲状腺結節の評価は.検査所見と合わせて行われます。 すべての甲状腺結節について.TSHが低下していればFT3.FT4.TSHが上昇していればFT4.TPOAbを検査する必要があります。
TPOAb：主に自己免疫性甲状腺炎の診断に使用.TgAb：超音波検査やTPOAbが正常で慢性リンパ球性甲状腺炎の傾向がある臨床所見に限定.Tg：甲状腺結節の診断には勧められず良悪性の区別はないがTgAbが正常であれば分化型甲状腺がんの術後再発を監視する指標として使用.チロトロピン受容体：TSH低下した患者に用いる。 カルシトニン：基礎状態の血清カルシトニン値は.甲状腺結節の初期評価に用いることができる：結節性甲状腺腫の手術前に基礎カルシトニン値を測定すべきである；家族歴またはMTCもしくはMEN2の臨床的疑いがある場合は.カルシトニンを測定しなければならない；カルシトニン値が上昇した場合は.再検査すべきである.ペンタガストリンまたはカルシウム刺激試験は妨害因子が除去されていれば診断精度を高めることができる；超音波検査による場合 甲状腺の副甲状腺腺腫が考えられる場合は.カルシウムと副甲状腺ホルモンを測定する必要があります。
結節の良否は.超音波所見からどのように初期判断すればよいのでしょうか？ 次の超音波所見は.甲状腺結節が良性である可能性を示唆しています：単純性嚢胞性結節：スポンジ状の外観を持つ.結節の体積の50％以上を占める複数の小胞からなる結節です。 以下の超音波所見は悪性結節の可能性が高い：固い低エコー結節.血液供給が豊富な結節（TSHは正常）.不規則な縁.ハローの欠如.微細石灰化.拡散したピンポイントまたはクラスター状の石灰化.頸部リンパ節の超音波画像異常（境界が不整またはぼけた丸いリンパ節.内部エコーが不均一.内部石灰化.皮質および髄質の区分が悪い.リンパ門の喪失または嚢胞性変化）。 嚢胞性変化)。 これらの画像変化は.特にUGFNABの目的である甲状腺結節の良性・悪性の予備的推定に過ぎず.診断は病理診断に基づくことが重要であることを強調しておきたい。
FNABは.甲状腺結節の良性・悪性をより正確に評価するための最も感度と特異性の高い方法です。 現在.細胞診における偽陰性の主な原因は不適切なサンプリングであり.UGFNABは触診下FNABと比較してサンプリングの成功率や診断精度を向上させることができます。 UGFNABによる甲状腺がんの術前診断は.感度83％.特異度92％.陽性的中率75％.偽陰性率5％.偽陽性率5％であった。 しかし.細胞形態学だけでは濾胞性甲状腺癌と濾胞細胞腺腫や髄様癌を区別することはできず.遺伝子診断が可能であれば実施する必要がある。
UGFNABは以下の群に実施すること。
(1)直径10mm以上の結節：超音波検査で検出された腹膜外増殖または頸部リンパ節異常のある結節は大きさを問わない(2)頸部照射歴のある児童または青年.(3)分化型甲状腺癌.MTCまたはMEN2の第一度近親者(4)甲状腺癌に対する手術歴がある人：妨害因子なしにカルシトニン値上昇のもの(5)超音波で悪性傾向が認められた直径10mm以下.あるいは.頸部に異常のあるもの また.カプセル内硬化療法は.病理学的検査のための吸引を先行させる必要があります。
ただし.以下の場合はUGFNABをルーチンに行うことはありません。
(1) 甲状腺核種画像で自律神経の取り込みが確認できる「ホット結節」.(2) 超音波画像で純粋な嚢胞性の結節.(3) 超音波画像で悪性の疑いが強い結節。
UGFNABの精度を向上させるために.以下の方法が考えられます。
(1)同一結節の複数部位から材料を採取するために少なくとも2回の穿刺.(2)超音波検査で疑わしい兆候がある部位.(3)嚢胞液細胞診を併発した嚢胞性結節の充実部位.(4)頸部リンパ節症が疑わしい場合.FNABには甲状腺結節および頸部リンパ節が含まれる必要があります。
1回目のUGFNABで診断がはっきりしない場合.1回だけ手術を繰り返すことがあります。 甲状腺の部分腫瘤や頸部腫瘤の場合.UCFNABの細胞診が不確かな場合は.超音波ガイド下総針吸引生検（CNB）を行い.未分化腫瘍.甲状腺リンパ腫.病理的リンパ節.その他の頸部の悪性疾患を疑う場合にもCNBを行うことができる。 病理医が指示する穿刺は穿刺の成功率を向上させると考える著者もいる。 穿刺が成功した場合の特徴は.検体中に少なくとも6個以上の肺胞が存在することである。
遺伝学的手法や分子生物学の利用により.一部の病理学的所見で良性か悪性かの区別がつかない甲状腺結節に.新たな裏付けが与えられるようになった。 MTCではp53.Ras.met.erb2.p27.RET変異.PTCではBRAF.RET/PTC遺伝子変異など.一般的な特異的遺伝子変異が診断上重要な意味を持ちます。
カルシトニン.カルシノエンブリオニック抗原.クロモグラニンAはMTCの診断上重要なマーカーであり.ケラチンは変性癌と肉腫やリンパ腫の鑑別に.フローサイトメトリーや免疫細胞診は頸部の非ホジキンリンパ腫の診断に有用であると考えられる。
2.ロール上の最初の症例の診断：上記のガイドラインとコンセンサスに基づき.患者の甲状腺超音波の提示と検査所見から手作業で次の管理策を策定した。 患者の臨床検査では甲状腺機能.Tg.TgAb.TPOAbの結果は正常であったが.超音波検査では直径6mm×6mm×6mmの悪性傾向の結節（内部エコーが不均一で境界が不明瞭.強いエコーのスポット.すなわち石灰化が数箇所ある）が確認された。
UGFNAB後の病理検査では.穿刺塗抹とセルブロックで甲状腺右葉に原因不明の細胞性非定型変化が認められ.結節が悪性かどうかは明確には分からなかった。 結果.HBME-1（＋）.CK19（＋）.Galectin-3 partial（＋）.遺伝子検査結果：BRAF（V600E）点突然変異陽性.RET/PTC融合遺伝子陰性：乳頭癌と診断されました。
(iii) この患者さんに対する最終的な治療方法は何ですか？
1.甲状腺結節の治療原則に関するガイドラインとコンセンサス。
(1)確定診断のついた甲状腺悪性結節は外科的治療を行い.結節の数.大きさ.浸潤の程度.周囲のリンパ節によって適切な手術方法を選択する。
(2) 細胞学的に良性の結節に対しては.以下のような管理方法が可能である。
(1)経過観察：良性甲状腺結節では6～18カ月ごとに臨床検査.超音波検査.TSH検査を行い.臨床検査や超音波検査で悪性腫瘍が疑われる場合.あるいは6～8カ月ごとに定期的にUGFNABを繰り返し行う。経過観察中に結節の著しい増大.すなわち結節容積が50％を超えて増大.あるいは少なくとも2本の径線が20％を超えて増大（2mm以上増大）したら.UGFNABを施行する必要がある。
結節の悪性を示唆する症状.徴候（嗄声.嚥下困難.固定結節.頸部リンパ節腫脹など）.超音波検査の徴候がある場合は.特に注意が必要である。 嚢胞性結節の場合.UGFNABを行うかどうかは.固形部分の成長度合いに基づいて決定されます。
(ii) レボチロキシン抑制療法：これは良性の甲状腺結節に対するルーチンの治療として推奨されません。 若年者の小結節性甲状腺腫では.自律神経機能病変が除外されれば.レボチロキシンまたはヨウ素剤の補充が適応となる場合がある。
TSH部分抑制（TSHを正常範囲の下限.すなわち0.4〜0.6mU/Lにコントロール）は.結節体積を減少させる効果において.TSH完全抑制（TSHを<0.1mU/Lにコントロール）と同様である。
(iii) 良性結節における手術の適応：結節に伴う局所圧力の存在.過去の外部照射の履歴.進行性の結節拡大.悪性腫瘍を疑う超音波所見.直径4cmを超える結節.美容上の必要性などは手術の候補になりうる。
単結節性甲状腺腫には峡部切除術.多結節性甲状腺腫には甲状腺亜全摘術が推奨されます。 甲状腺結節の完全摘出も同時に行います。 正常な甲状腺組織をできるだけ保存するようにします。 甲状腺全摘術/近傍全摘術の使用は慎重に行うことが推奨される。 甲状腺良性結節手術後の結節の再発予防のためにTSH抑制療法は推奨されません。 FNAB生検で疑われた結節には手術が推奨され.次の治療法は術中の凍結切片で決定されます。
放射性ヨウ素治療：高機能性甲状腺腫または症候性甲状腺腫で.手術による治療歴がある.または手術の危険性がある患者さんに適応されます。
治療前に.非高異性体MNGはUGFNABを受け.放射性ヨウ素投与前にヨウ素含有造影剤.ヨウ素剤を避け.投与前に少なくとも1週間抗甲状腺剤を中止し.治療1週間後のみ繰り返し投与すべきである。
妊娠中および授乳中の女性には禁忌であり.妊娠可能な年齢の女性には.治療前に妊娠検査を行う必要があります。 治療開始後4～6ヶ月経過しても甲状腺機能亢進症が治らず.結節が縮小しない場合は.患者の臨床症状.関連する検査所見.甲状腺核画像のレビューを考慮し.放射性ヨードまたは他の治療法による再治療を検討する必要があります。 治療後に甲状腺機能低下症が発生した場合は.速やかにレボチロキシン補充療法を行うこと。
超音波ガイド下経皮エタノール注入法（PEI）：良性の甲状腺嚢胞性結節や大きな流動性嚢胞を持つ複雑な結節に対してより有効である。
(vi) 画像誘導熱焼灼術：圧迫の兆候がある結節や美容上の必要性があり.外科的治療を望まない.あるいは手術のリスクがある場合に利用でき.甲状腺結節のルーチン治療としては使用されていない。
2.1例目の最終管理：外来で病理.遺伝学.分子生物学的に甲状腺乳頭癌と診断され.当院乳腺甲状腺外科に入院した患者さん。
結節は石灰化で厚くなり.黄白色の肉眼的変化と結節内部に石灰化が認められました。 甲状腺左葉には結節を認めない。 右中枢部や気管前部に明らかなリンパ節腫大はなかった。
術中凍結検査では.気管前リンパ節に確定的な腫瘍はなく.甲状腺右葉に乳頭癌が検出されました。 術後の病状は安定し.発音も正常であった。 術中凍結保存.術後残存組織のパラフィン切片の診断：甲状腺右葉および峡部の乳頭状癌.包皮への浸潤なし.リンパ節4個.癌なし。 術後は「オイゲノール50μg qd」による補充療法を行った。
退院時の診断は.T1NOMO（甲状腺右葉の微小乳頭癌）であった。 現在.経過観察中です。
現在.経過観察中です。 1.甲状腺結節は内分泌代謝疾患の中で最も多く.一般に考えられている糖尿病ではありません。
超音波診断技術の進歩に伴い.甲状腺結節の発見率は上昇し続けています。 甲状腺結節は.高齢者.女性.ヨウ素欠乏地域に住む人.放射線被曝者に多く見られるが.一般人の触診による発見率は3～7％.高解像度超音波による発見率は20～76％とさまざまである。 単発の甲状腺結節の有病率は11.6％.多発の甲状腺結節の有病率は7％であった。
甲状腺結節の大部分は偶発的なものです。
甲状腺結節の多くは明らかな臨床症状を伴わず.頸部腫瘤として.あるいは健康診断の際の触診や超音波検査で発見されます。 結節の組織学的特徴は.しばしば臨床症状と明確な相関を示さない。
甲状腺結節の良性・悪性の判断は.診断と治療の重要なポイントです。
甲状腺結節は良性と悪性で臨床管理や予後が異なり.QOLや医療費への影響も異なるため.良性・悪性の識別は甲状腺結節の管理の中心的な課題となっています。 結節の良性・悪性の判定には.詳細な病歴聴取.身体診察.高解像度超音波検査.関連する臨床検査が有効であり.最終診断にはUGFNAB細胞診.分子マーカー.遺伝子検査が決定的に重要である。
4.UGFNAB病理診断による甲状腺結節の良性・悪性判定が困難な場合の分子診断の重要性。
病理報告で良性.悪性.境界病変が確定しない場合.分子マーカーや遺伝子検査で診断の精度を大幅に上げることができ.特に濾胞癌や髄様癌の場合.遺伝子診断が術前に決定的になり.患者の予後を示唆することができる。
もちろん.ほとんどの場合.甲状腺結節の良性・悪性の診断にはUCFNABの病理診断が信頼できるので.この記事の目的は.決してUGFNABの診断の重要性と正確性を意図的に軽視することではなく.むしろこの特定のケースを選ぶことによって.この文脈での分子診断の重要性を強調することである。
5.プレドニゾン治療検査で甲状腺抗体陽性の場合の良性・悪性甲状腺結節のリスク。
血中Tgが上昇している甲状腺結節を伴う亜急性甲状腺炎ではプレドニン治療が有効であるが.結節性甲状腺腫などの良性疾患ではプレドニン治療はすべて有効ではなく.逆にほとんどの悪性甲状腺結節ではプレドニン治療は無効だが.頸部リンパ疾患（甲状腺リンパ腫など）では有効であり注意する必要がある。 したがって.甲状腺結節の良性・悪性の判定にプレドニゾンの治療試験を用いるべきでないことは明らかなリスクである。
6.内分泌学者にとって最大の問題は.穿刺の適応に不慣れなことである。
甲状腺結節は臨床の場で非常によく見られるものであり.どのように適切に診断し治療するかは.内分泌学者や甲状腺外科医の問題でもある。 甲状腺結節の超音波検査は.どの内分泌内科でもできるようですが.超音波検査の結果を受けて.次にどう治療するか.経過観察するか.穿刺をするかということになります。
その理由としては.甲状腺悪性結節のリスクを持つ人への認識不足.病歴聴取や身体検査の詳細さの不足.甲状腺の超音波検査や検査結果を読み取る能力の不足.病院によっては甲状腺病理への関心が低く.疑わしい病巣を探し続ける医師の根気のなさなどが挙げられるだろう。 超音波検査.病理検査.分子生物学.遺伝子技術の発達は.甲状腺結節の良悪性を見極める強力な武器となり.内分泌内科医がすべきことは.甲状腺結節を正しく診断し.適時に治療するために.穿刺の適応を十分に理解し習得することである。
結論として.臨床の現場では.甲状腺結節が身体検査や補助的な検査で発見された場合でも.症状がある場合でもない場合でも.超音波検査などで悪性結節のリスクが高い患者や悪性素因を持つ患者は.適時治療を受け.誤診や過小診断を避けるために.さらなる病理診断や分子診断を受けるべきである。