TACE -肝細胞癌に対するインターベンショナル・エンボリック・ケモセラピー
河南省癌病院肝胆膵外科 崔洪より転載
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適応症と禁忌症は以下の通りです。
効能・効果
(1）TACEの主な適応は.重度の肝・腎機能障害を伴わない手術不能な中・晩期HCCなどです。
(i) 巨視的肝細胞癌：腫瘍が全肝の70％未満を占める。
多発性結節性肝細胞癌。
(iii) 主要門脈の不完全閉塞.または完全閉塞だが肝動脈と門脈の間に代償性の側副血行路が形成される。
手術に失敗したもの.手術後に再発したもの。
(v) 肝機能分類（Child-Pugh）グレードAまたはB.ECOGスコア0～2。
(6) 肝腫瘍の破裂による出血.肝動脈-門脈静注シャントによる門脈圧亢進症による出血。
(2)肝腫瘍の切除に術前に適用し.腫瘍を縮小して2次切除を容易にするとともに.病変の数を明確にすることができる。
(3) 小型の肝細胞癌であるが.手術.局所ラジオ波またはマイクロ波焼灼療法に適さないか.または受ける意思がない。
(4) 局所的な痛みや出血のコントロール.動静脈性インポータンスの塞栓術など。
(5)肝細胞癌の切除後.再発予防のため。
4.禁忌事項
(1) 重度の肝機能障害（Child-Pugh Grade C）。
(2)凝固機能が著しく低下しており.その改善が望めない場合。
(3)側副血行路がほとんどない主門脈の完全塞栓。
(4)活動性感染症を併発し.同時治療ができない。
(5) 広範な遠隔転移があり.推定生存期間が3ヶ月未満であること。
(6)悪液質または多臓器不全。
(7) 肝臓全体の70％以上を占める腫瘍；肝機能が基本的に正常であれば.少量のヨード油乳剤による分割塞栓術を考慮することができる。
(8) 末梢血白血球及び血小板が著しく減少し.白血球＜3.0×109/L（化学療法による白血球減少とは異なる低脾臓症などでは絶対禁忌ではない）及び血小板＜60×109/Lであること。
肝動脈化学療法（HAI）および肝動脈塞栓療法（HAE）の適応と禁忌について
効能・効果
禁忌事項
肝動脈
化学療法
n 原発性または二次性肝細胞癌で手術に負けたもの
n 肝機能が悪い.または超選択的カニュレーションが困難である。
n 手術後または術後の予防的肝動脈注入化学療法後の肝細胞癌の再発
n 重篤な肝機能障害
n 多量の腹水
nシステム障害
n 白血球と血小板の大幅な減少
肝動脈
エンボリズム
n 肝臓腫瘍の切除前に使用し.腫瘍を小さくして切除を容易にする。 病巣の数を明確にし.転移を抑制することも可能です
n 重度の肝機能障害や腎機能障害がなく.主要門脈の完全閉塞がなく.腫瘍占有率が70％未満であること
n 手術が失敗した場合.または切除後に再発した場合
n 痛み.出血.動静脈瘻のコントロール
肝細胞癌切除後の予防的肝動脈化学塞栓療法について
n 肝移植後の肝細胞癌の再発
n 重篤な肝機能障害.Child-Pugh クラス C
n 修正不可能な重度の凝固能の低下
n 逆流と主門脈の完全閉塞を伴う門脈圧亢進症で.側副血管の形成が少ない（肝機能が概ね正常であれば.超選択的カテーテル法による腫瘍標的血管の段階的塞栓術は可能である）。
n 感染症（肝膿瘍など
n 全身への広範な転移があり.治療による患者の生存期間の延長が期待できない場合。
nシステム障害
n 肝臓全体の70％以上を占める癌（肝機能が基本的に正常であれば.少量のヨード油による分画塞栓術を行うことができる。）
肝動脈塞栓療法（TACE）：肝動脈注入化学療法（TAI）と肝動脈塞栓療法（TAE）の同時実施による治療効果の向上 TACEは.非ラジカル治療の第一選択として.中国の臨床現場で最もよく用いられている。肝癌に対するTACEは.肝細胞癌と正常肝臓組織の血液供給の違い.すなわち肝細胞癌への血液供給の95～99％が肝動脈から.正常肝臓組織の70～75％が門脈からの供給に基づいている。 TACEは.肝臓がんへの動脈血供給を効果的に遮断するとともに.腫瘍に対抗する高濃度の化学療法剤を放出し.正常な肝臓組織への影響を少なくして虚血壊死と収縮を起こすことができます。 TACEは.医学的根拠に基づき.肝臓がんの増殖を抑え.患者さんの生存期間を有意に延長し.肝臓がん患者さんの利益となることが示されており.外科的切除が困難な中・進行性肝臓がんに対して.優先的かつ最も効果的な治療法となっています。
TACEの前に.腫瘍の部位.大きさ.数.血液供給動脈を分析し.右肝動脈と左肝動脈にそれぞれ超選択性カテーテルを挿入して灌流化学療法を行います。 カテーテルの先端は.胆嚢.右胃動脈.胃網膜動脈を通過するようにする。 ほとんどの肝細胞癌では.血液供給の95％以上が肝動脈からであり.血液供給動脈の肥厚.豊富な腫瘍血管.腫瘍の濃染が特徴的である。 塞栓術は灌流化学療法後に実施すること。 超液化ヨウ化エチルオイルと化学療法剤を混合してエマルジョンを形成し.マイクロカテーテルを腫瘍の血液供給動脈枝に超選択的に挿入し.カテーテルを介して混合物を標的血管にゆっくりと注入することが推奨されます。 塞栓術は.正常な肝組織の塞栓や非標的臓器へのアクセスを避けるように実施する必要があります。 使用するヨード量は.腫瘍部にヨードオイルが密に詰まっているかどうか.腫瘍周囲に門脈の小枝があるかどうかによって.透視下で通常5～20ml.通常は30ml以下とする。 塞栓術は.腫瘍の栄養血管をできるだけ多く塞栓して.腫瘍の血管を取り除くために行われます。 TACEを繰り返し行うため.固有肝動脈を完全に閉塞させないように注意する必要があります。
TACEの長期予後に影響を与える主な要因としては.肝硬変の程度.肝機能の状態.腫瘍の状態（大きさ.グレード.病理型.門脈がん血栓.動静脈瘻）などが挙げられます。 また.TACE治療自体にも.主に一定の限界があります。
(i) TACEは.不完全な塞栓や腫瘍の側副血管の定着により.腫瘍の完全な病理学的壊死を達成することがしばしば困難である。
TACE治療後.腫瘍組織の虚血と低酸素により.残存腫瘍の低酸素誘導因子（HIF）レベルが上昇し.血管内皮増殖因子（VEGF）が高発現する。 これらの要因は.肝内腫瘍の再発や遠隔転移を引き起こす可能性があります。
TACE後の一般的な副作用。
塞栓後症候群は.TACE治療で最もよく見られる副作用で.主に発熱.疼痛.吐き気.嘔吐などの症状が現れます。 発熱や疼痛は肝動脈塞栓による局所組織の虚血・壊死が原因であり.吐き気や嘔吐は主に化学療法剤に関連したものである。 その他.穿刺部位の出血.白血球の減少.一過性の肝機能異常.腎機能障害.排尿困難等の一般的な副作用があります。 一般に.インターベンション治療後の副作用は5-7日間続き.ほとんどの患者は対症療法で完全に回復します。
経過観察.治療間隔。
初回の肝動脈インターベンションから4～6週間後にCTおよび/またはMRIの再検査が一般的に推奨され.患者によっては1～3ヶ月間隔で経過観察を行うこともある。 介入の頻度は経過観察の結果による。 介入後4～6週間の画像診断で.肝臓にヨード油の沈着が濃く.腫瘍組織が壊死し.腫大や新病変がない場合は.当分の間.それ以上の介入を行うべきではないと考えられる。 最初の2-3回の介入の間隔は短くてもよいが.その後.腫瘍の進行がない場合は.肝機能の回復を確保するために間隔を延長する必要がある。 治療期間中は.CTやMRIのダイナミックエンハンスメント検査で肝腫瘍の生存率を評価し.さらなる介入が必要かどうかを判断することができます。 何度か介入しても腫瘍の進行が続く場合は.手術.局所焼灼術.全身療法など他の治療法への切り替えや併用を検討する必要があります。
操作手順
着替え.手洗い.消毒
造影剤または生理食塩水で50mlの病室を2つ準備する。
生理食塩水.穿刺針.スーパースリップカテーテル.動脈シース.黒ムツゴロウ.肝臓チューブを内蔵した大型湾曲トレイを用意する。
動脈シースチューブ.ティー付きピッグテールまたはレバーチューブを処理し.生理食塩水でカテーテルを上滑りさせる。
刺入部位：鼠径靭帯の中間点から指2本分横方向.大腿動脈の脈動が最も強い点。
皮下浸潤に麻酔をかけ.指（針の最終端を持っている）の下で脈動点に向かって斜め（30度前後）に皮膚を切って穿刺し.血液の戻りを見てから固定針の最終端を同時に外カフの内側に送り込み.針芯は大きく相対的に引き抜きます。
動脈の良好な流れを確認した後.ガイドワイヤーを挿入し（抵抗がないことが望ましい）.透視下でガイドワイヤーの位置を確認した後（ループや巻き込みがないこと）.動脈シースを挿入する。
第12腰椎の下縁の高さで造影剤のカテーテル（ティーに接続）を入れる。 コントラスト
RHチューブ（ティーに接続されている）の中に.入るときにRHチューブの曲がりをあまり崩さないように注意しながら入る。 (透視下) 大動脈弓部まで入り.上方に押し上げてチューブの形を整え.RHチューブを左右に位置させながら.曲部を上向きにし.通常は第1腰椎の高さで腹腔幹部に挿入し.チューブを静かに下方に引きずり下ろします。 RHチューブを出し入れし.回転させながら（場合によってはガイドワイヤーを使って）総肝内に引き込む。 対比で確認する。 SPカテーテルでスーパーセレクションが可能です。
5-FU.エピ・アマイシンを用いた化学療法を実施。 化学療法剤は生理食塩水で希釈して使用します。
シスプラチンをヨード油で希釈し.逆流しないように注意しながら透視下でゆっくりとパルス状に押し出す。
鎮痛のために術中にモルヒネを投与することがある。 術後の定期的な鎮痛.制吐.水分補給.肝庇護.酸のコントロール。
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