この20年.腹腔鏡手術器具の発達と低侵襲手術の技術・経験の蓄積により.腹腔鏡下肝臓手術は大きな発展を遂げました。 しかし.肝臓は肝動脈と門脈から二重に血液が供給され.血流が異常に豊富なため.腹腔鏡下肝切除術（LH）は非常に出血しやすく.肝門ブロック.指圧止血.縫合止血などの開腹止血法では止血困難なため.特に適応を厳密に習得することが重要である。 2010年3月から2010年11月まで.河南癌病院肝胆膵外科では.厳格な症例選択を行った上で.計12例の腹腔鏡下肝細胞癌切除術を行い.満足のいく結果を得ることができました。 河南癌病院肝胆膵外科 周金雪
1 データと方法
1.1 臨床データ 肝細胞癌に対して腹腔鏡下肝切除術を施行した12例（LH群），男性9例，女性3例，30-65歳，平均49.25±8.76歳，うち病変は肝縁部に2例，右肝表部に2例，左半部に8例であった。 同時期に従来の開腹手術による肝細胞癌切除術（OH群）20例.男性14例.女性6例.年齢28～71歳.平均51.50±10.62歳.病巣は肝縁部に3例.右肝面に5例.左半球に12例であった。 年齢.性別.BMI（body mass index）.手術歴.病変の大きさ.部位については.両群間に統計的に有意な差はなかった（表1）。 術前の肝機能の状態は，Child分類で全例Aランクであった．
1.2 サージカルアプローチ
1.2.1 腹腔鏡下肝切除術 手術は全身麻酔下で患者を仰臥位で行い.手術台の角度を調節して適宜体位変換を行った。 腹腔内縁を小さく切開し.気腹針を挿入して腹腔内圧を12mmHgに保ちながらCO2気腹膜を確立します。
表1 LH群とOH群との一般臨床情報の比較
LH群 OH群 P値
性別 0.883
M 9 (75.0%) 14 (70.0%)
女性 3名 (25.0%) 6名 (30.0%)
年齢（歳） 49.25±8.76 51.50±10.62 0.267
BMI（kg/cm2） 21.69±2.12 0.98±2.57 0.514
手術歴（あり） 2名（16.7％） 4名（20.0％） 0.726
腫瘍の大きさ 3.28±1.26 4.13±1.51 0.350
腫瘍の位置 0.479
セグメントII.III 6 (50.0%) 9 (45.0%)
セグメントIV 2 (16.7%) 3 (15.0%)
V.VIセグメント 3 (25.0%) 6 (30.0%)
VII, VIII セグメント 1 (8.30%) 2 (10.0%)
右肋骨下縁中央腋窩線.右肋骨下縁中央鎖骨線.左肋骨中線平臍レベル.左前腋窩線平臍レベル穿刺孔を補助操作孔として使用します。 肝腫瘍部位を観察し.腹腔鏡下超音波検査で腫瘍の位置と周囲の血管や胆管との関係を明らかにする。 腹腔鏡下Peng’s multifunctional operative dissector（LPMOD）で肝臓表面に沿って切断予定線を引き.LPMODまたは超音波ナイフで切断予定線に沿って肝臓組織を剥離し.超音波ナイフで細い血管や胆管を電気凝固やスプレー凝固で処理し.大きい血管は解放してチタンクリップやバイオクリップで閉鎖します。 腫瘍切除後.肝臓にバイオプロテインジェルを噴霧して標本袋に入れ.腫瘍の大きさに応じて臍下切開または剣状突起下切開を拡大して切除し.出血や胆汁漏れがないことを確認後.穿刺孔から腹腔ドレナージチューブを入れて手術終了となります。
1.2.2 肝細胞癌に対する開腹肝切除術は.肋骨縁下の斜め切開で腹腔内に入り.肝周囲靭帯から肝左右半部を完全に遊離して病変部を完全に露出し.状況に応じて肝門ブロックを行い.通常15分以内を目安に行う。 肝血管と胆管を結紮し.縫合により止血した。 肝切片にバイオプロテイン接着剤を噴霧するか.止血ガーゼを外部に貼付した。
1.3 統計方法 全ての統計データはSPSS 17.0統計ソフトに入力し.グループデータについてはt検定およびカイ二乗検定を行った（P<0.05< span="">で統計的に有意）。
2 成果
12例の腹腔鏡下肝癌切除術はすべて成功した。 全身麻酔は両群とも使用し.同じ手術チームによって行われた。 手術時間（179.23 ʯ 55.68 min vs 165.06 ⫶ 56 min）および出血量（287.60 ʯ 126.47 ml vs 214.68⫶ 152.28 ml）は両群間に有意差はなかった． 両群間に合併症の差はなく，周術期死亡もなかった。LH群では出血1例，胆汁漏1例，OH群では出血1例，切開部感染1例，横隔膜下浸出1例，切開長，術後肛門通気時間，術後絶食時間，ドレーン留置時間，術後入院期間はいずれもLH群の方が開腹群に比べ有意に少なかった． 総病院費用については.両群間に有意差はなかった（表2）。
表2 LH群とOH群との結果の比較
LH群 OH群 P値
手術時間（分） 179.23sh55.68 165.06sh59.56 0.267
出血量（ml） 287.60š126.47 214.68š152.28 0.321
切開の長さ(cm) 3.28š0.56 18.19š4.32 0.001
術後の絶食期間（d） 1.66s 0.72 2.59s 0.83 0.003
肛門排出時間（h） 6.12±10.87 60.25±18.61 0.034
ドレナージ留置期間（d） 2.64±2.26 4.31±1.52 0.036
外科的合併症 2 (16.7%) 3 (15%) 0.322
術後在院日数(日) 7.29s 2.12 10.14s 3.18 0.002
総滞在時間(d) 11.21s 3.36 13.26s 3.25 0.028
手術費用(y) 4584.56s 875.28 2713.68s 428.72 0.003
総入院費用(y) 19882.52s 3171.51 21316.17s 2821.43 0.486
3 ディスカッション
1993年にWayand[1]によって世界初の腹腔鏡下肝切除術が報告されて以来.開腹手術と比較して腹腔鏡下肝切除術の報告が徐々に増え.国内外の研究結果で腹腔鏡下手術の明らかな優位性が確認されています[2-5]。 腹腔鏡下肝切除術は.腹壁の切開が小さいため.局所外傷が少なく.肝臓の圧迫を最小限に抑え.腫瘍手術における「ノータッチ」の原則を厳格に守り.術後の患者のQOLを著しく向上させ.就寝時の活動.排便.早期栄養補給による消化器機能の早期回復と短い入院期間.術後の腹部癒着の減少.生存率の向上が期待されます。 生活の質を向上させることができます。 従来の開腹肝切除術は.腹壁を大きく切開する必要があり.術後の痛みも大きく.術後の回復期間も長い。 今回の結果は.痛みが少ない.切開創が小さい.腹壁の外傷が少ない.術後の回復が早い.入院期間が短いなど.腹腔鏡下肝切除術の優位性を示すものである。
腹腔鏡下肝切除術では.術中の出血をいかに効果的にコントロールするかがポイントになります。 肝臓は血流が非常に豊富で.特に肝硬変では腹腔鏡下で肝門脈ブロックや縫合止血などの開腹止血術を施すことが難しく.腹腔鏡下での止血が非常に困難なため.手術適応を厳密に把握して肝切除に適したツールを選ぶことが特に重要であるとされています。 腹腔鏡下肝切除術を選択した12名の患者さんは.全員成功し.術後の回復も良好でした。 (6) 重篤な凝固異常がないこと (7) 重篤な心肺疾患がないこと。 この結果は.肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除術の理想的な適応であることを示唆しています。
腹腔鏡下肝切除の道具は.一般的な電気ナイフ.マイクロ波ナイフ.超音波ナイフ.チタンクリップ.カッター.結紮スピードなど様々なものがありますが.それぞれの方法に一長一短があり.術者の癖や道具の使い方で判断すべきものと考えています。 LPMODは.スクレイピング.ブラントカット.吸引.電気凝固の組み合わせで.肝内管構造の剥離.電気凝固.クランプが可能で.剥離速度も速く.電気凝固も正確に行うことができます。 同時吸引は.電気メスによる組織の破片.血液や体液の蓄積.煙を適時に除去でき.止血もよく.組織の損傷も軽いので.中国では腹腔鏡下肝切除術により適した道具となっています[6-7]。 超音波ナイフ方式は.凝固効果が高く.3mmまでの細動脈や胆管.5mmの太さの血管まで安全に凝固でき.周辺組織へのダメージも電気ナイフよりはるかに少なく.精密な切断作用により.重要臓器や大きな血管の横を安全に分離・切断でき.残った肝臓組織を最もよく保護できる：煙やカスが少ないので腹腔鏡の視野がクリアーに見える 施術時間が短縮され.体に電流が流れないため安全性が高く.術中の出血量も少なくなり.施術の難易度も下がります。
腹腔鏡下肝切除術を成功させるためには.効果的な止血に加え.CO2塞栓症の予防も必要です。 腫瘍が肝静脈に隣接している場合.手術中に大量の高圧炭酸ガスが肝静脈とともに心臓に入り.腹腔鏡下肝切除術の最大の死因となる。 私たちは.腹腔鏡下肝切除術の際に.手術中の左肝静脈の損傷によるCO2塞栓を防ぐために.大静脈の左約2cmの実質内に深く縫合し.剥離分離せずに結紮することをルーティンにしています[8]。 ガス塞栓症の予防には.適切な手術体位.腹腔内気圧＜12mmHgの管理.大肝静脈の損傷の回避.バイタルサインと呼気終末二酸化炭素圧の連続監視が不可欠である[9]。
肝悪性腫瘍に対する腹腔鏡下肝切除術は.「体を最大限に温存しながら腫瘍を取り除く」という低侵襲手術のコンセプトを体現しており.大きな可能性を秘めています。 手術経験の蓄積.腹腔鏡機器の改良.関連理論の洗練により.肝癌に対する腹腔鏡下肝切除術は発展すると考えられています。