産婦人科でよく行われる開腹手術の成功は.手術の内容だけでなく.手術後の切開創の治癒にも左右される。 医療技術の進歩により.婦人科開腹手術における切開創の治癒不良の発生率は5％まで低下しています。 切開創の治癒不良の主な原因としては.脂肪液化.切開創感染.血腫形成.治癒遅延.切開創剥離があり.このうち最初の3つが最も一般的である。 切開創の治癒不良は.患者さんにとって苦痛であるばかりでなく.医療負担を増やし.さらには医師と患者の関係の調和にも影響します。 外科的切開創の癒合不全の管理および予防については.いまだ議論の余地があり.ガイドラインも不足している。 本稿では.産婦人科における腹部外科切開の治癒不良に関連するリスクファクターとその治療および予防について述べる。
I. 手術切開治癒不良に関連する危険因子
手術切開治癒不良とは.局所組織が再生.修復.再建によって修復できない一連の病的プロセスである。 2016年版ACSガイドライン：手術部位感染症（更新版）によると.切開治癒不良に関連する要因は.内的要因と外的要因に分けられるとされています。
1.内的要因
すなわち患者自身の要因で.制御可能な要因と非制御可能な要因に分けられる：
（1）制御可能な内在的危険因子には.高血糖や糖尿病.呼吸困難.喫煙や飲酒歴.術前のアルブミン<3.5 mg/dL.総ビリルビン>1.0 mg/dL.肥満や免疫抑制などがある；
（2） 非制御的内在的因子には次のものがある： 高齢者.最近の放射線治療歴.皮膚・軟部組織感染症歴など。
2.外的要因
手術.施設.術前・術後管理など
(1) 手術関連の危険因子としては.緊急手術.複雑な手術.複雑な切開などが挙げられます。
(2) 施設関連のリスク要因としては.不十分な換気.手術室の混雑.施設の滅菌不良などがあげられます。
（3）術前管理に関連するリスク要因としては.術前感染.不十分な皮膚準備.抗生物質の選択.投与量.投与期間などがあげられます。
（4）術中の危険因子としては.手術時間.輸血.無菌原則.手磨き・グロービングの原則の徹底.低体温.血糖コントロール不良などがあります。
II.切開部の治癒不良の治療
1.脂肪液化
脂肪液化とは.切開部の脂肪細胞が無菌的に変性壊死する過程を指し.脂肪細胞の破裂後に脂肪滴が溢れて溜まり.局所の無菌性炎症反応を伴います。 術後3～7日目に多くみられ.統一された診断基準はなく.臨床医が経験的に判断することが多い。 脂肪液状化症の治療には.手術療法と保存療法があります。
手術療法は.元の切開部に沿って切開し.液状化した脂肪組織を完全に除去し.ドレナージチューブを入れて十分に排出させるものです。 保存療法は様々なものがあります。 脂肪の液状化した小さな部位に対しては.1～2針の縫合糸を除去して切開部を拡張し.高張食塩水や高張糖のガーゼストリップでドレナージし.毎日ドレッシング交換を行います。滅菌白糖も切開部を皮膚の少し上まで埋め.滅菌ガーゼで覆って蝶テープで固定し.ドレッシング交換は2～3日おきに行うことを提案します。 漢方治療では.ルバーブとマンニトールの混合液を外用（切開端から5mm上.ラップバンドで固定.1-2日ごとに交換）することが推奨されている。 手術による切開は.赤外線理学療法を併用すると.通常の被覆替えや圧排に比べ.切開部の治癒期間を大幅に短縮でき.被覆替え回数が少なく.二次剥離や縫合のリスクも軽減できる。 湿潤療法は.上皮化を促進し.線維芽細胞の増殖と生存を促進します。 また.レーザー照射は.細菌の活動を抑制し.炎症反応を抑え.コラーゲンの増殖.線維芽細胞の増殖.新生血管の形成を促進し.創傷治癒を促進させることができます。
これらの方法はすべて.切開創の治癒を促進するために程度の差こそあれ使用することができますが.これらを併用した場合の利点と欠点に関する大規模な比較臨床試験が不足しています。 切開創の治癒が不十分な患者の大半は保存的治療で治癒するが.少数ながら感染が持続する患者には注意を喚起する必要がある。
2.切開感染
手術のどの部分においても無菌的な原則を無視すると.切開感染につながる可能性があります。 腹部切開部の感染は.通常.手術後5～7日目に現れます。 一般的に.術後2～3日目に切開部の痛みが増し.体温が上昇し.脈拍が速くなれば.切開部感染の可能性を警戒します。切開部から滲出する液体があり.赤み.腫れ.硬さ.痛みとともにあれば.切開部感染の診断を下すことができます。切開部から膿状の分泌物があれば.切開部感染は極めて深刻です。
切開部感染症の管理で重要なのは.早期発見と早期治療です。 切開感染症が疑われる場合は.抗生物質を予防的に適切に使用することができます。 切開部周囲の発赤や腫脹.硬い結節.原因不明の持続する発熱や切開部の痛みがある場合は.ドレッシング交換の回数を増やし.毎日のドレッシング交換で切開部を圧迫し.ヨードホールの入った湿布を貼り.抗生物質を適切に使用します。 切開感染と診断された場合は.分泌物の細菌培養と薬剤感受性試験を行い.抗生物質を合理的に適用し.毎日のドレッシング交換を行い.プラズマ性滲出液は保存的に治療できる。敗血症性感染は.直ちに縫合糸の一部または全部を除去し.患部組織の層を十分に開き.切開部が治癒するまで選択的に二次縫合または蝶テープ引きで治療すべきである。局所変動や裂傷がある場合は.速やかに切開排液して傷を取り除き.排膿口を開き.壊死組織を除去して使用すべきである 切開部を生理食塩水または過酸化水素で洗浄し.生理食塩水ガーゼを湿潤貼付し.肉芽組織が成長して切開部の表面を覆うまで毎日ドレッシングを交換して切開部を閉鎖するか.バタフライテープで切開部を引っ張って閉鎖することが必要である。
III.手術切開部の治癒不良の予防
2016年ACSガイドライン：手術部位感染症（更新版）では.主な予防策として.術前.術中.術後の介入を提案しています。
1.術前介入
術前のクロルヘキシジンによる入浴は.手術部位感染のリスクを低減するものではないが.皮膚表面への病原性細菌の蓄積を低減する。 手術4～6週間前の禁煙は手術部位感染のリスクを低減し.専門家のコンセンサスでは.大麻や電子タバコの使用を中止することが推奨されている。 すべての糖尿病患者は.6.11-8.33mmol/Lのレベルで血糖をコントロールする必要があります。 脱毛が必要な場合は.カミソリよりも理容バサミが望ましい。すべての皮膚準備は.アルコールを含む液体.またはアルコールが使用できない場合はクロルヘキシジンを使用して行うべきである。
2.術中介入
予防的抗生物質は切開1時間前に.バンコマイシンおよびフルオロキノロンは2時間以内に投与する。薬物の半減期または1500mlの出血量に応じて.十分な組織薬物濃度を維持するために抗生物質を再投与する。切開閉鎖前に抗生物質を停止する。 術中の体温維持は.手術部位感染のリスクを低減します。
3.術後介入
早期入浴（術後12時間）は.手術部位感染と関連はない。 ドレッシング除去時間と手術部位感染との関係を示すエビデンスはない。 ムピロシン外用はプレーンドレッシング交換より好ましい。