循環器疾患や糖尿病などの慢性疾患の治療経験を踏まえ.目標に合わせた治療や厳しい管理という概念は.徐々に他の専門分野や他の疾患にも広がってきています。 つまり.病気と診断されたら.完全寛解を目標に治療を誘導し.完全寛解が得られない場合でも.生体に害を与えないように.できるだけ低い活動レベルにコントロールするという.臨床治療に明確な方向性と目標を与える治療概念で.「treat to target」と呼ばれる[1]。 これは「標的療法」と呼ばれています[1]。 標的療法は.「厳密にコントロールされた」治療コースによって実現されます。 全身性エリテマトーデス（SLE）は慢性の難病で.エビデンスに基づく追跡調査により.初期治療で完全寛解や疾患活動性の持続が得られないことは.SLEの予後不良の兆候であることが示されています。 したがって.SLEにおいても標的治療の概念を導入する必要があります。 1.SLEにおける標的治療の実施方法 リウマチ学において.関節リウマチ（RA）に対する標的治療は徐々に認知され専門家に習得されてきましたが［1］.SLEに対する標的治療の概念はまだ確立されていません［2］。 SLEは.病気の軽重.緊急度.患者の体調や薬剤に対する感受性・耐性など様々で.非常に不均一な疾患であると言われています［3］。 したがって.標的治療には.導入療法の初期レジメンを個別に設定し.追跡調査時に.寛解または活動低下という目標に向けて疾患が徐々に改善するように.治療に対する患者の反応に基づいてレジメンを評価し調整することが必要である。 SLEの不均一性と変動性はRAよりもはるかに大きいので.SLEの「タイトコントロール」プログラムは.RAの場合のように.毎月の評価と3ヶ月ごとの治療計画の調整と機械的に定義することはできない。 むしろ.評価と治療の調整のタイミングは.ケースバイケースで決定されます。 例えば.重症のループス患者はいつでも評価・調整する必要があり.重症のSLEの入院患者も短期間で臨床検査指標を見直す必要があります。退院した患者や最初の外来治療中の患者は.通常最初の1ヶ月は1-2週間ごとに.その後は毎月.疾患が活動性の低いレベルまでコントロールされたら3ヶ月ごとに.寛解後は無症状なら3-6ヶ月ごとに見直しと評価をする必要があります。 寛解期で症状がない場合は.3～6ヶ月に1回の評価で構いません。 SLEの目標治療は.最良の臨床研究証拠.医師の臨床経験.患者さんの現状とニーズを組み合わせた.エビデンスに基づく医療に基づくことが必要です。 まず.個々の患者さんの疾患活動性.重症度.予後を臨床的に評価することから始まります。 SLEの予後不良の適応として.肺高血圧症.間質性肺病変.消化管血管病変.中枢神経系障害.ループス腎炎などが.ここ10数年のエビデンスに基づく医学的意義のある多くの追跡調査によって明らかにされています。 ループス腎炎では.病態の変化が直接予後に影響し.3カ月にわたる大量の蛋白尿（3,5g/24hr以上）.持続する高血圧.発症時の血中クレアチニン増加も予後不良の臨床指標である。 筆者の経験では.非常に低い補体C3（例えば<0, 2 umol/L）は.しばしば他の予後を伴わない突然のループス・クライシスとなりうる非常に不安定な疾患を示しており.臨床的に警戒が必要である。 SLE治療薬の無作為化比較試験（RCT）は.参考のためにのみ重要であり.臨床治療の決定において盲目的に再現されるべきものではありません。 SLEのRCTは.ループス脳症.ループス肺炎.臨床皮膚病変.ループス関節炎などについてはありません。IV型ループス腎炎はSLE全体を代表するものではありませんし.SLEの病状や予後は民族的に関連し.有色人種は白人に比べてSLEが重篤なため.欧米のRCTは中国の患者には適さないかもしれません。 RCTも中国の患者さんには適切ではないかもしれません。 SLEの治療には.疾患の評価に基づき.個別に初期導入療法を計画することが必要です。 初回投与時には.有効性.忍容性を含め.治療に対する反応を注意深く観察し.薬剤の組み合わせや投与量を患者にとって最も適切なレベルに調整する必要があります。 例えば.中等度から重度の肺高血圧症を合併したSLEの患者さんでは.肺動脈圧の降圧剤の対症療法や適切な抗凝固療法に加えて.標準的な大量ホルモン投与（プレドニン1mg/kg体重/日）とシクロホスファミドによる集中治療（シクロホスファミド200mg隔日静注または600mg週1回）という強い寛解導入がより重要となってくるのです。 軽症から中等症のSLE（発疹.関節炎.軽度の低補体血症のみ）では.初期治療はメトトレキサート15mg/週.プレドニゾン10mg/日.ヒドロキシクロロキン400mg/日で済みます。経過観察中は.寛解または活動低下の目標に向かって徐々に病勢を改善するために.治療方針を評価し患者の治療反応に応じて調整するとともに投薬量の強弱を決めます。 は.病状が改善するにつれて徐々に減少していきます。 病気が完全に寛解した後.患者さんによっては.ホルモンを徐々に抜いたり.薬の服用を中止したりすることができます。 ただし.薬を中止すれば病気が治るというわけではなく.薬を中止した後も3～6ヵ月に一度は見直す必要があります。 不顕性再発」がある場合は.よりマイルドな薬でコントロールする必要がある場合もあります。 SLEの治療の柱はホルモン剤ですが.その役割は主に抗炎症性で.急性期の炎症を和らげることです。 したがって.ホルモンの投与量は.その時の炎症反応の強さによって決まります。 例えば.出血性肺炎.横紋筋炎.急性溶血性貧血.マクロファージ活性化症候群などを合併したSLEでは.高用量のホルモンショック療法がしばしば必要となります。急性ループス腎炎.大発作.腸間膜血管炎による急性腹症などでは通常より多量のホルモンが必要となり.ループス腎炎 WHO-III, IV, Vのほとんどの人は高用量のホルモンが毎日必要とされます。 プレドニゾン1mg/kg体重；軽度の蛋白尿（質的＋〜＋＋）.顕著な発疹.扁平足などを伴うループス腎炎は通常中量のホルモン.プレドニゾン0，5mg/kg体重/日でよいが.補体C3が0，3uol/L以下なら高用量ホルモンも推奨される；軽度の発疹や関節炎だけなら少量のホルモン.プレドニゾン10mg/日でよい。 これらはあくまで参考例であり.正確なホルモン使用量は.その時の患者さんの状態や医師の経験により判断する必要があります。 SLEの治療では.ホルモン剤が抗炎症剤.免疫抑制剤が緩和剤になります。 したがって.SLEの導入療法はホルモンに頼りすぎず.免疫抑制剤を基本とすることが望ましい。 シクロホスファミド静注用（IV-CTX）は.重症エリテマトーデスの治療に最も有効な薬剤で.投与密度の違いは.治療の強度と直接的な副作用（骨髄抑制.感染症のリスク）に直接関係します。 したがって.導入療法におけるIV-CTXの通常用量は.200mg隔日投与.400mg～600mg隔週投与（欧州レジメン）.1000mg月1回投与（米国レジメン）などとなります。 これらの治療法の選択は.疾患の重症度.身体的耐容性の程度.感染症のリスクなどに基づいて.長所と短所を十分に比較検討する必要があります。IV-CTX治療の副作用として出血性膀胱炎や膀胱癌が生じることは欧米諸国ではよくありますが.中国では非常に稀です。 SLEに対するモルティファメイト（MMF）の利点は.主に性腺毒性がないことですが.有効性と感染症のリスクは欧米のIV-CTXレジメンと同程度です[4]。 メトトレキサート.アザチオプリン.レフルノミド.ラルストン製剤は.主に軽度から中等度のSLEに.あるいはIV-CTXのフォローアップとして使用されます。 シクロスポリンAはSLEの免疫抑制剤としても即効性があり.特にループス腎炎の蛋白尿の減少に有利です。 中止時の急激なリバウンドがシクロスポリンAの主な欠点なので.通常はメトトレキサートやCTXと併用する必要があります。 SLEの皮膚粘膜障害には.ヒドロキシクロロキンやサリドマイドが有利である。 Hydroxychloroquineは副作用が少なく日光疹に優れた効果を示し.SLEのすべてのステージの長期治療に適しています。ThalidomideはSLEの口腔内潰瘍に有効で.円板状紅斑にもより効果的です。 4.標的療法は薬の安全性にも注目すべき SLEに対する標的療法の実施にあたっては.薬の有効性だけでなく.副作用についても綿密な管理が必要です。 導入療法開始時の骨髄抑制や感染症だけでなく.薬剤の慢性的・長期的な副作用も見逃されがちで.患者さんの生存の質に重大な影響を与えるので.その点にも注目することが重要です。 ホルモン剤に過度に依存するため.SLEでは骨粗鬆症.大腿骨頭壊死.ホルモン剤体型が多く見られ.血管硬化症などの潜在的副作用も注目されています。 実際.SLEの治療において.ホルモンは主に抗炎症の役割を果たし.寛解の誘導は免疫抑制に依存しています。 この考え方は.SLEの綿密なコントロールや薬物療法の調整において実行される必要があります。 シクロホスファミドの性腺毒性は累積投与量に関係し.SLEのIV-CTX導入期に必要なシクロホスファミドの累積投与量は通常性腺障害の負荷量に近いと言われています。 もし.米国のループス腎炎のIV-CTX治療のプロトコルで.病勢コントロール後2年間.3ヶ月ごとにショック療法を続けるのであれば.連結療法としてさらに8,0gのシクロフォスファミドを追加することは.間違いなく性腺の障害を増やすことになります。 筆者は.重症SLEの治療において.IV-CTX後のフォローアップ治療としてmethotrexateを10年以上使用しており.満足のいく結果を得ています。 近年.ヨーロッパの学者たちは.IV-CTX後の経過観察としてmethotrexateやazathioprineを使用し.良い結果も得ています。 しかし.メトトレキサート.モルテマクロレート.アザチオプリンの有効性を比較した無作為化比較試験は不足しています。 以上のことから.SLEの治療には.目標治療の概念を導入し.完全寛解を目標に導入療法を行い.治療への反応や病勢の後退に応じて治療法を調整しながら.長期的な寛解を達成・維持するための緻密なコントロールが必要であると考えられます。