第Ⅰ部：ICD-11における胃炎の分類
現在では.Hp感染が慢性胃炎の主要原因であることが確立されているので.Hpを原因としない胃炎の分類は不完全なものである。
ICD-11
分類基準は.病因論的要因に基づくものであり.改善されたものである。
Hpが慢性胃炎の主要な原因であることが認識されたことにより.それまでの胃炎の病理組織学的評価に依存した基準が変更され.その後Sydneyシステムが導入され.臨床の場に統合された。
内視鏡生検の病理学的特徴を反映するために.Sydney分類では.組織学的炎症活性.慢性化の程度.萎縮.腸上皮化生.分布特性.病因論的情報などが含まれています。
2）.医師は病因によって異なる管理・治療方針を採用している。
Hpは胃がんの原因物質であり.その除菌はますます重要になってきています。
また.Hp以外にも.Hp陰性胃炎や特発性胃炎と呼ばれる胃炎の原因についても.もっと知る必要がある。
3）.新しい分類の妥当性を判断するには.まだ臨床の現場が必要であると思われる。
また.ICD10の胃炎の項の十二指腸炎が別分類となり.ICD11βでは有病率と致死率を組み合わせた線形分類が広く用いられているが.この線形分類は病因分類の原則を適用していないため.さらなる見直しが必要であると思われる。
胃炎の病変部位が異なると.胃機能.特に胃酸分泌に異なる障害が生じ.分泌過多.分泌低下.あるいは胃酸欠乏症になることがある。
組織学的特徴の違いにより.消化性潰瘍や胃癌への進行リスクの度合いが決まるため.胃炎の分類には組織学的特徴を含める必要がある。
萎縮性胃炎や腸上皮化生などの重症度は.胃がん発症のリスクの程度と相関している。
同様に.重症のHp胃炎は胃癌の発生と関連している。
胃炎の新しい組織学的病期分類システムでは.異なる部位の萎縮や腸上皮過形成の程度に応じて.臨床的な胃がんリスクを評価することになる。
この2つのシステムについては.第3回でさらに詳しく説明します。
びらんはその範囲が小さいため.通常.粘膜筋層を含む潰瘍と容易に混同されることはない。
胃びらんは.Hp感染によるものと.より一般的には粘膜を損傷する薬剤（主にアスピリンやNSAIDs）の投与によって引き起こされることがある。
臨床的に胃粘膜侵食が起こりやすく.さらに潰瘍に発展する可能性があるのはNSAIDsである。
胃粘膜の構造的損傷の現れ方は個人差が大きく.臨床症状も無症状の場合もあるが.消化性潰瘍や胃がんに進展する場合もある。
Hp胃炎が進行して.腸上皮過形成を伴う萎縮性胃炎や胃体部優位型胃炎など.より重症の胃炎になると.胃がんのリスクが高まることがあり.この段階でHpを駆除した後は綿密なフォローが必要である。
Hp感染に伴う消化不良
1)
Hpの急性内科的または自己投与による感染は.急性の消化不良症状を引き起こすことがある。
しかし.Hpの持続的なコロニー形成は通常慢性胃炎を引き起こし.重度の消化不良症状はほとんどの人で一過性である。
(ii)ほとんどの疫学調査で.Hp感染と消化不良症状が関連していることが示されている。
Hpに感染した未検査集団とFD集団における除菌療法は.症状のコントロールに統計学的に有意な差を示している。
除菌療法が消化不良症状の改善に有効かどうかを予測する基準はないため.Hp除菌後に症状が消失するか追加治療が必要かを予測するためには.臨床で観察するほかはない。
胃炎の回復には時間がかかるので，除菌療法後少なくとも6カ月は経過しないと臨床的な効果は確認できない。
Hp関連消化不良（声明8Aに記載）は.別グループの疾患である。
中
IIIのコンセンサスに基づき.FDは「これらの症状を説明する器質的疾患（上部消化管内視鏡検査を含む）の証拠がない慢性消化不良の症状（食後満腹感.早期満腹感.心窩部痛.灼熱感）」と定義されている（図1）。
後者は.原因物質の除去や一次的な原因に対する治療によって軽減することができる。
IIIコンセンサスでは.除菌療法が有効であればHp胃炎を器質性ディスペプシアと称している。
前述したように.除菌療法の研究では.消化不良症状を有するHp感染症患者は.除菌療法終了後.少なくとも6カ月間は効果が認められないとされている。
慢性消化不良症状を呈し，内視鏡所見が陰性のHp感染症患者に対しては，除菌治療を行い，治療後の反応からその原因を判断すべきである．
我々は.FD患者のクラスがHp除菌後に症状を緩和できる場合.Hpは症状の原因であると考える。
臨床的寛解が遅い患者もいるが.患者が治癒するのはこの方法しかない。
最後に，除菌は消化性潰瘍や胃癌を予防しながら消化不良症状をコントロールできる，費用対効果に優れた短期治療法である。
以上のことから，ローマ会議の結論と同様に，除菌療法はHp感染性胃腸症患者の第一選択治療となりうる。
question
10：Hp除菌は消化不良症状の緩和に短期間および長期間でどの程度有効か？
他の治療法（PPIなど）と比較してどうですか？
除菌療法の効果を.PPIやプロキネティック療法などのFDの他の治療法と直接比較した研究は限られている。
したがって.Hpの除菌は.少なくとも6カ月間の症状改善効果が必要ですが.選択すべき治療法です。
慢性消化不良症状を有し.内視鏡検査が陰性であるHp感染患者において.今後の研究では.さらに除菌療法と他の非プラセボ治療法を比較検討する必要がある。
11：Hp
の除菌に成功した後も消化不良の症状が続く場合.FD
の存在を考慮すべきである。
III
criteriaでは.内視鏡検査陰性のHp感染性ディスペプシアの患者は.治療後に症状がコントロールされれば.Hp関連ディスペプシアとみなされる。
逆に.除菌成功後の長期観察で症状が改善しない場合.そのような患者ではHp胃炎が症状を引き起こしていないことを意味するので.やはりFDと呼ぶことができる。
しかし.画像強調内視鏡は.胃粘膜の前がん病変の診断において.より高い精度と再現性を提供する。
画像強調内視鏡には.色素内視鏡.高解像度拡大内視鏡.拡大技術を併用した高精細内視鏡があります（図2）。
これらの技術は日本では広く普及しており.今後世界的に拡大していくと思われますが.内視鏡医がこれらの技術を使って胃粘膜を正確に評価し.その精密生検を最大限に活用するためには.ある程度の専門的なトレーニングが必要です。
A.
胃粘膜のNBI（Narrow
Band
Imaging）.規則正しい微小血管網に囲まれた円形で均一な大きさの腺状陥凹（左）.胃粘膜の形態的特徴は「RAC」と呼ばれ.Hp陰性を強く示唆するものである。
炎症を伴うHp感染粘膜では.腺窪が延長し.大きさや形が変化し.窪の間隔が広がっている。
微小血管網も炎症により不明瞭になっている（中）。
腸捻転が続くと.くぼみはさらに細長くなり.くぼみの縁に青白い光が見えるようになります（青白い冠）（右）。
b.
胃粘膜のブルーレーザーイメージング（BLI）
BLIは高精細な画像を得るための新しいモダリティである。
BLIブライトモードでは.AでNBI画像と同様の低倍率画像を良好に取得できる（左図）。
BLI拡大モードを使用すると.胃粘膜周囲毛細血管網（胃粘膜瘤周囲の赤丸）など.より多くの粘膜変化が検出できる（中）。
BLI内視鏡は.淡緑色の拡張粘膜瘤が支配する領域として示す腸管化領域を識別するために使用することができる（右）。
これらの画像は.自治医科大学の大澤裕之先生のご好意によるものです。
Sydney基準は胃炎の組織学的診断に適用されるか？
複数の研究により，多点生検は前癌病変の検出率を向上させ，これらの前癌病変の重症度や分布についてより正確な情報を提供することが示されている．
多点生検の実際の臨床応用には限界があることから.個々の病変-特に炎症.腺縮小.腸上皮化生-の具体的な生検方法と病理組織学的な等級付けを明確にした新シドニー基準が作成された。
新シドニー基準では.大弯.小弯.角部.胃体部の大弯.小弯の5つの胃生検をルーチンに行い.得られた標本は部位または病変としてラベルを付けて別々に送付することが推奨されている。
Sydney基準の普及に伴う修正で最も多いのは.胃角切欠部の別採血がしばしば無視されることである。
特に.内視鏡検査部位の病変の生検を行うことが重要である。
専門的な訓練を受けた内視鏡医が高解像度の内視鏡を操作することで.正確な生検の陽性率をさらに向上させることができる。
いくつかの研究により.前がん病変を有する患者は胃がん発症のリスクが高いことが示されている。
例えば.前がん病変を持つ患者さん98,000人を対象としたオランダの全国調査では.10年後の胃がん発症リスクは平均2〜3％に達する可能性があることが示されています。
このリスクは前がん病変の種類によって異なり.例えば.萎縮性胃炎.腸上皮化生.軽度から中等度の不均一性過形成.重度の不均一性過形成ではそれぞれ0.8%.1.8%.3.9%.32.7%となっています。
したがって.リスク層別化のアプローチが必要である。
胃生検検体は.リスク評価に最も重要な情報（OLGA病期分類）を提供し.胃炎患者を対応する胃がんリスク胃炎に応じて病期分類するものである。
この病期分類システムは正確な臨床情報を提供することが研究により示されている。
萎縮性胃炎の有病率は高リスク群で高いものの.萎縮性胃炎の組織学的診断には再現性が乏しく.観察者によって萎縮性胃炎の判断が異なることがあるため.学者らはさらに.腸上皮化生の程度と分布に基づくOLGIMシステムを提唱しています。
OLGAやOLGIMシステムで評価したステージIIIまたはIVの胃炎の患者さんは.胃がん発症のリスクが高いことが確認されている研究もあります。
したがって.この患者群には上部消化管内視鏡検査を実施すべきである。
15：血清学的検査（ペプシノーゲン
I.II.I/II.Hp
抗体）は胃癌のリスク層別化に使用できるか？
これらには.胃炎の診断にはHp血清検査（抗CagA抗体を伴うまたは伴わない粗抗原分析）.腺の減少による低胃状態の検出には血清ペプシノーゲンI.IIおよびガストリンが含まれる。
これらの方法は.他の測定法と組み合わせて.非侵襲的な診断法として有効であり.集団検診やフォローアップにもよく利用されている。
日本のコホート研究において.ある集団はHp血清検査と血清ペプシノーゲンIおよびIIレベルの測定によりスクリーニングされた。
胃癌の年間発生率は.Hp感染の陽性・陰性にかかわらず.血清ペプシノーゲン値が正常な人では低かったが.血清ペプシノーゲン値が低い人では年々増加し（1000人あたり年間3.5-6人）.萎縮性胃炎における検出率と一致した。
この集団では.Hp血清学的に陰性な集団の方がHp血清学的に陽性な集団よりも胃癌の発生率が高かったことから.萎縮や腸重積の増加がHpのコロニー形成に影響を与える可能性が示唆された。
この知見は.他の研究結果でも確認されている。
16：地域の疫学調査に基づくと.Hp
胃炎の検索とスクリーニングを行う適切な時期は.萎縮性胃炎と腸上皮化生が発症する前であるべきである。
Hp感染とHp胃炎は.除菌療法を行うか.萎縮性胃炎・腸上皮化生が進行して胃内に広く分布する末期とならない限り.生涯にわたって継続する。
胃癌のリスクは.胃の萎縮や腸上皮化生などの程度に依存する。
Hpの除菌は発がんリスクを低減させますが.主に萎縮や腸上皮化生がない患者さんに限定されます。
萎縮と腸上皮化生がある患者さんでは.Hp除菌により胃炎は軽減しますが.胃がんへの進行は防げず.Hp除菌療法後10年程度で発症する可能性があるとされています。
正確な時期は.地域のHp感染率や年齢別の腫瘍の発生率などを考慮し.地理的な位置や地域の疫学的な知見に大きく依存する。
胃炎の治療
Hp陽性者は感染拡大の主要原因である。
他の慢性感染症とは異なり.Hp感染は常に伝染するため.他人を危険にさらすことになる。
Hpの除菌が患者自身にもたらす利益は.既存の障害の程度と範囲.およびこの障害の可逆性に一部依存する。
Hp除菌の効果としては.粘膜障害の進行阻止.胃癌発症の安定化・抑制.粘膜炎症の改善.胃粘膜機能の安定化・促進.正常な酸分泌機構の回復.Hp関連消化性潰瘍の修復.NSAID療法による消化管合併症の抑制.Hp関連潰瘍の発症抑制などが考えられる。
したがって.併発症.地域再感染性.他の優先疾患.経済的コストなどの懸念がない限り.Hp感染症患者を除菌することが望ましいと考えられます。
さらに.除菌療法が人体に及ぼす副作用として.アレルギー発症の増加.肥満.腸内細菌叢の乱れなどを考慮する必要がある。
胃粘膜障害の萎縮が起こる前のHp除菌は.特に胃癌の発生率の高い国の集団や若年層で最大の効果を発揮する。
また.青少年や若年成人におけるHp除菌の利点には.次世代へのHpの伝播を減少または防止する能力も含まれる。
したがって.ある集団において非萎縮性表現型から萎縮性表現型に移行する平均年齢を予測することは可能であるが.どの年齢においても胃粘膜障害の程度（正常粘膜から進行性胃粘膜萎縮まで）は様々である。このことは.リスク層別化評価は年齢ではなく.組織学的ステージングシステムなどの客観的パラメータに基づいて.患者が除菌治療を受ける必要があるかどうか.経過観察が必要かどうか判断すべきであると示唆するものである。
萎縮性胃炎の病変が広範囲で重症である場合.がんのリスクは指数関数的に増加する。
がんは.コーディング領域の変異.体細胞遺伝子の再編成.がん細胞内のメチル化などのエピジェネティックな変化など.遺伝的不安定性が長期にわたって蓄積された結果であると言われています。
現在の研究では.Hpの除菌は粘膜の損傷をブロックし.胃粘膜の遺伝的不安定性を増加させるHp関連損傷を減少または除去するという考えを支持している。
これらのHp関連損傷には.損傷したDNAの二本鎖切断やミスマッチ.シチジンデアミナーゼの異常な活性化や発現が.ヌクレオチドの変化を通じてDNA変異を引き起こすこと.細胞増殖関連遺伝子.DNA修復遺伝子.がん遺伝子.細胞接着遺伝子Eカドヘリン.マイクロRNAのCpGアイランドなど胃粘膜の一部の遺伝子プロモーターへの異常メチル化.異常マイクロRNAの発現が含まれること.がある。
や.microRNAの異常発現を引き起こす。
発がんリスクは株の病原性（例えばCag病原性島を含む株）と関連しているが.炎症と胃がんを引き起こすすべての株は.感染と関連することが認められている病原性因子を欠いている。
したがって.すべてのHp感染症は病原性があると考え.根絶させる必要がある。
薬剤の入手可能性は地域によって異なり.ある意味レジメンの選択を決定する。
一般に.治療レジメンは.抗生物質感受性試験の結果を参考に作成されるべきである。
また，可能な限り，人口比で90％以上の除菌率を有するレジメンを経験的に使用することが望まれる。
question
20：Hpの除菌は胃癌の予防になるか？
リスク低減の程度は.除菌治療時の萎縮の程度と範囲に依存する。
胃がん予防におけるHp除菌療法の効果は.除菌時の萎縮性障害の程度と範囲に依存し.非萎縮性胃炎の患者では最良の結果が得られ.萎縮性変化が既にある患者では胃がんのリスクを安定化または減少させることができるとされています。
Part
IIIでは.組織学的層別化システム（OLGAやOLGIMなど）など.さまざまな方法でリスク層別化が可能であり.Hp除菌によりリスクの安定化と進行の抑制が可能であると述べている。
一次予防には.Hp感染の予防と.萎縮が起こる前のHp感染の除菌が含まれます。
二次予防としては.リスクのある人の特定とフォローアップ.上皮内病変や早期胃癌の適時発見.そしてそれらが侵襲性病変に進展する前の迅速な治療が必要です。
前癌病変に対して免疫療法を行うことで.病気の進行を止めることができるかもしれません。
21：除菌療法の有効性を評価すべきか（除菌の有無を確認するなど）？
100
内視鏡的経過観察が必要な患者（例：胃腺腫の内視鏡的切除後）には.組織標本を用いて検査することができる。
また，除菌効果を評価することで，除菌失敗率の上昇に見られるように，年々増加する抗生物質耐性を早期に警告できる可能性がある。
リスクが残る患者には.内視鏡検査と組織診を行うべきである（萎縮の程度と範囲に基づく）。
高
しかし.内視鏡的スコアリングシステムの経験が豊富な地域では.まずKumuraおよびTakemotoシステムを評価に使用することができるが.組織学的システムによる確認が依然として推奨されている。
非侵襲的な方法（尿素呼気試験や抗原検査など）でHp感染と診断された患者さんでは.組織検査を検討する必要があります。
また.萎縮性変化を起こしやすい一般的な年齢層の患者.胃潰瘍の既往がある患者.ペプシノーゲンI≦70ng/mL.ペプシノーゲンI：II≦3の患者.上皮内新生物（異状過形成）の患者.早期胃癌の患者は定期的に内視鏡検査を受ける必要があります。
ルドルフ?
Hpの発見により.胃炎の当初の概念は一変し.消化性潰瘍や胃がんの特異的な原因となった。
これらの重大な疾患の多くは.Hpによる慢性胃炎を唯一の原因因子としている。
消化性潰瘍の場合.ガイドラインでは一貫して.Hp陽性の患者さんにはまず除菌療法を行うことが推奨されています。
しかし.慢性胃炎の患者の多くは無症状であることが多く.重篤な合併症を発症するまで臨床症状を呈さないため.胃がん予防効果に直結するHp胃炎の患者をいつ.どのように治療するかについてはコンセンサスが得られていない。
また.胃炎や十二指腸炎は上部消化管出血の重要な原因とされており.現在の抗血栓療法に伴う合併症にますます注目が集まっています。
しかし.これまでの研究では.胃炎の組織学的所見と消化不良症状との関係を証明することはできなかった。
そのため.当初は消化不良症状の原因としてHpの病原性の可能性が疑問視され.FDにおけるHpの除菌が議論の的になっていた。
しかし.長期間の追跡調査を行った大規模な対照研究のメタアナリシスにより.Hp除菌療法はFD患者に対してある程度の効果があり.統計学的に有意な差があることが確認されました。
したがって.Hp胃炎に起因する消化不良は組織学的病因を伴うため.FDの分類から除外する必要がある。
さらに.消化不良の患者を組織学的に確認することなく.安易に
“胃炎
“と断定してはならない。
この内視鏡技術により.より正確に粘膜の変化を把握（標的生検）することができるため.前がん病変などのがんのリスクをより正確に評価することができるようになりました。
現在.この新しい内視鏡システムの日本以外の国での普及は.まだ条件によって制限されている可能性があります。
この会議では.完全に中立的な立場から発表されたデータをすべて利用できるインターネットベースのデルファイ法を含む.あらゆる最新の方法を用いてコンセンサスに達した。
したがって.Hp胃炎は消化性潰瘍や胃腫瘍などの重篤な合併症を発症する可能性を示すため.症状の有無にかかわらず治療が必要である。
これらの患者さんでは.除菌療法が治療の第一線として推奨されています。
胃炎の診断には問題があるため.これらの患者には.除菌療法後に症状が持続的に軽減するHp関連消化不良と表示すべきである。
最近の技術的進歩を考慮すると.胃の新生物に進行するリスクの高い粘膜病変を同定するために.画像強調内視鏡の使用を奨励すべきである。
最後に.除菌療法はできるだけ早期に.理想的には腫瘍の変化が生じる前に実施することが推奨される。
しかし.この戦略の実行は部位特異的であるべきである。
除菌は胃癌のリスクを排除することを保証するものではないので.前癌病変を発症している場合には経過観察を考慮する必要がある。