胸部外傷に対する肺葉温存を伴う重度肺裂傷の縫合手技
蘇志庸
1995年6月から2008年7月までに84例の重症肺裂傷が葉温存重症肺裂傷縫合法により修復され，対応する内胸・外胸複合損傷の治療が行われ，骨折した肋骨は吸収性肋骨釘により固定された． 智辯学園大学附属病院心臓外科 蘇志永
1 データと方法
患者数は84名で.女性21名.男性63名.年齢は15〜61歳.平均年齢は38歳であった。 交通事故68例.鉱山機械事故5例.粉砕事故1例.転落事故10例.臨床症状：いずれも受傷後胸痛あり.喀血・血便76例.呼吸困難52例.皮下気腫33例.胸骨下副呼吸46例.ショック5例.昏睡2例.胸膜・CT検査：肋骨骨折3～10.いずれも血気胸・外傷性湿肺症状で胸骨等程度の異なるものを併発したもの 骨折4例.気管破裂3例.心筋梗塞2例.横隔膜ヘルニア.脾臓破裂.下部食道破裂各1例.外傷性脳損傷複合3例.鎖骨四肢骨折9例であった。
重症肺裂傷の縫合法。
一方向性深部から表層への縫合法は.外傷が大きく開放的な裂傷に適しており.術後の咳や空気漏れによる肺血腫瘤の形成を防ぐために止血と骨折した気管の縫合を前提に.吸収糸で深部から表層へ引き寄せ.血管性気管を避けて縫合しています。
深部から表層への二方向背側縫合：裂傷が狭く.肺葉をトンネル状に通っている場合.裂傷縁を適宜拡大することで出血を止め.気管の空気漏れを修復し.その部分を中心から二方向へ吸収性縫合糸で閉鎖します。
人工肺裂傷縫合法：完全に貫通していない肺の裂傷で.肺の縁に近く.節間動脈や気管支節がない場合に適しており.断面を引き寄せ.それぞれを手や器具で縫合して人工肺裂傷に近い方法を形成します。
肺切断・折り返しカシメ縫合法：裂傷が深いトンネルになった場合.分割部分の一部を裸縫合し.その後裂傷を深くカシメて圧迫止血し.さらに止血後に別の裸部分を縫合して重ね.気管損傷による活断層動静脈出血やエアリークがないことが条件となります。
肺血管ブロック修復術や分節切除術は.視野が狭く深い活動性肺血管間出血で.出血が多くなって見えない場合に適応となり.肺葉裂孔やその上部の露出血管による全幹ブロックを剥離後4-0以上のプロレン縫合で閉鎖し.肺血管間が修復できない場合は結紮や分節切除を行うことが可能です。
気管裂傷同時修復のスリーブ吻合.上記の方法で気管裂傷と肺裂傷修復を併用した患者に対して.まず裂傷部に明らかな活動性出血がなければ.裂傷した気管をトリミングしてスリーブ吻合を行い.吻合後に肺を拡張して修復した葉の再開通を観察します。
器械の切断と縫合：線状の切断縫合糸で主気管と大血管を避け.重い肺組織を部分的に切除するか.裂傷の重い辺縁部を選んで器械を部分的に切除して裂傷を浅くし.観察口として魚口状の裂傷を残し.血管を避けて裂傷の根元を絹糸で縫合します。
生体接着剤または止血スポンジかしめ縫合糸は.活動的な肺動静脈出血や気管損傷のない狭くて深い裂傷に使用されます。
84例中，一方向の深部から表層への縫合が24例，双方向の背部から表層への縫合が12例，器械切断縫合が14例，人工肺破砕縫合が13例，肺切断・折り返し縫合が7例，バイオコラーゲンまたは止血スポンジ縫合が5例，肺血管ブロックまたはセグメント肺切除が6例，気管のカフ付き吻合が3例であった． 術後3日目に突然の腹部出血があり，外傷性腹部大動脈瘤の破裂と診断された1例を除き，32例は1～6日間の人工呼吸器装着後に退院した．
考察 我々は重症肺裂傷の定義を.1つ以上の肺葉に深さ3cm以上の狭裂または貫通裂を有するもの.著しい肺内血腫または外傷性肺内嚢胞および異物を有するもの.気管.気管下裂および血管損傷を有するもの.より重度の肺挫傷.外傷性湿肺およびARDSと複合したものとした。 我々は.重度の肺裂傷のほとんどの症例で.裂傷は気管の血管経路の方向に沿っており.縦断または貫通裂の程度は様々で.気管セグメント間の損傷と動静脈出血を伴い.一部は血腫-外傷性嚢胞を形成することを観察している。 必要に応じて.大きな血管のない表層の気管裂傷を拡大したり.全開して止血・修復することも可能です。
肺裂傷の縫合技術を肺葉の温存とともに統合的に応用することで.肺切除を大きく回避し.肺機能を最大限に高めることができる。 縫合方法の設計にあたっては.裂傷した肺組織をいかに縫合して引き寄せるか.血管出血にいかに対処するか.空気漏れのある気管支をいかに縫合するか.血餅を形成する血液漏れをいかに少なくして隙間なくするか.以上の方法を手動または器具を用いて柔軟に適用できるかを常に考えることが必要だ。 器具を正しく使用することで.手術時間を短縮し.汚染や出血の可能性を減らすことができる。1 しかし.適切な爪の高さの選択.爪表面の適度な止血.爪からの不完全な出血や空気漏れの防止に注意を払い.止血ガーゼ圧縮充填は感染の危険があるため.慎重に使用する必要がある。 特に高齢の肺気腫患者に対しては.外傷の程度に応じて縫合経路を設計し.可能な限り器具やシムを使用することや.切断面にバイオクレーを噴霧して空気の漏れを防ぐことが必要である。
重症肺裂傷の患者は吐血を伴うことが多く.血気胸.胸部束縛.胸部内外の複合外傷を合併することが多く.近年は出血やARDSの発生を抑えるため.重症肺挫傷の治療には浮き出た胸壁の必要な固定と人工呼吸器のサポートが提唱されています2.3。このグループの肋骨骨折は初期にはグラムピンによるワイヤー固定.近年は吸収性肋骨釘や周回固定で胸壁を安定化することが主流になっています。 肺組織出血性水腫.換気.酸素拡散機能障害と肺内シャントの増加.肺コンプライアンスの低下.低酸素血症と呼吸困難.肺挫傷滲出ピーク負傷後12〜24時間.しばしば24時間以内にARDSに発展4術後.特にシャックル胸と重度の肺裂傷を組み合わせた多肋骨骨折の患者では.二次呼吸不全急速の予防に術後に必要な短期の人工呼吸器のサポート..。 術後の必要な短期間の人工呼吸サポートは.二次的な呼吸不全や院内感染の急速な回復を防ぐために重要である。 われわれのグループ32例では，人工呼吸器支持1-6日後，修復後の胸部X線写真にしばしばラメラ影を認めた． 早期の大量短期ホルモン投与により，毛細血管透過性の低下，細胞壁とリソソームの安定化，肺胞内および間質浮腫の減少，気管痙攣の緩和，換気の改善，高用量のムコソルバンによる肺性萎縮の発現防止がみられた． この嚢胞の治療は.細菌と真菌の感染予防に重点が置かれていた。小さな肺内血球胞は10日程度で吸収されることが多いが.大きな病変は3カ月以内に吸収され.肺機能に影響を与えないか.あるいは索状影を伴うことがある。
著者所属：024001 内蒙古自治大学慈豊学院附属病院胸部外科
連絡先：Su Zhiyong Email :[email protected] 携帯電話 13088405635
参考
[1] TANG Jiming, CHEN Gang, WU Yilong, et al. 肺切除における器具付き手術法の適用.中国胸部および心臓血管外科学会誌 2009,25(6):410-411
[2] Shi YK. 胸部外傷の診断と治療の進歩[日]. 中国外傷学会誌,1998,14(2):66。
[王国清.李興迪.外傷性浮き胸壁の治療.中国胸部および心臓血管外科雑誌.1996.3（1）：29-30
[4] 鍾元波.梁雄斌。 重症胸部外傷による急性呼吸窮迫症候群の診断.治療.予後。 Journal of Modern Clinical Medical Bioengineering,2004,3:257-258。