アンドロゲンは性欲の維持に必須であり.また.中枢および末梢レベルの様々なメカニズムにより陰茎の勃起の開始.維持および終了を制御しています。 アンドロゲンが不足すると.性欲が減退するだけでなく.陰茎の構造的な損傷や.陰茎海綿体の平滑筋量の減少.結合組織の増加.白膜下の脂肪細胞の沈着など.勃起に関する活性物質が大きく変化する。 陰茎が勃起したとき.海綿体組織のこれらの変化は.静脈閉塞や静脈漏出を引き起こし.勃起不全を引き起こす可能性がある。 性腺機能低下症の勃起不全患者に対してテストステロンを補充することで.良好な治療効果が期待できる。 テストステロン補充療法は.副作用を避けるため.注意深く観察する必要があります。
I.アンドロゲンと陰茎勃起機能
1.アンドロゲンは陰茎勃起機能を制御する
アンドロゲンは.中央と末梢レベルの両方で陰茎の勃起を制御します。 これまでの研究で.アンドロゲンは性欲に影響を与え.性的刺激によって誘発される陰茎勃起には限られた効果しかないことが判明しています。 先行研究では.夜間陰茎勃起などの自然勃起や性的妄想による勃起はテストステロン依存性であるのに対し.性的刺激（視覚や聴覚刺激など）による陰茎勃起はテストステロン依存性が低いことが判明しています。
夜間勃起と性的刺激による勃起を媒介する神経経路は矛盾しているのではないかという仮説があった。 しかし.Caraniらは.テストステロンが性的刺激による勃起の誘発期間.最大硬度.脱力速度の重要な指標に影響を与えることを示した。 それにもかかわらず.これらの観察は.アンドロゲン作用の主要な標的はリビドーであり.陰茎への影響は.リビドーへの影響を通じて間接的に媒介されるという一般的に受け入れられている見解を変えるものではありません。 これまでの経験では.男性の性機能の維持には.通常の低レベルのテストステロンしか必要でなく.したがって.特にホスホジエステラーゼ5型（PDE5）阻害剤の使用がこれを強化するようなので.テストステロンは勃起障害（ED）の治療には効果がないと考えられています。
しかし.最近の多くの研究は.高齢男性のED治療におけるテストステロンの使用を有望視しています：
1.高齢男性は.若年男性に比べて正常な性機能を維持するために.より高いレベルのテストステロンを必要とする可能性があります。
1.性欲を維持するための血清テストステロン値は人によって異なり.高齢男性は若い男性患者よりも性欲と勃起機能のために高いレベルのテストステロンを必要とします。
2.PDE5阻害剤はすべての患者に十分な勃起をもたらすわけではなく.テストステロンはこのクラスの薬の効果を著しく増大します。
3.テストステロンは陰茎海綿体にアンドロゲン受容体がある成人のPDE5合成を上昇させ.ペニスへの動脈血流量を増加することが可能です。 ということが.新たな実験動物研究の成果として明らかになりました。 新たな実験動物研究の結果.テストステロンが陰茎組織とその勃起機構に影響を与えること.テストステロンが欠乏すると勃起組織の解剖学的構造とその生理的機能が損なわれること.テストステロンの補充によって病変が回復することが判明しました。
陰茎の勃起の質（硬さや維持期間）は.NOやcGMPなどの拡張因子とノルエピネフリン（NE）やPDE5などの収縮因子のバランスによって決まります。
NOが優勢であれば.陰茎は勃起している：
1.PDE5が優勢であれば.陰茎は弱っている。
ほとんどのEDは.NOの減少またはPDE5の増加.すなわちNO/PDE5の負のバランスの直接の結果として発生します。
2.内皮由来および神経原性NOSのタンパク質発現と酵素活性に対するアンドロゲンの効果
3.PDE5のタンパク質発現と酵素活性に対するアンドロゲンの効果。
4.陰茎海綿体平滑筋細胞のイオンチャネルに及ぼすアンドロゲンの影響。
5.陰茎海綿体平滑筋細胞の構造と機能に対するアンドロゲンの影響。
2.アンドロゲン不足と陰茎勃起不全
EDは多因子疾患であり.血管性.神経性.内分泌性などの原因がより詳細に解明されてきている。 陰茎海綿体は主に海綿体平滑筋細胞と細胞外マトリックス（ECM）から構成され.陰茎勃起の構造的基盤となっており.その構成要素のいずれかに異常が生じると海綿体の機能不全やEDにつながる。
アンドロゲンは海綿体組織の構造を正常に保つために重要な役割を果たし.アンドロゲン不足は以下の機序でEDにつながることがある。
1.
1.海綿体平滑筋細胞の含有量と超微細構造の変化。
2.海綿体ECMの増加。
3.黄斑下脂肪細胞の海綿体内への沈着。
4.海綿体組織におけるNOSの発現低下とRhoA/Rhoキナーゼの増加。
3.アンドロゲン欠乏性EDの診断.治療.モニタリング
診断：
必須項目
1.身体検査：身長.体重.血圧.心拍.肝臓.前立腺の触診.精巣体積.ニキビ.女性化など
2.血清ホルモン測定：LH? FSH.T
3.臨床血液生化学：尿素窒素? 筋肉肝臓? 電解質? 血中エステル? リポ蛋白；肝機能（ビリルビン? アルカリフォスファターゼ? AST? ALT? トランスペプチダーゼ? アルブミン);
4.血液学的指標：ヘモグロビン? 赤血球? 白血球? 血小板? 血球血圧；
5.尿検査：尿蛋白? 尿中ブドウ糖? 沈渣の顕微鏡検査；
6.性機能記録：勃起の頻度? 性交渉の回数? 射精の回数など?
オプション項目
1.血清ホルモン測定：フリーT?E2;
2.血中脂質一式;
3.精液分析;
4.超音波経直腸的前立腺容積測定;
5.尿流量測定.尿流指数測定;
6.血清PSA測定;
7.定量骨密度測定
7.骨量;<
7.骨密度;
8.除々胞;
9.気分や行動などの心理テスト;
治療とモニタリング
様々な原因による原発性または二次性腺機能低下症の患者は.しばしばEDを併発しており.これらの患者に対するアンドロゲン治療は性欲増進と通常の勃起機能の回復に効果があります。 彼らは.シルデナフィル（50 mg）またはアポモルフィン（3 mg）単独では勃起機能の改善を認めませんでしたが.テストステロン補充（5 mg/日）と同量のシルデナフィルまたはアポモルフィン6カ月投与後.患者の夜間勃起（NPT）.陰茎カラードプラー超音波（permanile color Doppler ultrasound ( CDU)パラメーターおよび視覚刺激による誘発勃起が正常に戻った。
現時点では予備的な知見に過ぎず.さらなる研究が必要ですが.しかし.個々の治療法のいずれにも反応しない性腺機能低下症を伴うED患者には.併用療法を検討すべきでしょうか。 しかし.EDを伴う性腺機能低下症の男性にPDE5阻害剤を開始すべきでしょうか？ テストステロン.あるいは両者の組み合わせについて.さらに検討する必要があるでしょうか？ 男性のテストステロン産生量は年齢とともに徐々に減少し.60～70歳の男性の約30％が血清遊離テストステロン値の減少を経験するといわれています。 中高年男性におけるテストステロンの減少に伴う疲労.抑うつ.筋力低下.性機能低下などの症状は.遅発性腺機能低下症（LOH）と呼ばれ.基本的には性腺機能低下症によるもので.EDはその主な症状の一つです。
静脈閉塞による静脈漏出が原因のEDは手術で治療することが多いですが.手術の長期成績は満足できるものではありません。 また.Isidoriらは.血管性EDの治療にテストステロン補充が使用できることを発見した。
最近.Yassinらは.静脈漏出によるEDがテストステロン補充により治癒した患者を報告しました。 この患者は3年半前から重度のEDに悩まされており.海綿静脈造影で重度の静脈漏れが確認され.血清テストステロン値が低下していたため.テストステロン補充療法を受けました（6.25nmol/L.正常基準範囲：13.88～29.84nmol/L）。 9週間のテストステロン補充後.患者は勃起機能の改善を感じ.12週間後.勃起機能の著しい改善により陰茎海綿体血管造影を再度受けることに同意し.静脈漏出の消失が明らかになりました。
ドイツの研究では.血漿テストステロンが低く.中等度から重度のEDを持つ性腺機能低下男性12名に経口PDE5阻害薬を投与しても勃起機能は改善せず.陰茎海綿体造影では程度の差こそあれ海綿体静脈閉塞性機能不全を認めた？ ウンデカン酸テストステロン筋注を12～20週間投与した患者では.12人中5人で勃起機能が有意に改善し.性欲も有意に増加したことから.テストステロンが静脈閉塞を回復させることで性腺機能低下患者の勃起機能を改善する可能性が示唆された? 報告された症例は限られていますが.静脈性EDの治療に新しいアイデアを提供するものであり.今後.より多くの患者を観察・研究していく必要があります。
IV.アンドロゲン治療の安全性
現在.外因性テストステロン補充による有害な影響の可能性に関する懸念は.前立腺肥大症（BPH）と前立腺癌（PCa）に焦点が当てられています。 前立腺は.アンドロゲン依存の器官であり.BPHの発症とPCaの成長は.テストステロンに密接に関係しています。 El-Sakkaら [34] は.テストステロン補充療法を受けた45歳以上の性腺機能低下症およびED患者187人のPSA値を調べ.投薬1年後と投薬前のPSA値に有意差（P>0.05）はないことを明らかにしました。
Calofら[35]は.中高年男性におけるテストステロン補充療法の副作用に関する研究のメタアナリシスを実施し.テストステロン補充療法の最も一般的な副作用はヘマトクリットの上昇であり.前立腺イベント（PCa.PSA>4g/L.前立腺生検など）の発生率は数値的に増加しているものの.プラセボと比較すると有意差はないことを示しています。 とはいえ.下部尿路閉塞の症状がある患者へのテストステロン補充は慎重に行う必要があり.PCaが疑われる患者へのテストステロン投与は禁忌とされています。 テストステロン補充中は.全血球分析.血中PSA.前立腺の直腸診などの定期的な検査が不可欠である。 テストステロン補充療法は.患者が定期的にフォローアップされる限り.安全です。