1.膀胱尿管逆流の概念
正常な尿管膀胱接合部では.尿が尿管から膀胱に通過するだけで.尿の逆流を防いでいます。
この弁のような機能が何らかの原因で損なわれると.尿が尿管や腎臓に逆流する現象.いわゆる?
膀胱尿管逆流症？
膀胱尿管逆流は一次性と二次性に分けられ.前者は尿管膀胱接合部の不完全な活性化によるもの.後者は後部尿道弁疾患や神経因性膀胱などの下部尿路閉塞による二次性である。 (1)
尿管膀胱接合部の正常な解剖学的構造と逆流防止機構
尿管筋層は螺旋状の筋繊維からなり.膀胱壁セグメントの筋繊維のみが縦方向で.膀胱に入った後筋繊維は扇形に広がって三角部の表層の筋層を形成し.精嚢の後尿道まで前方に伸びている。
尿管は膀胱壁を貫通すると.線維性鞘（Waldeyer）に包まれ.膀胱外で尿管の外膜に固定され.尿管を真ん中にして三角形の深層に下向きに付着し.膀胱の充満と空に適応できるようになっています。
膀胱壁を通過して内腔に入る尿管のセグメントは.膀胱粘膜の下にあり.膀胱三角部に開口しています。
尿管膀胱接合部の一方向の活性化は.尿管の粘膜下セグメントの長さとこの長さを維持する三角形の筋組織の能力.一方.鉗子によるこの尿管セグメントの後壁の十分な支持に依存している。
膀胱内の圧力が上昇すると.尿管の粘膜下セグメントは逆流することなく圧縮される。この活性化機構は受動的なものである。
また.尿管の蠕動能や尿管開口部の閉鎖能などの能動的な面もあり.これらも逆流防止に一役買っている。 (2)
逆流の原因
粘膜下尿管の縦筋線維の欠損により.尿管開口部が変位して粘膜下尿管が短縮し.逆流に抵抗する能力が失われる。
正常な逆流がない場合.粘膜下尿管の長さと直径の比は5：1であるが.逆流がある場合は2：1以下となる。
Lyonらは.尿管開口部の形態異常も逆流の原因であるとし.尿管開口部の形態にはクレーター.スポーツフィールド.馬蹄.ゴルフボール穴という4種類の形態があると指摘している。
クレーター型を除いた他の3つは逆流性尿管開口部の形態異常です。
また.傍尿管憩室.膀胱憩室内尿管口.異所性尿管開口部.膀胱機能障害などはすべて逆流防止機構に影響を与え.膀胱尿管逆流を引き起こす可能性があります。 3.膀胱尿管逆流の等級付け
逆流の等級付けは排尿時尿道造影法（VCUG）に依存し.静脈内尿道造影法よりも重度の尿管拡張を示すことが多い。
国際逆流研究会では.逆流を5段階に分類している。 Grade
I：逆流は下部尿管にのみ到達.Grade
II：腎盂.膀胱まで逆流するが拡張なし.Grade
III：軽度拡張.蛇行した尿管.軽度拡張した腎盂.軽度鈍化した前庭.Grade
IV：中度拡張.蛇行した尿管.中度拡張した腎盂.膀胱だがほとんどの膀胱が乳頭状パターンを維持.Grade
V：高度拡張.蛇行した尿管.高度拡張した腎盂と膀胱.大部分の膀胱で乳頭状パターンは喪失.であった。 4.膀胱尿管逆流と尿路感染症.腎瘢痕などの関係
逆流により膀胱から排出された尿の一部が尿路に残り.細菌が膀胱から腎臓に上がってくる経路となるため.逆流による尿路感染症を引き起こすことが多い。
逆流は急性腎盂腎炎の臨床症状として現れることもあれば.無症状の慢性腎盂腎炎プロセスとして現れることもある。
尿路感染症を繰り返す小児では.腎瘢痕化がしばしば起こり.腎臓の上極に杵状の拡張した萼片を認めることがある。
腎瘢痕を持つ子供の97％は膀胱尿管逆流症であることから.現在ではこの異常を表す言葉として
“逆流性腎症
“が広く使われている。
尿路感染症を繰り返す子供には必ず新しい瘢痕ができ.逆流がひどいほど進行性または新しい瘢痕ができる可能性が高くなります。
腎臓の瘢痕化は.すぐに起こることもあれば.長い時間をかけて起こることもあります。 5.膀胱尿管逆流による身体への影響
膀胱尿管逆流による腎機能への影響は.部分的な尿路閉塞による腎臓への影響と同様である。
逆流時には上部尿路の内圧が上昇し.遠位腎単位が先にその影響を受けるため.糸球体よりも早く尿細管機能が損なわれることになります。
無菌性逆流は尿細管の濃縮能に影響を与え.より長く持続する。
感染による尿細管濃縮能への影響は.感染がなくなると6週間以内に回復し.逆流は腎濃縮能を低下させ.逆流がなくなると改善する。
糸球体機能は.腎実質の障害がある場合に影響を受け.腎実質の障害の程度に比例する。 腎瘢痕を有する逆流患者は.成人期に高血圧を発症する確率が高くなる。 腎不全は逆流と腎瘢痕で発生し.主に高血圧を伴う両側性腎瘢痕の患者さんで発生します。 6.一般的な臨床症状は？
初期症状は発熱.尿の濁り.膿尿などの尿路感染症が多く.重症の場合は眠気.脱力感.食欲不振.吐き気.嘔吐.成長障害などを伴うことがあります。
年長児.特に腎瘢痕のある場合は.高血圧症で受診することもあります。
乳幼児では.腎疝痛や腎臓領域の圧迫痛がみられることがあります。
年長児では.膀胱充満時や排尿時に脊柱や腎臓領域の痛みが明確に示されることがあります。 7.一般的な画像検査
排尿時膀胱尿道造影は.膀胱尿管逆流症の診断に重要な手段である。
VCUGは.乳児が1回でも尿路感染症を起こした場合は必ず実施する。
逆流症の診断とグレードを決定するための正確で効果的な方法で.ゴールドスタンダードと呼ばれ.繰り返し実施することが可能である。
排尿時膀胱尿道造影は.感染症が治まった2～3週間後に行う必要がある。 超音波検査は.厚さの測定や腎臓の成長を判断するためにも注目される。
腎蔕の鈍化と尿管の拡張は.重度の膀胱尿管逆流の徴候である可能性がある。 腎核スキャンは腎瘢痕を示すことができ.新たな瘢痕形成の有無の追跡.手術前後の腎機能の比較.糸球体および尿細管機能の評価に使用される。 膀胱鏡検査はルーチン検査としては用いず.尿管開口部の形態や位置.尿管膀胱の粘膜下セグメントの長さ.傍尿管憩室.尿管が膀胱憩室や異所性尿管開口部に開いているかどうかを確認し.投薬による保存治療の継続を決定するために用いることができます。