膀胱尿管逆流症(ぼうこうにょうかんぎゃくりゅうしょう
/> VURは.様々な一次的または二次的原因により.膀胱から尿管または腎盂・膀胱に尿が逆流することで生じる異常な生理現象です。v
URは.尿管・腎水貯留.二次感染.結石を生じやすく.腎機能を障害し.腎瘢痕.腎萎縮.腎不全.重度の場合は末期腎不全などの一連の還流腎症(RN)につながり.小児透析の主要原因の一つであるとされています。
小児透析や腎移植の主な原因の一つとなっています。
/> 診断方法
/> I.
臨床症状
/> 尿路感染症が最も一般的な臨床症状であり.尿路感染症を繰り返す5歳以下の小児ではVURの可能性を検討する必要があります。
小児では.頻尿.尿意切迫.排尿痛.発熱を伴うことがある。
無菌性逆流では.小児は腎疝痛や膀胱充満時や排尿時の腰部痛を呈することがあります。
急性腎盂腎炎の症状を呈し.患側の背部痛と発熱を伴う小児もいます。
重症の両側性VURの場合.腎性高血圧を発症する可能性が高いです。
/> 補助的検査
/> (i)
定期的な尿検査と細菌培養(推奨)
/> 尿検査で尿路感染症の有無を判定し.細菌培養と薬剤感受性により.合理的な治療のための抗生物質を選択することができます。
/> (ii)
排尿性尿道造影法(VCUG)(推奨)
/> VCUGは.VURの診断を確定する基本的な方法であり.グレーディングの標準的手法である。
VCUGの所見に基づき.国際逆流研究評議会はVURを以下の5つのグレードに分類している:グレードI:非拡張型尿管への尿の逆流。
Grade
II:非拡張の骨盤および膀胱への尿の逆流。
III度:尿管.骨盤.頚骨の軽度から中等度の拡張.カップの軽度鈍化を伴う。
Grade
IV:中等度の尿管蛇行と骨盤内菱形部の拡張。
Grade
V:尿管.骨盤.頚骨の高度な拡張と乳頭の消失.尿管の歪み.腎実質内の逆流。VUR逆流の等級付けは治療法の選択に役立つ。
/> (iii)
腎臓シンチグラフィー(推奨)
/> テクネチウム-ジメルカプトコハク酸(99mTc-DMSA)シンチグラフィーは.両腎の皮質機能の評価.逆流自体の診断.逆流による腎障害の検出.急性腎盂腎炎の変化や経過観察.腎瘢痕の有無の間接的手段として使用することが可能である。
腎瘢痕は.99mTc-DMSAスキャンの写真的徴候に基づいて4つのグレードに分類される:グレードI:瘢痕が1つか2つ.グレードII:瘢痕は2つ以上あるが瘢痕間の腎実質は正常.グレードIII:閉塞性腎症に似たタイプの腎臓全体のびまん性損傷.すなわち腎輪郭の瘢痕を伴うかどうかにかかわらず全腎萎縮.グレード
IV:末期の萎縮腎でDMSAアップテックがほとんどないか(全腎機能に対する割合は10%未満である。)
の10%)。
/> (iv)
ウロダイナミクス検査(オプション)
/> ウロダイナミクス検査は.尿失禁や残尿感陽性の場合に.下部尿路の機能異常を確認するために行われます。
眼底椎間孔による二次逆流やVCUGで後部尿道弁を確認した症例では.ウロダイナミック検査はさらに重要である。
/> (v)
膀胱鏡検査(オプション)
/> 膀胱鏡検査はVURの診断にはほとんど意味がない。
非外科的治療が適応となる患者において.膀胱鏡検査は二重尿管奇形や異所性尿管開存などの他の解剖学的異常について洞察を与えることができる。
/> (vi)
超音波検査(B-超音波)(オプション)
/> 超音波検査では.両腎の形態や実質の厚さ.水腎症などを事前に評価することができます。
しかし.超音波は腎瘢痕の検出には限界があり.VURの評定はできない。
/> (vii)
静脈内腎盂造影(IVU)(オプション)
/> IVUは.腎臓や尿管の水腎症を示し.腎実質の厚さや泌尿器奇形の有無を評価できるが.腎瘢痕の診断については放射性核種スキャンより感度が低い。
/> [治療].
/> VUR治療の原則は.尿路感染症を予防し.腎機能の継続的な障害と関連する合併症を予防することである。
具体的な治療法は.患者の臨床症状.VUR逆流の程度.影響を受ける腎機能.年齢.尿路奇形の有無.合併症などに応じて選択する必要がある。
/> (i)経過観察
/> (ii)
薬物療法
/> (iii)
外科的治療
/> 手術の適応
/> 1.逆流性疾患グレードIV~Vの1歳~5歳の小児。
/> 2.5歳以上の小児(女性)。
/> 3.経過観察中に逆流が悪化したI~III度の小児。
/> 4.尿路感染症が薬物療法で効果的にコントロールできない.または尿路感染症を繰り返している.5.異所性尿管開存などの尿路奇形が存在する。
/> 手術療法には開腹手術.腹腔鏡手術.内視鏡治療があります。
/>