減量手術の起源.手術の進化.コンセプトの変化 現在.減量は多くの人にとって生涯の課題となっています。しかし.運動.食事療法.薬物療法.鍼灸治療など様々な減量プログラムを試みても.体重はいつも元の地点に戻ったり.跳ね返ったりして.その結果は明らかではありません。近年.ますます多くの肥満患者が手術による減量に成功し.減量手術の有効性と安全性を検証しています：アメリカの有名なガールズバンドのリードシンガー.カニ? ウィルソンは.肥満のために減量手術を受けることを選んだ.手術後.彼女の体重はすぐに約150ポンドを失った.瞬時に細身の女性に変身し.したがって.また.米国のベストセラー「ピープル」誌に掲載されました。アメリカンアイドルの審査員ランディ? ジャクソンは2003年に減量手術を受け.体重が355ポンドになった後.110ポンドの減量に成功し.2型糖尿病を緩和させた。最も有名なのは.アルゼンチンのサッカー選手.マラドーナだ。引退後.マラドーナは太り続け.2005年に減量手術を受け.その後は元の体型を取り戻し.コーチとしてのキャリアをスタートさせた・・・・・・。これを見て.あなたはもっと知りたくなったに違いない。そこで.減量手術の過去世と現在世について学んでみましょう。 肥満手術の起源と進化 1925年.レイトンは十二指腸潰瘍患者（糖尿病を合併）の治療に胃空腸切除術を行い.術後に糖尿病が改善したことを報告したが.この臨床観察の報告が.代謝性肥満手術の糖尿病に対する治療効果の最も早い観察であると考えられている。もともとの発想は.小腸の長さが短くなることで吸収が悪くなり.消化不良を誘発する短腸症候群からきており.当時は空腸バイパス手術が体重減少に最適と考えられていた。しかし.ほぼすべての患者さんが術後に下痢や電解質異常.さらには肝不全を発症しました。1970年代になると.空腸-回腸バイパスは空腸-大腸バイパスに代わって.最初に広く使用される肥満治療法として徐々に普及していった。65％の患者がこの手術によって50％以上の過剰体重を減らすことができる。しかし.術後合併症の発生率は依然として高く.この手術法は段階的に廃止された。 1966年.減量の父と呼ばれるMasonとItoは.消化性潰瘍の患者さんが胃大切開後も低体重を維持できることを臨床で確認し.「原始胃ろう」.すなわち胃体積の10％を残した胃底部を再建してBII型の吻合（胃の大遠位切除後に胃と小腸をつなぐ）を行いました。この手術の結果は.体重減少に満足のいくものであった。 1976年.Griffenらはこの術式を胃バイパス-胃静脈吻合術（胃を切らずに胃と小腸を直接吻合）に改良し.本来の胃バイパス術に存在した胆汁逆流や食道炎の症状を効果的に軽減することができた。 その後.胃ろうにおける胃の制限の重要性が判明したため.これをベースにさまざまな改良型胃ろうが登場した。その中でも.1980年代半ばから後半にかけて登場した垂直帯状胃ろう術（VBG）は.当時の主流となりました。しかし.VBGの長期的な減量効果は満足できるものではなかったため.1990年代に入ると徐々に胃ろうが肥満外科手術の主流となっていった。 胃ろうが主に摂取を制限し.胆膵液と胃液を分離する現象に対して.胃ろうの制限手術に吸収不良を併用することが考えられました。そこで一部の医師は胆膵バイパス手術や十二指腸移行術を考案しましたが.この2つの手術は減量には理想的ですが.手術が複雑で合併症が比較的多く.また適用対象が超肥満（BMI〉50）であるため.広く実施されることはなかったのです。 1980年代にWilkinsonが胃バンドを開発した後.ヨーロッパやオーストラリアでは.胃バンドは胃バイパスとほぼ同等の減量効果があると考えられていました。しかし.使用年数や症例数が増えるにつれ.胃バンドリングの合併症がそれまで考えられていたよりもはるかに大きいことが明らかになり.長期観察では患者の減量失敗や再手術の割合が高いことが判明した。 腹腔鏡技術の普及に伴い.1994年にWittgroveらが腹腔鏡下胃ろうを初めて報告し.胃ろうは低侵襲の時代に入り.次第に世界で最も人気のある減量術となった。 1990年代からは.潰瘍のある患者さんの胃底部と胃体部の大部分を切除することを主なきっかけとして.当初は主に超肥満患者さん（BMI 60kg/m2を超える方）や手術リスクの大きい患者さんの減量に用いられるスリーブ胃切除術が徐々に重要視されるようになりました。スリーブ状胃切除術は.胃バイパスや胆膵バイパスの前に行われ.さらなる肥満治療の前に適切な体重減少を可能にするものである。しかし.超肥満患者の約70％は.スリーブ状胃切除術後のセカンドステップを必要としないことが分かっている。その結果.スリーブ状胃切除術は徐々に減量のための独立した手術として受け入れられ.現在では減量のためのルーチンの手術となっています。 2015年9月にイギリス・ロンドンで開催された第3回2型糖尿病治療世界会議と第2回糖尿病外科サミットでは.2型糖尿病の外科治療に関する最新の臨床ガイドラインとして.肥満外科を含む4つの手術を推奨する世界共同声明が発表されました。gastric sleeve resection, gastric bypass, adjustable gastric banding, and biliopancreatic bypass-duodenal この4つの手術は現在.世界の代謝性肥満手術のそれぞれ49%.43%.6%.2%を占め.主流である胃ろう切除術と胃ろうの2つが全体の92%を占めているそうです。 減量と糖質制限の原理を深く研究することで.さらに新しい術式が生まれると考えられ.肥満外科医は今後も術式の探求に励んでいくことでしょう。 肥満手術の概念の変化 肥満手術については.内科医や栄養士を含め.社会全体が徐々に理解していく過程がある。肥満手術がある以前は.医療現場での体重コントロールの方法は食事療法と運動療法が主流でした。肥満外科は1950年代に発祥し.拒絶された状態から徐々に認知され.そして広く受け入れられ.最終的には一般外科の重要なサブスペシャリティとなり.その全過程は半世紀以上に及び.今では病的肥満の治療における「ゴールドスタンダード」となっています。肥満外科の理念は.その発展の過程で常に更新されてきた。 1945年の第二次世界大戦終了後.肥満人口が激増し.肥満の治療を主目的とする肥満外科が登場したため.当時の学問分野の名称は「肥満外科」となりました。1980年代には.肥満手術が2型糖尿病だけでなく.さまざまなメタボリックシンドロームを軽減できることがわかり.「メタボリックサージェリー」という概念が生まれました。現在.世界で最も一般的に使用されている名称は「肥満症治療手術」です。 減量手術は.米国では60～70年前から体重コントロールに有効であると認められていましたが.ここ30年.中国では20年前から広く認知され.受け入れられています。手術自体もこの10年で成熟し.低侵襲手術の時代に入り.その基本原理もより理解されるようになり.大きな進歩である。臨床では.大多数の肥満患者さんに恩恵をもたらすと同時に.内分泌学者や栄養士にもその有効性と安全性が認められ.やがて中国の医学界でも完全に認められ.肥満と糖尿病の治療ガイドラインに書き込まれるようになりました。 肥満手術はますます成熟した手術となり.2014年だけでも世界中で数十万例が実施されました。中国での肥満・糖尿病の外科治療は2000年に始まり.2012年には中国医師会外科医分会の肥満・糖尿病外科医委員会が設立され.外科医の標準的なトレーニングを行い.患者さんへの普及活動も数多く行っています。ますます多くの太った人たちが「生きる喜びを取り戻す」。