病気は男性と女性ではかかり方が異なるため.医学界では脳卒中を含む病気の「性差」に注目するようになりました。 統計によると.米国で毎年発生する脳卒中680万件のうち.女性が占める割合の方が高い（380万件）。 また.女性は男性に比べ.脳卒中発症時の年齢が高く.一人暮らしの傾向があり.発症前の状態も悪くなりがちです。 脳卒中後.女性は男性に比べて回復度やQOL（生活の質）が劣ると言われています。
脳卒中の危険因子の多くは.妊娠や妊娠合併症.経口避妊薬.閉経後のホルモン療法など.女性特有のものである。 さらに.高血圧.心房細動.前兆のある片頭痛.うつ病や心理社会的ストレスなど.女性に多く見られる危険因子も多くあります。
ガイドラインの推奨事項 – 脳卒中のリスクファクター
非妊娠時の高血圧の女性
高血圧は.脳卒中の最も重要な独立した危険因子であると同時に.介入可能な最大の危険因子であり.高血圧の有病率は男性に比べ女性でより高い。 また.中高年の女性では.高血圧のコントロールがうまくいきません。 80歳以上の男性の38％が140/90mmHg以下の血圧であるのに対し.同じ条件の女性はわずか23％である。 降圧治療の効果に性差があることを示す証拠はありませんが.降圧剤に関する多くの研究でも.薬効や副作用について性差を考慮した解析は行われていません。
心房細動
心房細動は.女性では血栓塞栓症の発症率や関連リスクが高いなど.性差があります。 心房細動患者のリスクスコアの開発において.性別の疫学的影響が言及され.CHA2DS2-VASc（うっ血性心不全／左心不全.高血圧.75歳以上.糖尿病.脳卒中／一過性虚血発作／血栓症歴）スコアに女性性というファクターが追加されています。
したがって.脳卒中イベントの年齢と性別の差を考慮し.リスク層別化ツールの使用をお勧めします。 女性.特に75歳以上の人は.適切な脈拍測定と心電図モニターにより.心房細動のスクリーニングを積極的に行うべきである（勧告カテゴリーI；証拠レベルB）。 また.孤立性心房細動を有する65歳以下の女性患者には抗血小板療法を推奨しています。
前兆のある片頭痛
片頭痛は.男性より女性の方が4倍も多いのです。 脳卒中と片頭痛の絶対的なリスクは低いものの.55歳未満の女性では前兆のある片頭痛は脳卒中と有意に関連します。 片頭痛発作の頻度も脳卒中と関連していた。 したがって.脳卒中リスクを減らすための特定の治療戦略（カルシウム拮抗薬.ベータ遮断薬.抗血小板薬など）であるという明確な証拠はありませんが.片頭痛発作の頻度を減らすことを有効な戦略として推奨しています。
喫煙と前兆を伴う片頭痛の相乗的な関係を考慮し.片頭痛を持つ喫煙者に対し.禁煙治療とカウンセリングを推奨します。 最後に.女性の片頭痛患者には.経口避妊薬について注意喚起することをお勧めします。
ホルモン剤による避妊
経口避妊薬の使用は.若い女性では脳卒中の危険因子であり.前者は使用していない女性に比べ.脳卒中のリスクが1.4〜2.0倍高くなります。 最近のデンマークでの研究結果によると.処方された最低量を使用している女性における脳卒中の絶対リスクは低い（約2/10,000/年）。 脳卒中のリスクは経口避妊薬を使用している女性集団で指数関数的に増加し.15-19歳では3.4/10,000/年.45-49歳では64.4/10,000/年である。
脳卒中のリスクをさらに高める要因としては.血栓塞栓症の既往.高血圧.喫煙.高脂血症.糖尿病.肥満などが挙げられます。 したがって.女性においてこれらの危険因子を特定し.経口避妊薬を服用している女性の介入危険因子を是正・管理するよう努力することを推奨する。
凝固因子変異とバイオマーカーは相乗的に作用し.脳卒中リスクを増大させる。 血管内皮機能障害のマーカーである血管血友病因子やADAMTS13（disintegrin-like metalloproteinase with thrombospondin type 1 motif）は.ピル服用女性では脳卒中のリスクを10倍（非服用女性と比較して）高めることが研究で明らかにされています。
多くの凝固因子の変異は.ピルを服用している女性の脳卒中のリスクを高める可能性がありますが.ピルを服用する前の女性の変異のスクリーニングは推奨していません。 しかし.健康な女性.特に家族歴が陽性でない女性では変異の可能性は非常に低いので.ピルを服用する前に変異の有無をスクリーニングすることはお勧めしません。 経口避妊薬を服用している女性における出血性脳卒中のリスクを調査するために.さらなる試験が必要である。 血管血友病因子などの利用可能な臨床マーカーの研究も行われるべきであり.より多くの女性集団で実施する必要がある。
更年期障害とホルモン補充療法
閉経.特に早期閉経は脳卒中のリスクと関連するが.この相関を示す証拠は一貫していない。 自然閉経と外科的閉経の両方が脳卒中リスクと関連するかどうかはまだ不明である。 しかし.閉経後女性におけるホルモン療法は.脳卒中のユニークな危険因子である。
一般に.ホルモン療法は脳卒中のリスクを高めるとされているが.脳卒中の一次予防.二次予防の観点から言及されることはない。 現在の研究では.ホルモン療法後の障害の重症度や利益とリスクのトレードオフなど.まだ不明な点が多い。主に閉経後脳卒中のリスクが高いサブグループに関連して.閉経前後の女性や閉経初期の女性に最適な治療のタイミング.用量.種類.投与経路を選択すれば.血管の健康状態を高めることができる。
うつ病と心理社会的ストレス
いくつかのコホート研究とメタアナリシスにより.うつ病と心理社会的ストレスが脳卒中のリスクを高めることが確認されており.女性では25％から45％のリスクがあるとされています。 男女両方を含む研究での比率は.男性または女性のみを対象とした研究での比率と同様であり.このような状態の女性が男性に比べて脳卒中のリスクが高いと断言することは困難である。 リスクのある女性のサブグループ（例：治療群.未治療群）や.うつ病や心理社会的ストレスを特定できる方法を明らかにするために.さらなる研究が必要である。
脳卒中予防対策
健康的な生活習慣
正常な体重の維持.健康的な食事.禁煙.適度なアルコール摂取.身体活動.血圧・コレステロール・血糖値を正常にするための介入を推奨しています。 ガイドラインでは.肥満.運動不足.メタボリックシンドロームなどの脳卒中の危険因子が強調されていますが.これらの因子が女性の脳卒中リスクを不均衡に高めるという証拠はほとんどありません。
しかし.75万人以上の被験者と1万2千人以上の脳卒中患者を対象とした最近のメタ研究によると.糖尿病の女性は.糖尿病の男性に比べて脳卒中のリスクが27％高いことが判明しました。 この結果に関与する正確なメカニズムは不明ですが.糖尿病の女性は男性に比べて心血管系の有害な危険因子をより多く持っている可能性があります。
このメタ解析の結果は.脳卒中の危険因子.特に女性で脳卒中リスクを不均衡に増加させる危険因子を特定することが.脳卒中予防につながることを示すさらなる証拠となります。 定期的な運動.血圧を下げる食事.禁煙.適度な飲酒.糖尿病の特定と治療など.健康的なライフスタイルが欠かせません。 脳卒中を予防する健康的なライフスタイルの推奨は.性別に特化した対策が検証されるまでは.男性でも女性でも変わりません。
頸動脈狭窄症
症状のある頸動脈狭窄症患者において.頸動脈内膜切除術を受ける女性は男性より少ないかもしれません。 頸動脈ステント留置術の利点とリスクが.男性と女性で異なるかどうかはまだ不明です。 CREST試験（Carotid Endarterectomy for Arterial Revascularisation versus Stenting Trial）から.女性は男性よりも高い確率で血管形成術とステント留置術にランダムに割り振られており.治療の配置と性別の間に相互関係がある可能性があることがわかりました。
頸動脈プラークには明らかな性差があり（女性では炎症性特徴が少ない）.無症状狭窄に対する内膜切除術では周術期合併症のリスクが高いことが示された。 しかし.症候性または無症候性頸動脈狭窄症の女性が内科的または外科的治療（頸動脈内膜切除術またはステント形成術）を受けるべきか.男性と異なるかについてのエビデンスはまだ十分ではありません。 したがって.現在ガイドラインで推奨されているのは.男性も女性も同じです。 頸動脈疾患における性別に応じた治療法についてはほとんど知られていないため.症候性頸動脈狭窄を有する女性に対して積極的な内科的治療よりも外科的治療が望ましいかどうか.今後の研究が必要である。
アスピリンによる脳卒中予防
独自の抗血小板療法や治療用量が男性と女性で異なる効果をもたらすという明確な証拠はないが.アスピリンの特異的な血管保護作用は性別に基づくものである可能性がある。 例えば.WHS（Women’s Health Study）では.1日100mgのアスピリンの使用は.プラセボと比較して.心臓発作や血管死のリスクを低減しなかったが.脳卒中.特に虚血性脳卒中のリスクを低減したことが示された。
アスピリンと一次予防のメタアナリシスでは.女性ではアスピリンが脳卒中リスクを予防するが.男性ではアスピリンが心臓発作を予防することが示された。 しかし.ATT（Antithrombotic Clinical Trials）共同研究では.多重比較で補正した結果.血管の予後に性差があることを示す証拠はなかった。
したがって.他の機関が発表した勧告と同様に.患者の血圧が十分にコントロールされており.虚血性脳卒中または心臓発作を予防する利益が消化管出血または出血性脳卒中のリスクをはるかに上回る場合には.65歳以上の女性患者にアスピリンの使用を検討することをお勧めします。 65歳未満の女性がアスピリンの恩恵を受けられるかどうかという問題も.性別に応じたリスクスコアがあれば解決できるだろう。
ガイドラインの新たな提言
妊娠と妊娠合併症
脳卒中のリスクは.妊娠中はかなり低く（出生数10万人あたり34人）.産後に最も高くなると言われています。 従来の産後は6週間ですが.最近の研究では.産後12週間で血栓事象が顕在化することが示されています。 産後に新たに頭痛.目のかすみ.痙攣などの神経症状や症状が出た場合は.産後の脳卒中や血管疾患（可逆性後脳症症候群.可逆性脳血管収縮症候群）.脳静脈血栓症などを強く疑う必要があります。
子癇の前兆と子癇の後遺症
子癇前症は.妊娠している女性の5％近くが発症しています。 妊娠中に発症した高血圧.蛋白尿（尿蛋白排泄量300mg/24h以上）または血小板減少.肝障害.進行性腎不全.肺水腫.脳・視神経障害と定義されています。 米国産科婦人科学会が発表した最新のガイドラインでは.蛋白尿を伴わないが.他の全身的な特徴を1つ以上持つ女性を子癇前症の基準としています。
子癇前症の既往のある女性は.その後の人生で脳卒中のリスクが2倍.高血圧のリスクが4倍になるという証拠があるため.子癇前症を危険因子（クラスIIa.レベルC）に分類することを推奨します。 私たちの目的は.子癇前症の既往のある女性は.ライフスタイルの改善や早期の心血管危険因子評価のための介入によって利益を得ることができる.という認識を高めることです。
子癇前症が晩期高血圧や脳卒中と関連するエビデンスは知られていますが.現在のギャップは.これらの子癇前症合併症を発症する女性をいかにして特定するかということです。 したがって.リスクのある女性患者を特定するのに役立つ.関連するバイオマーカーやその他の指標を特定するために.さらなる研究が必要です。
妊娠高血圧症候群（Hypertension in pregnancy
また.新たに収縮期血圧150-159mmHgまたは拡張期血圧100-109mmHgの女性が妊娠した場合の治療について検討しています（クラスIIa.レベルB）。 この勧告は.米国産科婦人科学会のガイドライン（160/110mmHg以上の血圧で治療する）とは異なります。 この新たな推奨は.妊娠中の軽度から中等度の血圧上昇を治療することで.重症高血圧に関連するリスクを50％減少させることができるというエビデンスに基づいています。
今回の研究は.妊娠中の軽度から中等度の血圧上昇に対する治療の有用性を評価するために.既存のデータを再解析したものであると言えます。 妊娠中に使用される降圧剤は安全性と有効性が高いものの.胎児へのリスクは慎重に検討する必要があります。