洞性徐脈



概要

洞性徐脈の定義

洞性徐脈は成人の洞調律であるが、その速度は毎分60拍未満である。 洞性徐脈と呼ばれる。

洞調律：洞結節を起点とする興奮のリズムを指し、心臓全体の電気活動を制御する支配的なリズムである。 正常な心拍リズムである。

青年および成人では、正常な洞頻度は60～100拍/分である。乳幼児および小児の洞頻度は成人より速い。

病期分類

洞結節の自己調節機能低下による不整脈として、洞性徐脈は生理的洞性徐脈と病的洞性徐脈に分けられる。

生理的洞性徐脈の頻度は通常50拍/分である。

罹患率

洞性徐脈は年齢に関係なく起こりうる。

文献によると、65歳以上の洞性徐脈の発生率は11.61％である。

原因

原因

生理的洞性徐脈

健康な若年者、運動選手、高齢者、重労働者に多く、通常、静穏時または睡眠時に起こる。

病的洞性徐脈

迷走神経興奮性の亢進：多くは迷走神経興奮性、心外神経伝導を介した体液性機序、洞結節への直接作用によって起こる。

心疾患

洞結節機能障害：炎症、虚血、毒性、変性変化によって洞結節機能が障害され、重症の場合は病的洞結節症候群に移行する。

心筋障害：心筋炎、心膜炎、心筋硬化症など。

急性心筋梗塞：洞性徐脈は患者の10～15％にみられ、急性下壁心筋梗塞の初期によくみられ、通常は一過性である。

心臓外疾患：通常、迷走神経興奮性の亢進を伴う。

頭蓋内疾患：脳血管障害、脳腫瘍、頭蓋内圧亢進を引き起こすその他の疾患など。

代謝性疾患：甲状腺機能低下症、下垂体機能低下症など。

特定の感染症からの回復：インフルエンザ、腸チフス、麻疹、ジフテリアなど。

電解質異常：高カリウム血症、尿毒症など。

閉塞性黄疸。

重度の低酸素症、低体温症。

薬物：洞結節機能を直接阻害する薬物、または迷走神経興奮性の亢進を引き起こす薬物、例えば、コリン作動薬（例えば、スコポラミン）、ネオスチグミン、アミオダロン、β遮断薬（例えば、プロプラノロール、メトプロロール、アテノロール）、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（例えば、ベラパミル、ジルチアゼム）、ジギタリス、鎮静薬または麻酔薬。

病態

洞結節の自己調節機能低下によるものである。

症状

臨床症状の重症度は徐脈が血行動態に及ぼす影響に依存する。

洞性徐脈であっても、心拍数が40拍/分以上であれば、血行動態の変化は大きくなく、重篤な器質的心疾患がない場合、一般に臨床症状はないか、胸部圧迫感、動悸などの軽度の不快感のみである。重篤な器質的心疾患と合併した場合、心臓、脳、腎臓などの重要な臓器の血流低下、めまい、息切れ、胸痛などを引き起こし、失神前駆症状や失神の重症例となる。

心拍数が40回/分以下の場合、心臓の血液排泄量が明らかに減少し、心臓、脳、腎臓の灌流不足を引き起こし、胸部圧迫感、胸痛、めまい、疲労感、失神、記憶喪失などが起こり、重症の場合は失神する。

診察

内科

循環器内科

定期的な健康診断で心電図異常を指摘されたり、倦怠感、パニック、失神、めまいなどの症状がある場合は、速やかに循環器内科を受診することをお勧めします。

救急外来

突然の激しい動悸、呼吸困難などは、すぐに救急外来を受診することをお勧めします。

意識障害、呼吸停止、心停止の場合は、直ちに120番通報し、同時に心肺蘇生を行う。

準備

受診の準備：受付、情報の準備、よくある問題

診療を受けるためのヒント

生理的徐脈は、長期肉体労働者、スポーツ選手など特殊な集団で起こることがある。

診療準備のためのチェックリスト

主な症状は何か？

症状の誘発因子と緩和因子は何か？

これらの症状は1日に何回起こるか？ 症状はどのくらい続くのか？

家族歴はあるか？

薬物や食物アレルギーはあるか？

他に持病はありますか？

最近どのような薬を服用しましたか？

専門的検査：心電図（定期心電図、24時間外来心電図、心電図運動負荷試験など）、心エコー図、冠動脈造影図、心臓磁気共鳴検査

定期検査：血液検査

その他の検査：甲状腺機能検査、睡眠ポリグラフ検査

カルシウム拮抗薬：ベラパミル、ジルチアゼム

β遮断薬：プロプラノロール、ナドロール

診断

診断基準

心電図が第一の診断基準である。症状があるときは心電図を記録し、診察時に医師に提示するようにする。

病歴

生理的洞性徐脈：多くは健康な若年者、スポーツ選手、肉体労働者で、夜間睡眠中に起こる。

病的洞性徐脈：心臓病（洞結節機能障害、心筋炎、心筋症など）、洞結節機能に影響を与える薬剤の服用、迷走神経興奮性を亢進させる薬剤の服用などを合併することが多い。

臨床症状

軽症例では無症状または軽度の胸部圧迫感や動悸を認めることがあるが、重症例では失神や失神を認めることがある。

定期心電図

心電図の診断基準は以下の通りである。

P波：洞P波。

成人：頻度が60拍/分未満、通常は40～59拍/分、通常は40拍/分を下回らない。 45拍/分未満は重症の洞性徐脈とみなされる。

小児：幼児および小児の洞性徐脈の心拍数診断基準は、1歳未満は100拍/分未満、1～6歳未満は80拍/分未満、6歳以上は成人と同じ。

PR間隔：0.12～0.25秒。

QRS波：各P波の直後に正常なQRS波があり、その形態と時間枠は正常である。

T波とU波：正常であるか、あるいはT波の振幅が小さい。

外来心電図

24時間心電図を記録することで、洞性徐脈がどのような時に起こり、症状や日常生活とどのように関係しているかを把握し、病気の原因や重症度を明らかにすることができる。

24時間の洞性拍動は8万回以下である。

鑑別診断

第2度洞房ブロック

類似点：動悸、胸部圧迫感、失神、倦怠感、胸痛、重症例では失神することもある。

相違点：心電図で同定できる。 第2度洞房ブロックは第2度I型と第2度II型に分けられる。

第2度I型洞房ブロック：PP間隔が徐々に短縮し、基本PP間隔の2倍よりも短い長いPP間隔が出現する。

第2度II型洞房ブロック：長いPP間隔は基本PP間隔の整数倍である。

2：1洞房室ブロック

類似点：動悸、胸部圧迫感、失神、脱力感、胸痛、重症例では失神も。

相違点：心電図で同定できる。

2:1洞房ブロック：2回の洞興奮、1回の心房への下降、1回の洞-房接合部でのブロック、長い間隔は洞周期のちょうど2回を指す。2:1洞房ブロックが消失した後、洞心拍数は指数関数的に増加する。活動により、2:1洞房ブロックは一時的に消失するか、高度の洞房ブロックに変化する。

洞性徐脈：頻度が徐々に変化し、しばしば洞性不整脈（洞結節からの不規則な興奮、心周期の著しい不均等な速度、心電図上の異なるPP間隔の0.12秒以上の差）を伴う。

治療

治療の原則

心拍数が50拍/分以上で無症状の場合、通常は治療の必要はない。

心拍数が遅いために心拍出量が不足し、重要臓器の灌流不足に関連する症状がある場合は、イソプロテレノールなどの薬物療法を一時的に行うことができる。可逆的な因子がない場合は、ペースメーカー植え込み術が推奨される。

一般的治療

洞性徐脈の大部分は無症状で臨床的意義がないため、治療の必要はない。

他の疾患に続発する洞性徐脈に対しては、原疾患の治療を積極的に行い、同時に対症療法的な支持療法を行う必要がある。

薬物療法

心拍数が40拍/分未満の患者、または器質的心疾患（特に急性心筋梗塞）を有し、洞性徐脈における心拍出量の低下により心臓、脳、腎臓、その他の重要な臓器の血液供給に影響を及ぼし、かつ症状がある患者に対しては、抗Mコリン作動性受容体薬などの心拍数を増加させる薬剤を一時的に静脈内投与することができる。 非冠動脈疾患の患者にはイソプレナリンも使用できる。

抗Mコリン作動性受容体薬

心拍数を増加させ、徐脈に伴う症状を緩和することができる。

前立腺肥大の患者には禁忌である。

イソプレナリン

心筋収縮力と心拍数を増加させる。

抗Mコリン作動性受容体療法が無効または禁忌の場合に使用される。

冠動脈疾患のある患者には禁忌である。

すべての薬剤は医師の助言に従って使用すべきであり、自己判断で調整したり中止したりしてはならない。

心臓ペースメーカーの植え込み

ペースメーカーは、心拍数をコントロールするために体内に埋め込む電子治療装置である。

心臓の興奮と収縮を刺激するためにパルス発生器を通して電気インパルスを送り、徐脈患者の心拍数を一時的または恒久的に増加させ、重篤な症状のリスクを軽減します。

一時的ペースメーカー

一時的ペースメーカーは、重度の器質的心疾患を持つ患者の心拍数とリズムを正常に保つために静脈内に植え込むことができる。

原因除去後、随意心拍数が正常に戻れば一時的ペースメーカーは取り外すことができるが、そうでない場合（例えば、シック洞結節症候群による症状を伴う洞性徐脈の場合）、永久ペースメーカーに交換する必要がある。

永久ペースメーカー

以下の症状の場合

洞結節の機能障害により重度の徐脈を呈し、著しい症状、さらには失神を伴い、薬物治療が無効な場合。

洞性徐脈を伴う器質性心疾患で、洞停止または脱出リズムを伴わない持続性再発性洞ブロック、失神、A.S.症候群、または無効な薬物療法を伴うもの。

抗てんかん療法が有効でないてんかん誘発性のエピソード性徐脈。

ペースメーカー使用上の注意

高電圧の電気が流れる機器や磁石、電磁調理器などの磁気を帯びたものには近づけない。

MRI対応機能を有するペースメーカは、医師の指導のもとで磁気共鳴画像診断を受けることができる。

機能に異常が生じた場合は医師の診察を受けてください。

予後

治癒

生理的洞性徐脈は通常、治療の必要はありません。

病的洞性徐脈は、原因物質を除去した後、積極的な治療を行うことで治癒することが多い。

危険

症状があっても治療が間に合わなかった場合、病状の進行に伴って症状が悪化し、血行動態に異常をきたすことがある。

ペースメーカーの装着により、活動や日常生活に制限が生じることがある。

日常

日常管理

健康的なライフスタイルの推進

食事管理

タンパク質、不飽和脂肪、ビタミン、ミネラル、食物繊維、水分を十分に摂取する。 大豆製品、乳製品、赤身の肉、魚（週に1～2回でもよい）、新鮮な果物、新鮮な野菜、ナッツ類を選択する。

砂糖の摂取を適切にコントロールし、精製された米や麺類の代わりにシリアルやイモ類を選ぶ。

塩分と脂肪分の多い食事は避ける。 塩分摂取量は1日5グラム未満に抑え、揚げ物、漬物、バーベキューは避ける。

生もの、冷たいもの、硬いもの、熱すぎるものは避け、ゆっくり噛んで食べ過ぎないようにする。

唐辛子、コーヒー、濃いお茶、マスタードなど刺激の少ないものを食べる。

運動管理

早歩き、ジョギング、太極拳、水泳、スクエアダンス、サイクリングなど、医師の指示に従って適切なスポーツを選ぶ。

運動は適度に行い、過労は避ける。

運動中に不快感を感じたら、すぐに中止して休むこと。

仕事と休養の管理

規則正しい仕事と休養を心がけ、夜更かしは避ける。

その他

安全管理：めまい、失神、失神が起こったら、すぐに座るか横になり、転倒を避ける。

禁煙し、副流煙を避ける。

飲酒をやめる。

病気の経過観察

症状が改善しない場合、または新たな症状が現れた場合は、医師に相談する。

予防

原疾患の積極的治療

洞性徐脈の原因となるさまざまな心疾患・心外疾患を積極的に予防・治療し、原因因子を早期に除去することが、本疾患の発症を予防する鍵です。

薬剤の適正使用

薬剤の効能と用量を厳密に把握し、心拍数を低下させ、心伝導に影響を与える薬剤は慎重に使用し、過量投与や誤用を避ける。

明らかに心拍数を低下させるジギタリス製剤、β遮断薬、その他の抗不整脈薬の使用は禁止されている。

心臓病予防のための合理的な食事

過食を避け、適切な体重を維持する。

高塩分、高糖分、高脂肪、塩味、揚げ物を避ける。

唐辛子、コーヒー、濃いお茶、マスタードなどの刺激物を控える。

全粒穀物、新鮮な野菜や果物など、食物繊維を多く含む食品を多く摂る。

生活習慣の改善

良い気分と考え方を保つ。

仕事と休養を組み合わせ、過度な運動は避ける。