腸間膜リンパ節結核の概要
腸間膜リンパ節結核は、結核性腸間膜リンパ節炎とも呼ばれ、結核菌の感染によって起こる。 一次性または身体の他の部位での結核感染に続発することがある。 主に小児に発症し、間欠的な腹痛と下痢が主な症状で、栄養不良や腸管癒着を引き起こすことがある。 系統的な抗結核治療が有効である。
原因
結核菌感染により腸間膜リンパ節結核を起こすことがある。 この疾患は小児や青年に多く、一次性と二次性に分けられ、一次性は結核菌に汚染された牛乳や乳製品を飲むことが原因であることが多い。二次性は一次性よりも多く、多くは開放性肺結核や腸結核による二次性である。 結核性腹膜炎は、罹患したリンパ節の破裂によって引き起こされることもある。
病態
本疾患は小児期に多く、一次性または腸結核や肺結核の二次性である。 一次性では、細菌が健康な腸壁から直接リンパ節に入るか、腸壁の元の病変が完全に治癒していることがほとんどである。 二次性では、肺や腸に病巣を認める症例が大半である。 リンパ節転移は回盲部、盲腸および上行結腸内側の後腹膜腔、小腸腸間膜下方に最も多い。 時に、上腹部のリンパ節に結核性病変を認めることがある。 病期によって、罹患リンパ節は急性腫大、カゼ性、化膿性、または硬化性石灰化性である。 石灰化したリンパ節の一部は石のように硬く、X線検査で腎結石や胆嚢結石に類似していることがあり、しばしば腎盂造影や胆管造影を必要とする。 症例によっては、リンパ節のカゼ様膿瘍や寒冷膿瘍が融合して拳大の腫瘤となることがあり、このような腫瘤は開腹しなければ確認できない。
症状
微熱、疲労、倦怠感が持続する。 臍または右下腹部に持続的な漠然とした痛みがあり、発作的に増強することもある。疝痛に似た急性腹痛として現れることもあり、吐き気、嘔吐を伴い、下痢または便秘を伴うこともある。 診察では、臍周囲や左上腹部、右下腹部にリンパ節腫大が触知され、圧迫痛があるため、急性虫垂炎が疑われ、手術が行われることが多い。 慢性腸間膜リンパ節結核では、慢性中毒症状や栄養不良が現れ、長引く不規則な微熱、食欲不振、やせ、貧血、疲労、下痢などの症状が現れる。 時に、腫大したリンパ節が触知されることがあるが、リンパ節は比較的固定されており、押すことは容易ではない。 腫大したリンパ節が門脈を圧迫して逆流を妨げ、腹水や腹壁静脈瘤を生じたり、下大静脈を圧迫して下肢の浮腫を生じたり、幽門を圧迫して幽門閉塞を生じたり、腸を圧迫して不完全腸閉塞を生じたりする。 成人では臨床症状がなく、臍の周囲に触知可能な腹部腫瘤を認めることがあり、帝王切開時にリンパ節結核として発見される。
検査
1.赤血球沈降速度
通常、赤血球沈降速度は著しく上昇し、結核の活動性を評価する指標の1つとなる。
2.血液検査
白血球数は正常、リンパ球は増加している。 ヘモグロビンは軽度減少している。
3.血漿蛋白
慢性患者の20％近くが低蛋白血症である。
4.ツベルクリン反応
ツベルクリン1:10,000反応陽性、基準値あり。
5.腹部単純撮影
腸間膜、特に回腸末端の外側に石灰化陰影が散在する。
6.バリウム食
腸結核と合併すると、腸の頻脈がみられ、病変部は刺激されて収縮し、充填不良となる。 病変が小腸に浸潤している場合、バリウム食の通過により誘発現象が起こり、小腸の動態が強まり狭窄現象が起こることがある。
7.胸部X線検査
胸部X線写真は肺の結核病巣を検出することができる。
8.塗抹と培養
漿膜腔液から抗酸菌を検出することは結核診断の重要な手段であるが、陽性率は低く、20～30％程度である。
9.結核菌の抗体検査
従来は、PPDなどの天然抗原を用いて抗体（PPD-IgG、PPD-IgM）を検出していたが、感度、特異性が低かった。 結核菌の精製抗原や半精製抗原の作製により、結核菌特異的抗体の検出は大きく進歩した。 一般的に使用される精製抗原には、リコンビナント38kDツベルクリン蛋白抗原がある。
10.酵素結合免疫吸着測定法（ELISA）
結核患者の血清、脳脊髄液、漿膜液中の抗結核抗体を検出し、診断の補助指標とする。
11.酵素結合免疫電気泳動法(ELIEP)
ELISA法と電気泳動法を組み合わせた免疫学的手法で、各種結核疾患の血清学的補助診断法である。
12.結核菌抗原検出法
ELISA法、ラテックス凝集試験法、逆受身凝集試験法などを用いて、体液中の結核菌抗原を検出する。
13.混合リンパ球培養＋インターフェロン測定法。
診断方法
1.無殺菌牛乳の喫食歴、結核との接触歴、結核の既往歴がある。
2.臨床的特徴
消化器症状：腹痛、下痢または便秘、腹部腫瘤；結核中毒症状：発熱、寝汗、食欲不振、やせ。 抗結核治療が有効である。
3.ツベルクリン反応
強陽性または他の免疫学的検査が陽性。
4.X線検査
腸間膜にカゼ状の壊死病変を認める。
5.一般診断
ツベルクリン反応陽性の既往歴、臨床症状、腹部深部触診、直腸診などにより診断する。腹部X線写真で石灰化病巣を認めることがあり、慢性化、増悪を繰り返す経過では診断確定に有用である。
鑑別診断
鑑別診断では、慢性または急性の虫垂炎を考慮すべきである。 人が治療した腸間膜リンパ節結核の小児によると、2～3年前から虫垂炎と誤診された例が最も多い。 次に多いのが肝炎、非特異的腸間膜リンパ節炎、蓄膿症、腹水症などである。 さらに、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胆嚢炎、腹部リンパ節腫瘤は、限局性回腸炎、リンパ肉腫、その他の腹部腫瘍と区別する必要がある。
治療
1.治療の原則
栄養に注意し、蛋白質、ビタミン、鉄を多く含む食品を摂取する。 基本的には結核性腹膜炎と同様に抗結核薬で治療し、治療期間は1～1.5年とする。 肥大したリンパ節が腹腔内臓器を圧迫し、それに対応する症状が現れ、内科的治療が無効な場合は、圧迫を解除するための手術が考慮される。 カゼ状の壊死を起こしたリンパ節は、カゼ状の物質を取り除くことで切除できる。 圧迫症状を生じない残りのリンパ節は、一般に治療しない。
2.抗結核治療
抗結核薬の選択：結核性腸間膜リンパ炎の治療は他の部位の結核と同様であるが、治療期間は1～1年半とする。 初回治療の場合は、ストレプトマイシン、イソニアジド、ピラジナミド、リファンピシンなどの第一選択薬が望ましい。 薬剤耐性の発現を遅延または予防するため、現在では2～3剤の併用療法が重視されており、リファンピシン、イソニアジド、ストレプトマイシン併用療法6ヵ月後の再発率はわずか3％である。 二次性結核性腸間膜リンパ節炎の場合、抗結核薬による治療歴があり、第一選択薬にある程度の耐性を獲得している可能性があり、第二選択薬としてエタンブトール、エチルチオイソホスファミド、カナマイシン、シクロスポリンなどが考慮される。 治療レジメン：①2HSP/10HP；②2HSE/10HE。一般に、治療開始後1～2週間で、患者の自覚症状は改善し、食欲が増し、体温や便は正常になる傾向がある。 しかし、治療が適時でない場合。 病気の経過がすでに末期であれば、合理的で十分な抗結核治療を行ったとしても、合併症の発生を防ぐことはできない。
3.対症療法
(1) 下痢 モンテルカスト、アルカリ性炭酸ビスマス（亜炭酸ビスマス）などの下痢止めを使用する。
(2) 腹痛 ベラドンナ、アトロピンなどの薬剤を投与し、重症の場合は輸液とカリウム塩を投与する。
(3)不完全閉塞 上記の対症療法に加えて、消化管減圧術を行う。
(4）帝王切開
急性虫垂炎を疑って手術を行うことが多い。 術中、虫垂はほとんど正常ですが、腸間膜リンパ節のほとんどが腫大し、腹腔内に少量の液体が貯留していることがあります。 この時、通常通り虫垂を摘出し、リンパ節を1個摘出して生検を行い、腹腔内はドレナージせずに縫合すれば、ほとんどの患者さんは治癒します。
予後
リンパ節のカゼ状病変は徐々に吸収され、リンパ節は石灰化して自然に消失するので、積極的な治療により予後は良好である。 慢性中毒症状は消失するまでに長期間持続することがある。 リンパ節が壊死して液状化し、腹腔内や腹壁外に破れて瘻孔を形成して長期間経過する症例は腸間膜結核と呼ばれるが、現在では非常にまれである。 腹膜炎や腸結核と合併すると、予後は両疾患に直結する。
予防
1.感染源のコントロール
(1)結核の主な感染源は結核患者であり、喀痰結核陽性患者が早期に合理的な化学療法を受ければ、喀痰中の結核菌は短期間で減少し、あるいは消失し、ほぼ100％治癒する。 したがって、患者、特に結核菌陽性患者を早期に発見し、合理的な化学療法を適時に行うことは、現代の結核予防と治療業務の中心である。 患者の早期発見の方法は、疑われる患者の胸部X線撮影と細菌学的検査を適時に実施することである。
(2)感染の機会を減らす 結核塗抹陽性患者は小児結核の主な感染源であり、塗抹陽性結核患者の早期発見と適切な治療は小児結核予防の基本的な対策である。 活動性結核の乳幼児の家族は、精密検査（胸部X線、PPDなど）を受けるべきである。 小学校や児童養護施設の職員に定期的な健康診断を実施し、感染源を早期に発見・隔離することで、小児結核感染の可能性を効果的に減少させることができる。
(3)BCGワクチン接種の普及 BCGワクチン接種が小児結核の予防に有効であることは、これまでの実践で証明されている。 BCGワクチンは新生児期にB型肝炎ワクチンと同日に注射することができる。
2.感染経路を断つ
結核菌は主に呼吸器から感染するので、唾を吐くことは禁止されている。 室内の消毒は紫外線照射、患者が使用する食器は煮沸消毒、寝具は日光消毒、痰箱や便器は5％～10％のリゾールを染み込ませるなど、普段から室内の換気や空気清浄を心がけ、入浴や着替えもこまめに行う。
3.罹患者の保護
(1)BCG接種、これは一種の病原性のない生細菌ワクチンであり、人体に接種した後、結核に感染していない人に結核に対する特異的な免疫を獲得させることができ、その防御率は約80％であり、5～10年間維持することができる；接種の対象は主に新生児と乳児、小中学校と大学生、新しく都市に入った少数民族地域の人々である；しかし、BCG接種によって生産される免疫は相対的なものであり、他の予防策と組み合わせるべきである 予防対策を重視すべきである。
(2）感染に対する抵抗力、自己防御力を高め、衛生習慣、生活習慣を確立し、禁煙、禁酒、定期的な入浴、十分な睡眠時間の確保、バランスのとれた食事と適度な栄養摂取、運動強化、風邪やインフルエンザの予防、抗生物質の適度な使用、結核患者との接触を減らし、見舞いの際にはマスク着用や医師の許可を得るなどの予防措置をとる。
4.予防化学療法は主に次のような患者に行われる。
BCG未接種かつツベルクリン反応陽性の13歳未満の乳幼児、②開放性結核患者（主に家族）との密接な接触、③ツベルクリン反応が最近陰性から陽性に転じた、④ツベルクリン反応が強い陽性反応、⑤ツベルクリン反応陽性の小児は副腎皮質刺激ホルモンなどの免疫抑制剤を長期間使用する必要がある。