I. 概要
閉塞性血栓血管炎は.中小動脈（静脈や神経も含む）に発生する慢性進行性の分節性炎症性血管疾患で.病変部は血管全体に及び.内腔の狭窄や閉塞を引き起こします。 ベルク病とも呼ばれる。 タバコの多量使用歴のある若年成人男性に多く発症する。
典型的な臨床症状は.間欠性跛行.安静時疼痛.遊走性血栓性静脈炎である。 主に四肢.特に下肢の中・小動脈とそれに伴う静脈.表在性皮膚静脈が侵される疾患である。 原因はまだ不明です。 永久的な機能障害や四肢の欠損.あるいは死に至ることもあります。
病気の病因
血栓塞栓性血管炎の原因は未だ不明であり.一般的には以下の要因が関係していると考えられています。
(a) 喫煙：国内外の包括的なデータによると.血栓閉塞性血管炎患者の60〜95％が喫煙者であることが判明しています。 erbらは.タバコの浸出液が血管病変を引き起こすことをラットの動物実験で明らかにした。harkavyらは.タバコ浸出液を皮内テストに使用し.血栓性血管炎患者の陽性率は78-87％.正常人のそれは16-46％に過ぎないことを発見した。 しかし.血栓閉塞性血管炎は喫煙者はまだ少数派であり.血栓閉塞性血管炎の患者さんの中には喫煙歴のない方もいらっしゃいます。 したがって.喫煙は血栓閉塞性血管炎発症の重要な要因であると考えられますが.唯一の原因というわけではありません。
(b) 寒冷.湿度.外傷：中国における血栓閉塞性血管炎の発生率は.寒冷な北部で高くなる。 疫学調査によると.血栓閉塞性血管炎の患者さんの80%は.発症前に寒さや湿気の多い環境にいたことがあり.中には外傷の既往がある方もいます。 これらが血管攣縮や内皮障害を引き起こし.血管の炎症や血栓閉塞を引き起こしている可能性があります。
(血栓閉塞性血管炎の患者の多くは.マイコバクテリアの感染を繰り返していることが臨床観察から明らかになっている。Thompsonは.血栓閉塞性血管炎患者の皮膚トリコテセン検査陽性率が80％であるのに対し.対照群は20％であることを明らかにした。Cravenは.マイコバクテリアに対する身体の免疫反応.血中フィブリノーゲン濃度の増加と凝固性高度の誘導が.血栓閉塞性血管炎の発症に関係していると考えている。 血管炎が発症に関与している。
Hillらは.インドネシアにおける血栓閉塞性血管炎を分析し.患者の大半がタンパク質.特に必須アミノ酸が不足した食事をしていることを発見しました。 また.VitB1とVitCが不足すると.ラットの血管炎が誘発されることが.ラットを用いた試験で明らかになった。 したがって.タンパク質.VitB1.VitCの欠乏が本疾患と関連している可能性があります。
(ホルモン異常：血栓閉塞性血管炎の患者さんの大半は男性（80-90％）で.全員が若年成人期に発症しています。 前立腺機能障害や前立腺液の過剰な減少により.血管を拡張する作用や血小板凝集抑制作用を持つ体内のプロスタグランジンが減少し.末梢血管拡張機能障害や血栓症を引き起こし.疾患に至る可能性があると考えられています。
(v) 遺伝：血栓閉塞性血管炎患者の1-5%に家族歴があります。 多くの研究者が.ヒト白血球抗原（HLA）のある特定の遺伝子座が血栓閉塞性血管炎の発症に関連していることを発見している。 日本の学者たちは.血栓閉塞性血管炎のHLA-J-1-1陽性率が46％であることを発見し.正常な人では18％しかないことを明らかにした。 また.血栓閉塞性血管炎の患者さんでは.HLA-BW54.HLA-BW52.HLA-Aの陽性率が高いことが報告されています。 このうち.HLA-JとHLA-BW54はともに遺伝的要因に支配されている。
(vi) 血管神経調節障害：内因性または外因性の刺激に反応する植物神経系の調節障害は.血管を痙攣状態にする素因となる。 血管の痙攣が長く続くと.血管壁が傷つき肥大化し.血栓を形成しやすくなり.血管の閉塞を招きます。
(g) 自己免疫機能障害：ここ10年ほどで.血栓閉塞性血管炎の病態における自己免疫因子の役割が注目されるようになりました。 Smolerらは血栓閉塞性血管炎20例中7例にコラーゲン抗体を認め.対照例には認めなかった。BollingerらとBerlitらはそれぞれ血栓閉塞性血管炎にエラスチン抗体を認めた。 その結果.免疫複合体が患者さんの血管に沈着し.血管の炎症反応と血栓症を引き起こします。
III.疾病の病態
血栓閉塞性血管炎は.若年成人の動脈および静脈の周期的.分節的な炎症性病変である。 病変の多くは.四肢.特に下肢の血管に発生します。 病的変化は内膜の肥厚に始まり.血栓症を経て.血管の完全閉塞に至る。 病変は通常.後脛骨動脈.前脛骨動脈.尺骨動脈.橈骨動脈.足弓.掌弓.足指.指動脈などの遠位四肢動脈に最初に現れ.さらに大腿動脈や上腕動脈に進行する。 病変部と正常部の境界は非常に明瞭で.付随する静脈も同時に侵されることが多く.通常は軽症で済みます。 進行すると.血管の周囲に線維組織の増殖や硬化が見られます。
IV.クリニカル・プレゼンテーション
患者はほとんどが男性で.年齢は25歳から45歳.経過は緩やかです。 典型的な症状は.患肢の冷感.しびれ.しびれなどを伴う断続的な破裂です。 特に夜.ベッドに横になっているときに足先に持続的な痛みがある（安静時痛）。 その後.足の壊疽や潰瘍が発生します。
(i) 痛み：痛みは.この病気の最も顕著な症状である。 病変の初期には.血管攣縮により血管壁や周辺組織の神経終末が刺激され.患肢（足先.手先）に痛み.ピンセット.灼熱感.しびれなどの異常感覚が出現します。 病変が進行すると.四肢の動脈の狭窄が徐々に悪化し.虚血性疼痛が発生する。 軽症の場合.一定距離を歩くと患部である足やふくらはぎが膨張して痛み.しばらく休むと痛みが和らぎ.再び歩くと痛みが出るという現象で.間欠性跛行と呼ばれています。 間歇性跛行のメカニズムは.一般に.血液循環が悪くなると筋肉運動後に乳酸などの酸性代謝物が蓄積し.これが局所の神経終末を刺激して痛みを引き起こすと考えられている。
また.動脈狭窄・閉塞後は動脈圧が低下し.四肢を運動させると筋収縮により発生する圧力が筋肉内の動脈の圧力を上回り.局所血流が著しく低下するため.患肢に痛みを生じると考えられている。 重症の場合.手足を安静にしていても痛みがとれず.安静時痛と呼ばれる。 特に夜間の痛みが激しく.持続する。 患肢を上げると痛みが増し.下げると少し和らぎます。 膝を曲げて座り.足を抱えるようにしたり.患肢をベッドの横に倒して患肢の痛みを和らげるなど.血栓塞栓性血管炎の典型的な体位を形成する患者さんが多くみられます。 患肢に潰瘍.壊疽.二次感染が起こると.痛みはより強くなる。
(b)寒気.皮膚温の低下 患肢の寒気や恐怖感.外部の寒さに対する過敏性は.血栓閉塞性血管炎の初期症状としてよく知られています。 進行すると冷感の程度が増し.動脈閉塞部遠位の四肢の皮膚温低下が起こることがあります。
(皮膚色の変化：患肢の虚血により.皮膚の色が薄くなることが多く.患肢を挙上するとより顕著になります。 四肢の循環を把握するためには.以下の検査が有効です。
圧迫解除後5秒間.皮膚や爪床が青白くなったり.斑点状になったりする場合は.動脈血の供給が不十分であることを示しています。
手足の挙上テスト：手足を60秒間挙上（下肢70～80°.上肢は頭上直上）し.手足への動脈血供給が不十分な場合.皮膚が青白くなったりワックス状になったりしています。 手足を落とした後.肌色の回復時間が通常の10秒から45秒以上に延長され.色むらや斑点が発生します。 四肢を下向きにした状態が続くと.皮膚の色が紅潮したり.点状紫色になったりします。
(iii) 静脈充満時間：患肢を挙上して静脈を空萎させた後.急速に患肢を下ろし.足背の表在静脈の充満を観察する。 静脈充満時間が15秒以上であれば.四肢への動脈供給が不十分である。 また.寒さや気分の落ち込みなどの刺激を受けた患者さんの中には.手指（足指）の皮膚が青白くなったり.あざができたり.赤くなったりするなどの変化が断続的に現れるレイノー症候群を発症する方もいらっしゃいます。
(iv) さまよえる表在性血栓性静脈炎：血栓閉塞性血管炎患者の40-50％は.発症前または発症中にさまよえる表在性血栓性静脈炎を再発する可能性があります。 急性発作では.四肢の表在静脈が赤く結節し.軽い痛みと圧迫感を伴う。2〜3週間後には.赤みや痛みは治まるが.色素沈着が残ることが多い。 時間が経つと.同じ部位や他の部位が再び現れることがあります。
血栓閉塞性血管炎患者の中には.四肢の動脈脈動低下や慢性虚血の徴候が現れる前に.すでに浪費性の表在性血栓性静脈炎を再発する者もいることに留意することが重要である。 その結果.血栓閉塞性血管炎の前兆として.徘徊性表在血栓性静脈炎が見られるようになりました。
(e）四肢ジストロフィー：患肢の虚血は四肢ジストロフィーを引き起こし.多くの場合.乾燥.カサカサ.シワのある皮膚.汗毛の喪失.発汗の減少.肥厚.変形.成長が遅い足（指）爪.筋萎縮.四肢の菲薄化が現れる。 重症の場合.潰瘍や壊疽を起こすことがあります。
潰瘍や壊疽は.足の指の先.爪の横.指の間などに最初に現れることが多く.局所加熱.薬剤刺激.抜爪.外傷などが引き金となることがあります。 乾性壊疽に始まり.感染後湿性壊疽に発展する。 グレードⅠでは潰瘍や壊疽が足指（指）に限られ.グレードⅡでは潰瘍や壊疽が中足趾節（中手指）関節を超え.グレードⅢでは潰瘍や壊疽が足首（手首）関節を超えています。
(四肢の動脈脈動の減弱または消失：病変に関与する動脈によっては.足背動脈.後脛骨動脈.N動脈または尺骨動脈.橈骨動脈.上腕動脈の脈動が減弱または消失することがあります。 ただし.健常者の約5%は先天的に足背動脈が存在せず.脈動が検出されないことに注意が必要である。 アレンテストは.尺骨動脈を触知できない症例において.動脈の表面位置の解剖学的変動や動脈閉塞を確認するために使用することができる。
これは.上肢を挙上し.橈骨動脈を指で圧迫して遮断し.その拳を数回繰り返して静脈還流を誘導するものである。 その後.手を心臓の高さまで持っていき.尺骨動脈が開存していれば.指と手のひらの皮膚は急速にピンク色に変化する（40秒以内）。 逆に.橈骨動脈を指圧から解放して初めて.皮膚の色が正常に戻る。 尺骨動脈開存性試験は.尺骨動脈脈動がある場合の遠位尺骨動脈の開存性についても情報を提供します。 上記と同様に.指圧を続けて屈筋動脈が閉塞しても指が青白いままであれば.遠位尺骨動脈閉塞を意味する。 同じ原理で.屈筋動脈の閉塞性病変の有無と遠位屈筋動脈の開存性を理解することができる。
V. 診断
初期には.冷え性や寒さへの恐怖.患肢のしびれや脱力感.皮膚に点状または筋状の紫紅斑.下肢の痛み・腫れなどの非特異的な症状が見られます。
(1) 確実な診断意義のある症状・徴候：間欠性跛行.安静時疼痛.動脈脈動の減弱・消失.四肢の典型的な潰瘍・壊死.動脈造影またはMRA/CTA画像診断の根拠となる。
(2) 診断上重要性の高い症状・徴候：喫煙歴のある若年・中年男性.遊走性静脈炎.四肢の典型的な皮膚症状.潰瘍・壊死した患肢の動脈超音波検査.血液像.足首上腕血圧の異常など。
(3) 以下の条件に基づく鑑別診断：女性.喫煙歴なし.または45歳以上の初発の高齢男性.大動脈の動脈硬化.閉塞.または血栓塞栓症の証拠.または血管合併症の重大な証拠を伴う糖尿病の長期歴.慢性四肢動脈虚血.風または冠動脈心疾患の以前の証拠なし.特に心房細動あり.他の関連動脈疾患発現があるはず.血管炎の診断は慎重になされなければならない。 下肢静脈疾患に関しては.症状が拡散しやすく.動脈疾患との徴候・症状の違いがはっきりしているので.血管疾患に関する一般的な知識が少しある医師であれば.見分けることは難しくないはずです。
VI. イメージング
四肢の動脈像では.閉塞性動脈硬化症によく似た動脈閉塞部位と側副血行路を示すことができます。 血栓閉塞性血管炎では.動脈像で内腔の狭窄が認められ.後期には血管の一部が完全に閉塞することがあります。 閉塞部より上では.内腔は滑らかで.充填物の塊はなく.血管は捻じれていない。 血栓塞栓性血管炎も閉塞性動脈硬化症も側副血行路を形成することがある。
7.健康管理のヒント
1.食事は.痰の元を排除するために.スパイシーな.寒さを避けるために.軽くする必要があります。
2.寛解期の食事療法は.通常.肺・脾・腎を補うことを基本とし.鯉・海老・蟹・生鶏肉などの「毛のあるもの」は摂取しないようにします。
3.急性感染期には.食事は軽めで栄養価が高く.香辛料や辛いものは避ける。 食事療法を併用することが望ましい。
患者によって異なる食事療法の禁忌：1．
1.瘀血閉塞型患者（暖かさと寒さの恐怖.つま先端皮膚淡い.連続腫れと痛み.ない潰瘍のように）.生姜とマトンスープ.鴨.鹿血.山のバラスト.シナモンスティック.シナモン肉を食べることができます; 生冷を避けることができます。
2.熱毒素傷害型の患者（繰り返しさまよう血栓性表在静脈炎.つま先の端は壊疽や潰瘍を発生することができます）熱解毒.消化食品.緑豆などの梨.スイカ.スギナ採集などを食べる必要があります。 菊花茶.蜜柑の露を飲むか.水の代わりに蓮の葉.竹の葉.生サイリウムの煎じ汁を使う。
3.気血両虚の患者（やせ衰え.四肢の筋萎縮.皮膚のしわやたるみ.傷の長期化）は.栄養価が高く消化の良い肉.卵.牛乳などを食べるようにする。 牛肉に党参.ハトムギ.アトラクティロデス.ナツメなどを入れて煮込んだものを食べるとよいでしょう。
IX. 治療
血栓塞栓性血管炎の治療の原則は.病変の発生を防ぐこと.患肢への血液供給を改善すること.患肢の痛みを軽減すること.潰瘍の治癒を促進することです。 具体的な方法は以下の通りです。
(i) 一般的な取り扱い
1.血栓塞栓性血管炎の治療には.禁煙の遵守が重要である。 この病気の予後は.患者さんが禁煙を継続するかどうかで大きく左右されます。 また.他の治療手段の効果も.禁煙が継続されているかどうかに密接に関係しています。 寒さ.湿気.外傷を避け.患肢を適切に温めることで.さらなる悪化や合併症を予防することができます。 ただし.酸素消費量を増やして患肢の虚血性壊疽を引き起こさないように.患肢に局所的な熱を加えることは望ましくありません。
2.患肢の運動（バージャー運動）により.側方循環の確立を促し.患肢への血液供給を増加させます。 方法は.患肢を45°に上げた状態で平らに寝かせ.1～2分維持する。 その後.2～5分ほど座位で患肢をベッドサイドに降ろし.足の回転と伸展・屈曲の動作を10回ほど行います。 最後に.患肢を平らにして2分間安静にします。 1回につき5回.1日に数回.この運動を繰り返します。
(II) 薬物治療
1.漢方薬は.診断と治療の原則に従って治療します。
(1) 陰寒型：経絡を温め.寒さを散らすことを基本とし.血行を活性化し.瘀血を解消する方法と合わせて治療します。 式は陽和堂プラスマイナスです。
(2）湿熱タイプ：清熱燥湿を基本に.血を冷やして瘀血を解消する治療法です。 処方は足し算で四妙永安湯.足し算と引き算で陰陳知小道湯です。
(3) 熱毒タイプ：主に清熱解毒.活血化瘀を伴う治療法です。 処方は.足し算引き算で「四物五血湯」です。
(4) 気血両虚：気血を養い.血を活性化させる治療法です。 処方は.足し算引き算で「姑獲鳥」.足し算引き算で「人参養栄湯」です。
その他の漢方製剤もあります。
(1) 毛東清（毛佩樹根）：有効成分はフラボノイド配糖体であり.血管の平滑筋に直接作用して末梢血管を拡張させることができる。 一般的な使用量：毛東清250g.煎じ薬.1日1回または毛東清注射液2～4ml.筋肉注射.1日1～2回。 治療コースとして1～3ヶ月。
(2) 複合型丹参注射剤（丹参.ソレル.各1g/mlの生薬含有）。 微小循環を改善し.患肢への血液供給を増加させる効果があります。 通常.1回2～4mlを1日1～2回.筋肉内注射で投与する。 または5％ブドウ糖液500mlに化合物サルビア注射液20mlを加え.1日1〜2回静脈内注射する。
2.血管拡張剤は.動脈のけいれんを和らげ.血管を拡張させる効果がある。 第1期.第2期の患者さんに適しています。 動脈が完全に閉塞した患者さんでは.血管拡張剤で病変血管を拡張できないばかりか.正常血管の「血抜き」効果で患肢の虚血を悪化させると考えられています。 よく使われる薬としては.ベンダゾリン（トラゾリン）.25mgを1日3回経口投与.または25mgを1日2回筋肉内投与があります。 ナイアシン.50mg.1日3回経口投与。 ポピーリン塩酸塩として30mgを1日3回.経口又は皮下投与する。 トルトラズリン.654-2.プロカインなどを動脈内に注射することで効果を上げることができるが.動脈を繰り返し穿刺する必要があり.動脈損傷や痙攣を起こす可能性があり.臨床応用は限定的である。
3.プロスタグランジンには血管拡張作用と血小板抑制作用がある。 血栓閉塞性血管炎の治療は.良好な結果を得ています。 投与経路は.動脈注射と点滴が一般的である。 国内の報告では.血栓閉塞性血管炎の治療にプロスタグランジンE1（PGE1100-200mg.点滴.1日1回）を使用しており.効率は80.8％である。 プロスタサイクリン（PGI2）は血管拡張や血小板抑制の役割が強いが.半減期が短く性能が不安定なため.臨床応用の有効性は定かでない。
4.ヘキソケトンコカイン（ペントキシフィリン.トレンタル）は.血液粘度を下げ.赤血球の変形能を高め.狭い血管を通過できるようにし.組織の灌流量を増加させることができます。 一般的な使用量：400mg.1日3～4回経口投与する。 1～3ヶ月.または長期間継続して服用すること。 海外では.安静時疼痛や間欠性跛行の軽減.投与後の潰瘍治癒促進などの効果が報告されています。 四肢の動脈閉塞性疾患の治療効率は95％です。
5.低分子デキストラン（平均分子量20,000～40,000）は.血液粘度を下げ.血小板凝集を抑制し.微小循環を改善する機能があります。 一般的な使用方法：低分子ブドウ糖500mlを1日1～2回点滴静注する。 1コースとして10～15日.7～10日の間隔で繰り返すことができる。
6.マムシの毒から抽出された物質で.フィブリノーゲンや血液の粘性を下げる作用があるアンチトロンビン。 近年.中国では.中国東北部や長白山のマムシの毒から抽出したアンチトロンビナーゼやトロンビナーゼを血栓性血管炎の治療に使用し.見かけ上の効率はそれぞれ64％.75.4％に達しています。 重大な副作用はありません。
7.ホルモン治療の意見はまだ統一されていない。 ホルモンが病気の発症を抑制し.患肢の痛みを和らげるという説もある。 坂口は.血栓閉塞性血管炎の治療にプレドニゾロン20mg動脈注射を使用し.3日以内と7日以内に痛みが有意に減少または消失し.それぞれ43.5％と26.1％を占めたことを報告した。 動脈注射ができない人には.潰瘍や壊疽の上の健康な組織の皮下注射を行い.37％の症例で鎮痛効果も優れていました。
8.二酸化炭素は.血管の平滑筋の電気活動を弱めたり消したりして.血管壁をリラックスした状態にして.血管を拡張させることができます。 炭酸ガスを動脈内に注入すると.血管が拡張し.側副血行路の確立を促進することができます。 一般に.95％炭酸ガスを大腿動脈に2ml/kg体重.上腕動脈に0.3ml/kg体重で注入する。 週1回.4～8回を1コースとし.概ね1～2コースの治療が行われる。 中国で報告されている優れた有効率は75.7％です。
(iii) 外科的治療
1.交感神経切除術と副腎部分切除術 交感神経切除術は.血管のけいれんを解除し.側副血行の確立を促進し.患肢への血液供給を改善することができます。 第1期.第2期の患者さんに適しています。 上肢または下肢の動脈に病変がある場合は.同側の胸部または腰部の第2.第3.第4交感神経節とその神経連鎖を除去します。 男性患者の場合.第1腰部交感神経節の両側切除は.ピース機能障害を引き起こす可能性があるため.避けるべきである。
患肢の症状が緩和され.ブロック後に皮膚温が1～2℃以上上昇する場合は.患肢に血管攣縮があることを示し.交感神経節を除去すると良好な結果が得られることが多い。 そうでない場合は.患肢の動脈が閉塞しているため.交感神経切断術は行わない方がよいでしょう。 交感神経切除術は主に皮膚への血液供給を改善するため.皮膚温の上昇や皮膚潰瘍の治癒をもたらすことが多いが.間質性跛行の緩和には至らない。 第2期.第3期の患者さんに対しては.交感神経切除術と副腎部分切除術を併用することで.近・長期予後を改善できることが示唆されています。
2.内膜剥離術は.血栓を有する血管の内膜を除去することにより.患肢の血管の血流を回復させる手術である。 大腿動脈とN動脈のステージIIまたはIIIの閉塞で.N動脈の分枝（前脛骨動脈.後脛骨動脈.腓骨動脈）のうち少なくとも1本が特許を有する患者に適しています。 一般的には.閉塞した動脈部分全体を切開し.直視下で血栓の内膜を剥がして除去するオープン法などが用いられる。 動脈閉塞の短区間に適しています。
セミオープン法では.閉塞した動脈を短く複数に切断し.血栓性の内膜をストリッパーで除去する。 長大な動脈閉塞に使用されます。 さらに.炭酸ガスによるストリッピングや.カプセルを使ったカテーテルストリッピングもあります。 動脈血栓内膜切除術は.臨床的適合性が低く.長期予後が悪いため.血栓塞栓性血管炎の治療にはあまり使用されていません。
3.動脈バイパス移植術は.閉塞した動脈の近位端と遠位端にバイパス移植を行い.患肢の動脈の血流を回復させる方法であります。 適応は動脈血栓塞栓術と同じである。 動脈グラフトは通常.自己の伏在静脈から作られますが.膝上では人工血管を使用することもできます。 血栓閉塞性血管炎の病変は主に中小動脈に及ぶため.出力管の状態が悪いことが多く.動脈バイパス移植が可能なケースは稀である。
4.大転子無料血管の先端の大転子は大転子組織と患肢を作ることができ.良い担保循環を確立し.患肢の血液供給を改善し.安静時痛の明らかな緩和と潰瘍治癒の役割を促進します。 N動脈以下の3本の動脈がすべて閉塞しているII期.III期の患者さんに適しています。 大網を遊離させ.胃瘻の右動脈と静脈を大腿動脈.伏在静脈またはN動脈と吻合し.クリップしたまたはクリップしていない大網を患肢の内側に移植する方法である。 当面の結果は満足のいくものですが.長期的な結果は不明です。
閉塞した近位動脈を静脈に吻合することにより静脈を動脈化し.動脈血を患肢の静脈系に迂回させ.患肢への血液供給を改善させること。 適応は大転子移植と同じである。 初期には動脈-静脈の直接吻合が行われたが.動脈血流が正常な静脈弁を突破できないため失敗した。 この10年間.国内外の研究者が動物実験に基づいて.段階的あるいは一段階的な動静脈移植によって患肢の循環を再建することに成功した。
その方法は.大腿動脈とN動脈を.患肢の動脈閉塞の程度に応じて.表在性大腿静脈.脛腓靱帯幹静脈または伏在静脈と吻合して動静脈瘻を形成し.動脈血が瘻孔遠位の静脈弁に連続して衝突するとともに.瘻孔近位の静脈から心臓へ還流できるようにすることである。 一定期間（2-6ヶ月）経過すると.瘻孔の遠位静脈の弁は.逆動脈流に長時間さらされ.静脈セグメントが拡張するため不完全になります。 この時点で瘻孔の近位にある静脈を結紮し.静脈から遠位肢への動脈血の一方向の灌流を可能にします。 国内の文献では.満足のいく結果が報告されています。
(高気圧酸素治療により.血中酸素濃度を改善し.四肢への酸素供給を増加させることで.患肢の痛みを軽減し.潰瘍の治癒を促進させることができる。 高気圧チャンバー内で1日1回.2～3時間.高気圧酸素療法を行う方法です。10回を1クールとして.1週間の休養期間を経て2クール目の治療が行われます。 通常.2～3コース実施可能です。
(E) その他の治療法
1.鎮痛
(1) 鎮痛剤：モルヒネ.ダルコラックスなどの鎮痛剤は.患肢の痛みを効果的に緩和しますが.習慣性があり.使用は控えめにする必要があります。 ソミゲル.アナシン.消炎鎮痛剤などの解熱鎮痛剤も試されますが.その効果は確かなものではありません。
(2) 持続的硬膜外ブロック：患肢の痛みを和らげ.下肢の血管を拡張し.側副血行の確立を促進することができます。 下肢の血栓閉塞性血管炎で.安静時痛が強い患者さんに適しています。 硬膜外カテーテルは通常.第2.第3腰椎腔に留置されます。 カテーテルは2～3日留置することが望ましいが.あまり長く留置すると硬膜外腔感染を合併する可能性がある。
(3) 漢方薬による麻酔：主薬はスコポラミンと総アルカロイドで.患者を安らかに眠らせ.痛みを和らげることができる。 中でもスコポラミンには.末梢血管の拡張.心筋の収縮力増大.微小循環改善作用もあり.患肢の血流を増加させることができます。 通常用いられる用法・用量：スコポラミン1～3mg.スコポラミン総量2.5～5mg.静脈内注射.点滴静脈内注射。 毎回クロルプロマジン12.5~50mgを補充する。3~5日間連用した後.隔日または2日目に変更する。 通常.薬剤投与後3～4時間で自然に覚醒します。 必要であれば.薬物投与5時間後に毒性レンチルベース0.5mgを注射し.覚醒を促す。
(4)ふくらはぎ神経圧迫術（Smithwich法）は.患肢の疼痛部位に合わせて行うことで.良好な疼痛緩和が得られます。 主な欠点は.足の感覚が鈍く.回復までに数カ月かかることが多いことです。
2.創傷治療
(1) 乾性壊疽：二次感染を防ぐため.外傷を乾燥させておく。 アルコールで傷口を消毒し.滅菌ガーゼで覆って保護することができます。
(2) 湿性壊疽：壊死した組織を除去し.積極的に感染制御を行う。 敏感な抗生物質溶液は.湿式またはオリエンタルI.ゴールドスコーピオンクリーム.ジェイドレッドクリームで局所的に塗布することができます。 壊疽の境界がはっきりしている場合は.デブリードマンや足指（指）の切断が可能です。
3.足壊疽の二次感染や中毒の全身症状の出現.手足の激痛は.足首の関節と明確な境界線の上に.かかとまで制御したり.足壊疽に難しい様々な治療によって.作業生活に影響を与える切断実現可能な切断。 切断は次の2点に留意して行う必要があります。
(1) 切断面の治癒を確保することを前提に.補綴物の装着に有利な下肢切断面を選択するようにする。
切断術の際には.切断した切り株への血液供給を保護し.患肢の虚血状態を悪化させる要因をできる限り避けることに注意を払う必要があります。 具体的には.皮膚.皮下組織.筋膜を一層で切断し.フリーフラップをあまり作らないこと.骨膜を骨切り面に近いところで切断し.骨膜が近位に過度に剥離しないこと.筋肉を骨切り面と同じ面で切断し.壊死している可能性のある筋肉組織はできるだけ切断すること.さらに手術中は止血帯を使用しないこと.などが挙げられます。
X. 中国医学理論
血栓閉塞性血管炎は血管炎と呼ばれ.漢方では「壊疽（えそ）」「十指がバラバラになる」と呼ばれています。 血管炎の原因は複雑で.一般的に過剰な寒さや冷え.外傷による血管や神経の損傷が原因です。心配事や過労は.心臓.肝臓.腎臓.脾臓の機能障害を起こし.経絡.気血機能の障害や病気につながることがあります。 血管炎は.虚寒型.湿熱型.滞熱型.熱毒型に分けられる。
虚寒型では.まず下肢の冷え.寒さへの恐怖.しびれ.痛みが見られ.疲労感.局所のむくみや締めつけ感.足の裏の圧迫感や突っ張り感などを伴う間欠性跛行を伴い.歩くと下肢が沈んで息苦しいため距離がどんどん短くなっていきます。 湿熱型は.患肢の冷えと痛みが現れ.しばしば放浪する。 歩くと下肢が痛み.息苦しく.重く.力が入らない。下肢にしこりや結節がしばしば現れ.発赤.腫脹.熱感があり.患肢が腫脹することもある。 治療は.まず熱を取り除き.血を冷やし.滞りを解消し.結節を散らし.湿を取り除くことです。 打撲型は.冷感.触ると冷たい.痛みが続く.皮膚が紫色.暗赤色.緑紫色.足の先に打撲斑がある.などの特徴があります。 経絡を温め.血液を活性化させ.滞りを取り除く治療をお勧めします。 熱毒タイプは.患肢の痛みとして現れ.日中は軽く.夜間は重く.患肢の局所的な発赤や腫脹.乾燥便を伴う。
治療は.熱を取り除き.毒素を解毒し.シルトを除去し.チャンネルをクリアにすることです。 このタイプの多くは足指の骨や筋肉が壊死しており.痛みに耐えられない.外傷面が化膿しやすい.この時.寒さ.暑さ.湿気.細菌や毒素が静脈や水路に侵入し.末梢血行が著しく悪くなっている.などです。