腎臓病診断のゴールデンインジケータ-腎穿刺
腎臓穿刺は.腎臓生検のことで.腎臓穿刺生検とも呼ばれます。 腎臓の組織を取り出し.病理学的に分析した後.病態の種類を判断し.臨床治療の指針とすることができる。 そのため.腎臓の病理検査の結果は.腎臓病の診断のための黄金指標となっている。
腎臓病の病理組織学的変化は.その発症の段階によって一貫していない。 例えば.同じIgA腎症でも.ほぼ正常な腎臓組織からほとんどの糸球体の硬化まで.ほぼすべての段階で病理学的に症状が現れる。 したがって.腎臓の組織形態学的変化を理解することは.臨床医にとって病態の判断.治療.予後の推定を行う上で重要な基盤となります。
腎臓穿刺検査の臨床的意義
1.確定診断：腎穿刺生検により.3分の1以上の患者さんで臨床診断が修正されます。
2.治療指針：腎穿刺生検は.ほぼ1/3の患者さんで臨床治療計画の見直しにつながる可能性があります。
3.予後の推定：腎吸引生検は.腎臓病患者の予後をより正確に評価することができます。
また.治療効果の把握や病態の進行の把握のために.腎臓の病理検査を繰り返し行う必要がある場合もあります（半月体型腎炎.ループス腎炎.IgA腎症など）。
腎臓穿刺の適応症
1.臨床的に原因の診断がつかない腎性急性腎不全。
2.急性腎炎症候群：急性腎炎が疑われる場合.または急性腎炎を1～2ヶ月間治療したが腎機能の改善が見られない場合。
3.ネフローゼ症候群
8週間にわたる通常のグルココルチコイド治療が無効な場合。
臨床的に病態に応じた治療が必要な場合。
腎生検に禁忌のない50歳以上の患者さん
4.慢性糸球体腎炎
5.二次性または遺伝性・家族性腎臓疾患が疑われる場合
無症状蛋白尿1g/24h以上または蛋白尿に血尿を伴うもの
7.尿細管間質性障害が疑われるが.臨床診断が確定できない。
8.移植腎：著しい腎機能低下の原因が不明な場合.重度の拒絶反応により移植腎の摘出が決定された場合.移植腎の既往腎疾患の再発が疑われる場合など。
9.更なる臨床治療のために.腎生検の繰り返しが必要である。
腎臓穿刺の準備
1.患者に腎穿刺生検の意義を説明し.患者の不安や緊張を和らげ.息止め（15秒以上）を指導し.仰向けで排尿練習をしてもらう。
2.患者さんやご家族に.腎臓穿刺の目的や起こりうる様々な合併症について明確に説明し.患者さんやご家族が同意・理解されたら.申込書にサインをしてもらう。
3.術前検査終了 腎臓穿刺前に.肝機能.B型肝炎.ハーフ.血液・尿の定期検査.血液型.腎機能.凝固機能.超音波で両側腎臓の大きさと位置.尿は定期尿検査のために留置します。
4.血圧をコントロールした。
腎臓穿刺後の作業
1.血圧と脈拍は病室に戻った直後と.処置の30分後.1時間後.3時間後に測定しています。 安定した場合は.以後1日1回血圧を測定する。 状態が不安定な場合は.適宜モニターしてください。
2.病室に戻った後.ベッドに枕を置き.上肢と下肢を動かすことができますが.腰は全く動かしてはいけません。6時間後.状態が許せば.他の人の助けを借りて寝返りを打つことができます。
3.飲水を奨励すること。 3回連続して尿検査＋沈降顕微鏡検査を行い.尿中の赤血球の数に注意すること。
4.出血傾向のある患者.腎臓穿刺後に出血した患者.穿刺針が多い患者には.より長くベッドに寝かせ.積極的に止血剤を投与し.必要に応じてその他の蘇生措置をとる。
5.腎臓穿刺後の抗生物質の適用については.適宜判断すること。
ホルモン・細胞毒性薬物療法
腎穿刺の結果から腎臓病の病態を明らかにし.個々の状況に応じて適切な治療方針を策定します。 患者さんによっては.医師の監督のもとでホルモン剤や細胞毒性剤を服用する必要があります。
1.離脱反応とリバウンド現象に注意すること
2.副反応
求心性肥満.満月様顔貌.細菌・ウイルス・真菌など各種感染症の誘発・悪化.生殖機能に影響を与え閉経・不妊・不育症に至る.骨粗鬆症.出血傾向.代謝異常：ステロイド糖尿病（または既存糖尿病の増悪）や高脂血症など.不安・興奮・多幸感・うつ症状.不眠などの精神症状.胃腸反応.など。
このような副作用が出る場合もありますが.腎症によっては.ホルモン剤や細胞障害性薬剤のみで.病気の進行を食い止め.病状の悪化を遅らせることが可能です。
漢方薬の長所
ネフローゼ症候群の患者さんの多くは.長期治療中に西洋薬のプレドニンやシクロホスファミドなどに強く依存するようになり.薬剤感受性や抵抗力の低下.風邪.発作の再発などを起こすことが少なくありません。 抵抗力が低下し.風邪をひきやすくなり.発作を繰り返す。 長期にわたる臨床の中で.この病気の治療に漢方薬が非常に有効であることが分かってきました。
冬虫夏草やハトムギなど多くの漢方薬には.細胞性免疫や体液性免疫を改善する働きがあることが薬理学的に証明されており.また多くの臨床観察により.これらの薬には体内の抗原クリアランスを改善し.糸球体基底膜の損傷を修復する作用があることが判明しています。 アトラクティロデスやヤムなどの脾臓と腎臓の強壮剤は.微生物の侵入に対する体の抵抗力を高め.病気の上皮組織の修復に大きな効果があります。 血液活性化・軟化薬は.腎血管の平滑筋を弛緩させ.血管のけいれんを解除して血流を改善し.腎機能を保護する目的を達成することができます。
ネフローゼ症候群の患者さんは.ホルモン療法や免疫調製療法を受けながら.免疫機能障害.抵抗力の低下.発作の再発や消化管反応.骨髄抑制に悩まされることが多いようです。 これにより.ホルモン剤や免疫製剤の副作用をなくし.免疫機能を整え.ホルモンリバウンドの発生を抑えることができます。
ホルモン減少期には.抑制された腎の皮質機能を短期間で回復させることができないため.しばしば副腎皮質ホルモン離脱症候群を示し.陰虚陽亢から気虚陰虚に症状が変化します。 ホルモンを維持量に減らし.大量の外来ホルモンを抜くと.副腎胸腺軸の抑制が顕著になり.気陰両虚から陰陽両虚に症状が変化します。