肺膿瘍は.様々な病原細菌の感染によって肺組織が膿性の炎症を起こし.組織が壊死.破壊.液化して膿瘍を形成する疾患です。主な臨床症状は.高熱.咳.多量の膿の混じった痰の吐き出しです。病原体としては.黄色ブドウ球菌.化膿レンサ球菌.肺炎桿菌.緑膿菌などがよく知られている。
病因と病態
病原体は.好気性.嫌気性.分生子性嫌気性菌など.上気道や口腔の常在菌であることが多い。肺膿瘍患者の90％は嫌気性菌の複合感染であり.より毒性の強い嫌気性菌は一部の患者で単独で疾患を引き起こすことがある。その他の一般的な病原体としては.黄色ブドウ球菌.化膿レンサ球菌.肺炎桿菌.緑膿菌が挙げられる。大腸菌やインフルエンザ菌も壊死性肺炎を引き起こすことがあります。感染経路によって.肺膿瘍は以下のタイプに分けられます。
誤嚥性肺膿瘍
病原体が口.鼻.咽頭腔から吸引されることによって発病します。通常であれば.吸入したものは気道粘液・繊毛輸送系.咳嗽反射.肺マクロファージによって速やかに排出される。しかし.麻酔.酩酊.薬物過剰摂取.てんかん.脳血管障害などの意識障害や.寒冷.極度の疲労などの誘因により.全身の免疫や気道防御クリアランス機能が低下すると.吸入した病原細菌が疾患を引き起こすことがある。また.副鼻腔炎や肺胞膿瘍などの膿性分泌物も吸入され.病気を引き起こすことがあります。膿瘍は孤立性であることが多く.その位置は気管支の解剖学的構造と体位に関係します。右主気管支は急勾配で直線的であり.管の直径も太いので.吸引器は右肺に入りやすい。仰臥位では上葉の後側部または下葉の背側部.座位では下葉の後側底部.右横臥位では右上葉の前側部または後側部に発生する。病原菌は.ほとんどが嫌気性菌です。
二次性肺膿瘍（にじせいこつはいのうよう
黄色ブドウ球菌.緑膿菌.クレブシエラ肺炎などの特定の細菌性肺炎や.気管支拡張症.気管支嚢胞.気管支肺癌.結核腔などの二次感染により.二次性肺膿瘍を起こすことがあります。気管支異物閉塞も肺膿瘍に至る重要な要因であり.特に小児肺膿瘍では注意が必要です。肺の隣接臓器の化膿性病変.例えば.腎下膿瘍.腎周囲膿瘍.脊椎膿瘍.食道穿孔も肺膿瘍の原因となる。アメーバ性肝膿瘍は右肝の上部に発生しやすく.横隔膜を貫通して右肺の下葉に容易に入り込み.アメーバ性肺膿瘍を形成する。
血行性肺膿瘍（けっこうせいはいのうよう
外傷性皮膚感染症.腫れ物.癰.中耳炎.骨髄炎などによる菌血症。細菌性塞栓が血流を介して肺に広がり.塞栓.小血管の炎症・壊死を起こし.肺膿瘍を形成する。静注薬物使用者の右心細菌性心内膜炎では.三尖弁の冗長性が外れ.肺小血管を閉塞して肺膿瘍を形成し.多くは両肺の外野に多発性の膿瘍を形成する。黄色ブドウ球菌.表皮ブドウ球菌.連鎖球菌が共通の原因菌である。
病態の変化
感染物が細気管支を閉塞し.小血管の炎症性塞栓.病原細菌の増殖により肺組織に化膿性の炎症と壊死が起こり.肺膿瘍を形成し.その後.壊死組織の液化と破裂が気管支まで及び.一部膿を排出し.気液レベルの膿瘍を形成.腔壁表面には壊死組織の残留が多くみられます。病変は周辺に拡大する傾向があり.小葉間裂を越えて隣接する肺節にまで及ぶ。膿瘍が胸膜に近い場合は.限局性の線維性胸膜炎と胸膜癒着が起こり.緊張性膿瘍で胸腔内に侵入した場合は.胸部膿瘍.気胸または気管支肺瘻を形成することがある。肺膿瘍は完全に吸収される場合と.少量の線維性瘢痕が残る場合がある。
臨床症状
症状
急激な発症.悪寒.39～40℃の高熱.咳.粘液喀痰.粘液膿性喀痰を伴う。壁側胸膜に炎症が生じると.胸痛を生じ.呼吸に関連する。病変が広範囲に及ぶと息切れを起こすこともあります。また.精神薄弱.全身衰弱.食欲不振などの全身毒性症状もみられます。感染制御が間に合わないと.膿性の痰を大量に咳き込み.中には程度の差こそあれ喀血する患者さんもいます。血行性肺膿瘍は.ほとんどが原発巣による悪寒や高熱などの感染毒性症状から始まります。咳や痰は数日から数週間経ってから出現し.痰の量も少なく.喀血もほとんどない。慢性肺膿瘍の患者さんでは.不規則な発熱.咳.膿性痰の喀出.やせ.貧血などの症状がよくみられます。
身体的徴候
肺の徴候は.肺膿瘍の大きさや部位に関係します。咳.粘液性痰や粘液膿性痰を伴います。炎症が局所の胸膜に広がると.胸痛を起こすことがあります。病変が広範囲に及ぶと.息切れが起こることもあります。さらに.精神的な弱さ.疲労感.食欲不振などがあります。10～14日くらいすると.咳が激しくなり.気管支の膿瘍が破壊され.1日300～500mlにも及ぶ多量の膿性痰が咳き込み.体温はすぐに下がります。病原菌は嫌気性菌が多いので.痰には生臭いにおいがします。時に痰に血が混じったり.中程度の喀血をすることもあります。慢性肺膿瘍の患者さんでは.慢性の咳.膿を吐く.喀血を繰り返す.二次感染.不規則な発熱があり.貧血.消耗性疾患.慢性消耗性疾患を呈することが多いです。血行性肺膿瘍では.原発巣による悪寒や高熱などの全身性敗血症の症状が先行することがほとんどです。咳や痰などの肺の症状は.数日から2週間後に初めて現れる。通常.痰の量は少なく.喀血はまれである。徴候：肺膿瘍の大きさや部位に関係します。小さい病変や肺の奥にある病変では.異常な徴候がないこともあります。膿瘍の周囲に巨大な炎症がある大きな病変では.打診で濁音や固形音.聴診で呼吸音の減少.時には湿潤ラレを聴取することがあります。血行性肺膿瘍の徴候は.ほとんどが陰性である。慢性肺膿瘍の患者では.患側の胸部はやや虚脱し.濁った打診音と呼吸音の減少がみられます。杵のような指（足指）を認めることもあります。
臨床検査およびその他の検査
血球数
急性肺膿瘍の血中白血球数は（20～30）×109/Lに達することがあり.好中球は90％以上です。核は著しく左シフトしており.毒性顆粒を持つことが多い。慢性期の患者では.血中白血球はやや増加または正常で.赤血球やヘモグロビンは減少することがあります。
喀痰の細菌学的検査
喀痰塗抹グラム染色.喀痰・胸水・血液培養.抗菌薬感受性試験により.病原体の特定と有効な抗菌薬の選択が可能です。特に.胸水や血液培養は.陽性であれば病原体の診断価値が高くなります。
胸部X線検査
初期の炎症は.縁が不明瞭な大きな密な淡い浸潤影として.あるいは1～数肺節に分布する密な影の塊として現れる。肺膿瘍形成後は.気管支から多量の膿痰が排出され.胸部X線では.内壁が平滑またはわずかに不規則な.気体液を含む平面の円形の空洞が確認されます。慢性肺膿瘍では.腔壁は厚く.膿腔は不規則で.大きさは様々で.蜂の巣状の場合もあり.周囲は線維組織の過形成と隣接する胸膜の肥厚が認められます。
胸部CT検査：胸部フィルムで見たものをはっきりと映し出すことができ.より正確に局在を把握し.姿勢の良いドレナージや外科的治療を行うのに役立ちます。CTは.肺膿瘍と気液平坦の限局性膿瘍胸とを区別し.ブドウ球菌肺炎による小さな膿瘍や肺気嚢空洞の発見に使用することができます。臨床的に診断がつきにくい患者には.さらにこの検査を行う必要がある。
気管支ヨード油血管造影：気管支拡張症の合併が疑われる慢性肺膿瘍の患者さんに使用します。高齢者では心肺機能が低下していることが多いので.この検査は慎重に行う必要がある。
光ファイバー気管支鏡検査。病因や病態診断の解明に役立ちます。気道に異物がある場合は.異物を除去して気道の排水をスムーズにすることができます。腫瘍による閉塞が疑われる場合は.病理標本を採取することができます。また.光ファイバー気管支鏡でカテーテルを挿入し.膿瘍腔にできるだけ近づけたり.膿を吸引して気管支を洗浄し.抗生物質を注入することで効果を上げ.経過を短縮することができます。
鑑別診断
細菌性肺炎
初期の肺膿瘍は.症状やX線胸部所見の点で細菌性肺炎とよく似ていますが.一般的な溶連菌肺炎は口唇ヘルペスを伴うことが多く.膿性の痰を大量に伴わない錆色痰で.X線胸部写真では縁のぼけた固形肺葉や分節肺病変.ラメラ型の薄い炎症性病変を示し.空洞形成は認めません。抗菌薬で治療しても高熱が下がらず.咳や痰が増え.多量の膿性痰を喀出する場合は肺膿瘍を考慮する必要があります。
空洞性肺結核の二次感染
空洞性肺結核は.長引く咳.午後の発熱.倦怠感.寝汗.食欲不振.再発性喀血などがみられる.発症が遅く.経過の長い慢性疾患です。肺感染症を併発すると.急性感染症状や多量の膿性痰を吐くようになり.膿性菌の増殖により痰の中から結核菌を見つけることは困難です。しばらく区別がつかない場合は.急性肺膿瘍として治療することもあります。急性感染を抑えた後.胸部X線検査で線維性空洞とその周囲の多形結核病変を認め.痰の結核菌が陽性化することがあります。
気管支肺がん
気管支肺癌による気管支の閉塞は.遠位肺に膿性感染を起こすことが多いですが.閉塞過程が緩やかなため.肺膿瘍の経過は比較的長く.中毒症状は明らかではなく.膿痰の量も少なめです。閉塞性感染症は気管支の排液が悪いため.抗菌薬が効きません。したがって.4O歳以上で肺の同一部位に感染症を繰り返し.抗菌薬の効きが悪い場合は.気管支肺癌による閉塞性肺炎の可能性を考える必要があります。X線胸部撮影では.空洞の壁が厚く.ほとんどが偏心空洞で.残存腫瘍組織により内壁が凸凹しており.空洞周囲に炎症性浸潤が少しあり.肺門のリンパ節が腫大することもあるので.肺膿瘍との鑑別は難しくはないでしょう。
肺嚢胞の二次感染
肺嚢胞の二次感染では.嚢胞内に気液扁平が認められ.周囲の炎症反応は軽度で.明らかな中毒症状や膿痰はありません。比較のために過去のX線胸部フィルムがあると区別がつきやすい。
治療の原則
抗菌薬治療と排膿が治療の大原則です。
抗菌薬による治療
吸引性肺膿瘍は.ほとんどが嫌気性菌感染症で.一般にペニシリンに感受性がありますが.Bacteroides fragilisだけはペニシリンに感受性がなく.リンコマイシン.クリンダマイシン.メトロニダゾールに感受性があります。ペニシリンの投与量は重症度に応じて決められ.軽症例では120〜240万U/d.重症例では壊死組織での薬剤濃度を高めるために1000万U/dを分割静注することができる。通常.投与後3～10日で体温は正常に下がり.その後.筋肉内注射に変更することが可能です。ペニシリンが効かない場合は.リンコマイシン 1.8-3.0g/d 分割点滴.クリンダマイシン 0.6-1.8g/d .メトロニダゾール 0.4g, 1 日 3 回経口または静脈内注射を行う。
血行性肺膿瘍はブドウ球菌や連鎖球菌による感染が多く.β-ラクタマーゼ耐性のペニシリンやセファロスポリンを使用することができます。メチシリン耐性ブドウ球菌の場合は.バンコマイシン.テイコプラニン.リンハゾラミドを使用する。
アメーバ原虫感染症の場合は.メトロニダゾールを使用して治療する。グラム陰性桿菌の場合は.第2世代または第3世代セファロスポリン.フルオロキノロン（モキシフロキサシンなど）.アミノグリコシド系抗菌薬などを併用することがある。抗菌薬の投与期間は.胸部X線検査で膿腔や炎症が消失するか.線維化がわずかに残存する程度になるまで8～12週間です。
膿の排出
治療効果を高めるために有効な手段です。痰が濃くて咳き込みにくい人には.去痰剤や気管支拡張剤を吸引して.痰の排出を促進することができます。健康な人は痰を排出するために姿勢ドレナージを採用することができ.ドレナージの位置は膿瘍が最も高い位置にあるようにし.1日2～3回.1回1～15分を目安に行います。経気管支鏡による灌流や吸引も有効なドレナージ方法である[2]。
外科的治療
適応は
(i) 3ヶ月以上経過した肺膿瘍で.内科的治療で膿瘍腔が縮小しない場合.または膿瘍腔が大きく（5cm以上）.容易に閉鎖しないと推定される場合。
喀血が大きく.内科的治療が有効でないもの又は生命に危険を及ぼすもの。
(気管支肺瘻又は胸部膿瘍に対し.吸引.排液.洗浄等の治療を行ったが効果が不十分なもの。
肺癌など気管支の閉塞により気道のドレナージが制限されているもの。手術に耐えられない重症の方には.胸壁から膿瘍腔にカテーテルを挿入してドレナージを行うこともあります。患者の全身状態や肺機能を術前に評価する必要がある。