概要
リウマチ性僧帽弁狭窄症は急性リウマチ熱による心臓の炎症の後に残る心臓弁膜症であり、リウマチ性僧帽弁狭窄症は最も一般的なリウマチ性心臓病である。 中国の医療事情と生活水準の向上により、リウマチ性僧帽弁狭窄症の発生率は年々減少している。 リウマチ性僧帽弁狭窄症は通常40〜50歳で発症し、男性より女性に多い。 リウマチ性僧帽弁狭窄症の主な症状は、呼吸困難、咳および喀血である。 リウマチ性僧帽弁狭窄症の主な治療法は、一般療法、介入療法、手術です。
気になる質問
リウマチ性僧帽弁狭窄症の最も一般的な合併症は何ですか？
リウマチ性僧帽弁狭窄症の最も一般的な合併症は心房細動です。
僧帽弁は左心房と左心室の間にある弁で、僧帽弁狭窄症では左心房から左心室への血液の流れが遮断され、血液の一部が左心房に貯留するため、左心房内の圧力が上昇し、心房の拡大、心房壁の線維化などの病変が生じます。
これらの病理学的変化は持続性心房細動の基礎であり、これはリウマチ性僧帽弁狭窄症の最も一般的な合併症であり、一部の患者では最初の症状である。
リウマチ性僧帽弁狭窄症の他の一般的な合併症には、急性肺水腫、血栓塞栓症、右心不全、感染性心内膜炎などがある。 これ以上病気が進行しないように、入院して積極的な治療を行うことが推奨される。
原因
リウマチ性僧帽弁狭窄症の主な原因は急性リウマチ熱である。 急性リウマチ熱の既往はないが、反復性の上気道連鎖球菌感染症の既往がある患者もいる。
症状
リウマチ性僧帽弁狭窄症は通常、僧帽弁の狭窄が中等度（僧帽弁開口部の面積が1.5cm2未満）の場合に発症する。
1.症状
(1) 呼吸困難
呼吸困難は最も初期にみられる症状であり、運動や精神的ストレスによって誘発される。 病気が進行すると、呼吸困難は悪化し、安静時、夜間の発作、座位呼吸でも起こることがある。
(2）咳
咳もよくみられる症状で、多くは睡眠後や労働後に起こり、痰のない乾いた咳と泡状の咳があります。 感染すると粘液痰や膿痰を吐くこともあります。
(3) 喀血
肺うっ滞時の喀血は主に血痰として現れる。 急性肺水腫と合併すると、ピンク色の泡状の痰を吐くことがある。 重症例では、気管支静脈瘤の破裂により早期に大量の血液が流出することがあり、これを喀血という。
(4）その他の症状
左心房が拡大したり、左肺動脈が拡張したりすると、反回喉頭神経を圧迫して嗄声、食道を圧迫して嚥下障害などの末梢圧迫症状がみられることがある。 右心不全では、腹部膨満、吐き気、食欲不振などの消化器症状がみられることがある。
2.身体所見
(1) 僧帽弁顔貌
リウマチ性僧帽弁狭窄症が進行すると、僧帽弁顔貌の特徴として、色黒、頬の紫紅、口唇の軽度のチアノーゼがみられるようになる。
(2) 心雑音
リウマチ性僧帽弁狭窄症に特徴的な心雑音は心尖部の拡張期雑音で、左側臥位で明瞭で、拡張期振戦を伴うことが多い。 相対的肺動脈弁閉鎖不全をきたす肺動脈拡張症では、左胸骨縁の第2～4肋間に風切音のような拡張期早期の雑音が聴取される。 三尖弁閉鎖不全を伴う右室拡張では、左胸骨縁の第4～5肋間に全収縮期の風切音が聴取される。
(3) 心音
病初期には心尖部で最初の心音が聴取され、開弁音が聴取される。 末期では僧帽弁の石灰化、硬化により心音は弱くなり、開心音は消失する。
検査
1.胸部X線検査
胸部X線検査では、一般に肺静脈圧亢進による肺うっ滞の徴候が認められ、肺門肥大や肺上部の質感亢進がみられる。 間質性肺水腫では、肺野の下部に横線状の陰影が認められる。 心陰影は左心房の腫大を示し、胸部X線後前影では二重心房陰影、胸部X線右前斜像では左心房が食道下部を圧迫しているのがわかる。
2.心電図
軽症の場合、心電図には明らかな異常はみられない。 重症の僧帽弁狭窄症では、P波幅が0.12秒を超える “僧帽弁P波 “が認められることがあり、接線徴候を伴うことから左房の拡大が示唆される。
3.心エコー検査
心エコー検査は本疾患の診断を確定する最も高感度で信頼性の高い手段である。 Mモード心エコー検査では、僧帽弁前葉に “壁のような “変化（EFの傾きが減少し、Aピークが消失する）がみられ、前葉と後葉は等方的な動きを示す。 二次元あるいは断面心エコーでは、僧帽弁尖の肥厚や変形、異常な活動性、狭窄、左房拡大などの病変を直接示すことができ、明確に診断できる。
診断
急性リウマチ熱や上気道炎性連鎖球菌感染症の既往を合併し、呼吸困難、咳嗽、喀血などの主症状を呈し、身体所見では心尖部に特徴的な拡張期雑音、心音の変化、第1心音の亢進、肺動脈弁付近の第2心音の亢進を認める。 補助的検査で肺うっ血、左房拡大の徴候、心電図で僧帽弁P波、右室肥大と歪み、特に心エコーで僧帽弁尖の肥厚、変形、異常活動、弁口狭小などを認め、リウマチ性僧帽弁狭窄症と確定診断できる。
治療
1.一般的治療
軽度のリウマチ性僧帽弁狭窄症は特別な治療を必要とせず、適切な活動が可能ですが、過度の肉体労働や激しい運動は避ける必要があります。 リウマチ性僧帽弁狭窄症の患者には、ベンジルペニシリンによる長期の抗リウマチ熱治療が必要である。 リウマチ性僧帽弁狭窄症は急性肺水腫を合併する可能性があるので、患者は急性肺水腫を引き起こす誘因、例えば、満腹、便意、感情の変動、労作、急性感染症などを避けるように心がける必要がある。 心房細動を合併している場合は、抗凝固療法を行う。 軽度から中等度の患者は2〜3年ごとの経過観察が可能であるが、重度の患者は年1回の経過観察と心エコー検査が必要である。
2.インターベンション治療
経皮的バルーン僧帽弁拡張術（PBMC）は単純性リウマチ性僧帽弁狭窄症に選択される治療法である。 患者は術後に症状および血行動態が著しく改善し、合併症も少ない。 治療に適した患者の短期および長期の転帰は外科的治療と同様である。
経皮的バルーン僧帽弁拡張術の適応は以下の通り：中等度から重度の単純僧帽弁狭窄（僧帽弁開口部面積1.5cm2以下）；Wilkins超音波スコア＜8；心臓内に血栓がない；僧帽弁閉鎖不全と他の心臓弁膜疾患が合併していない。
経皮的バルーン僧帽弁拡張術の禁忌は、インターベンション治療に適さない劣悪な弁の状態；左房血栓症；急性リウマチ熱の活動期；中等度以上の僧帽弁閉鎖不全と他の心臓弁膜症の合併などである。
3.外科的治療
外科的治療には主に僧帽弁分離術と人工弁置換術がある。 手術の目的は僧帽弁開口部の面積を広げ、正常な血流動態を取り戻し、症状を緩和し、心機能を改善することです。 僧帽弁分離術には閉鎖式僧帽弁分離術と直視下僧帽弁分離術があり、閉鎖式僧帽弁分離術の適応と治療効果はインターベンション治療と同様であり、現在ではほとんど行われていない。 直視下僧帽弁分離術は、重度の弁尖石灰化、左房血栓症、腱索や乳頭筋を含む病変を有する患者に適している。 直視下僧帽弁分離術は血行動態の改善により効果的であり、手術死亡率は2％未満である。 人工弁置換術は、高度に石灰化した弁尖の変形があり、インターベンション治療や僧帽弁形成術が不適当で、中等度以上の僧帽弁閉鎖不全を合併している患者に適応となる。 人工弁置換術の死亡率（3％～8％）と合併症は僧帽弁形成術よりも高いが、置換術に成功した患者は心機能の回復が良好である。
4.急性肺水腫の治療
急性左心不全の原則に従って、半臥位または座位をとり、モルヒネまたはペチジンを投与し、加圧高流量酸素、アルコールおよび他の消泡剤入り酸素を投与し、呼吸困難を軽減し、換気を改善することができます。フロセミドおよび他の利尿薬、ニトロプルシドナトリウムなどを投与し、心負荷を軽減し、肺循環の圧力を低下させます。
気になる質問
リウマチ性僧帽弁狭窄症にベンジルペニシリンは効きますか？
ベンジルペニシリンはリウマチ性僧帽弁狭窄症の治療に用いることができ、活動性のリウマチ熱にもよい効果があります。
ベンジルペニシリンは、グラム陽性球菌、グラム陽性桿菌、グラム陰性球菌などに強い広域抗菌薬のペニシリンクラスに属し、ベンジルペニシリン薬の吸収が特に遅いため、血中濃度は低く、慢性疾患の患者のための長期ペニシリン薬に適しています。
ベンジルペニシリンは大量に使用することはできません、大量投与は、嗜眠、せん妄、あるいは意識不明の精神症状を生成します。 ベンジルペニシリンは、ペニシリンアレルギーの既往歴のある患者には注意して使用し、医師の指導の下で規制されるべきである。
危険性
リウマチ性僧帽弁狭窄症の患者は、呼吸困難、咳、喀血などの症状に悩まされることがあり、日常生活や仕事に深刻な影響を及ぼす。 リウマチ性僧帽弁狭窄症は心房細動、急性肺水腫、血栓塞栓症、右心不全、肺感染症などの様々な合併症を引き起こす可能性がある。 なかでも心房細動は、左心房の肥大と心房壁の線維化によって引き起こされる、初期に最もよくみられる合併症である。 心房細動は心臓の排泄量を20％から25％減少させ、患者に激しい呼吸困難、さらには急性肺水腫を引き起こす。 急性肺水腫は重症のリウマチ性僧帽弁患者の重篤な合併症であり、満腹、便意、感情の変動、労作、急性感染症などによって誘発される。 リウマチ性僧帽弁狭窄症は、肺うっ血と肺静脈圧の上昇により肺感染症を合併しやすく、肺感染症はさらに病態を悪化させる。