椎間板って何？
成人の背骨は.7個の頸椎.12個の胸椎.5個の腰椎.そして融合した仙椎と尾椎から構成されています。 2つの椎骨の間には.軟骨板.髄核.コラーゲンを主成分とする線維輪からなる椎間板があり.運動時に脊椎にかかる圧力の緩衝.衝撃の吸収.脊髄の保護.運動の補助などを行っています。
腰椎椎間板ヘルニアの臨床症状
1.髄核の突出（脱出）の位置や大きさ.脊柱管の矢状径の大きさ.病的特徴.身体の状態.個人の感受性によって臨床症状は大きく異なる。
（1）腰痛：腰椎椎間板ヘルニア（脱出）患者の95％以上がこの症状を持っている。
(1) 機序：変性した髄核が椎体や後縦靭帯に入り込み.隣接する組織（主に神経根や洞椎神経）を機械的に刺激・圧迫したり.髄核から糖蛋白.β蛋白.ヒスタミン（サブスタンスH）が放出されて隣接する脊髄神経根や洞椎神経が刺激されて化学的・機械的に神経根炎を起こすことが主因とされます。
症状：臨床的には.腰部の持続的な鈍痛がよく見られ.横になると緩和し.立つと悪化しますが.一般的には我慢でき.腰部を適度に動かしたり.ゆっくり歩くことも可能で.主に機械的圧迫によるものと考えられています。 最短で2週間.最長で数ヶ月.あるいは数年続きます。 もう一つは腰部痙攣様の激痛で.急性かつ突発的であるばかりでなく.耐えがたく.安静を必要とするものです。 これは主に虚血性神経根炎によるもので.突然の髄核の突出により神経根が圧迫され.虚血.打撲.低酸素.水腫などの一連の変化が起こり.数日から数週間続きます（脊椎狭窄症でもこの症状は起こりますが.その期間は数分と非常に短くなっています）。 板状ベッド.閉鎖療法.各種脱水剤などで早期に緩和されることがあります。
（2）下肢の放散痛：80％以上の症例にみられ.後者の場合は95％以上となる。
(1) 機序：前者と同じで.主に脊髄神経根の機械的・化学的刺激によるものです。 また.患部の副神経を介して反射性坐骨神経痛（または「仮性坐骨神経痛」）が起こることもある。
症状としては.軽症の場合は腰部から大腿部.ふくらはぎの裏側.足の裏まで放射状のしびれや痛みがあり.通常我慢できる程度です。 重症の場合は.腰から足先にかけて電撃のような鋭い痛みがあり.しびれを伴うことが多いです。 痛みが軽い人は.まだ歩けますが.歩行が不安定で足を引きずります。坐骨神経の緊張を和らげるために.腰部を前傾させたり.手で支えたりすることがよくあります。 重症の場合はベッドで安静にし.股関節屈曲位.膝関節屈曲位.側臥位を好んでとります。 腹圧を高めるような要因は.放散痛を悪化させる。 首の屈曲は硬膜嚢を引っ張ることで脊髄神経への刺激を強めるため.患者の頭と首は上反位にあることが多い（＝屈曲テスト）。
放散痛はほとんどが四肢の片側で.両側の下肢症状を呈するのは中心性・傍中心性髄核ヘルニアのごく一部の症例に限られます。
(3)四肢のしびれ：多くは前者を伴い.痛みを伴わない単なるしびれを示すものは5％程度です。 これは主に.脊髄神経根にある固有感覚線維や触覚線維が刺激されるためです。 その程度や部位は.関与する神経根の配列の数によって異なる。
(4) 四肢の冷感：ごく少数（5～10％程度）ですが.四肢の冷感があり.主に脊柱管内の交感神経線維が刺激されることによって起こります。 手術の翌日に手足の温かさを訴える例がよくありますが.これと同じメカニズムです。
(5)間欠性跛行：腰部脊柱管狭窄症とメカニズムや臨床症状が似ていますが.これは主に髄核ヘルニアがある場合に起こりうる二次性腰部脊柱管狭窄症の病態・生理的基盤があり.先天性の発達性矢状狭窄を有するものでは.脱出した髄核が脊柱管の狭窄度を悪化させこの症状を発症しやすくしているためと考えられます。
(6) 筋麻痺：腰椎椎間板ヘルニアによる麻痺は非常に稀ですが.ほとんどが根の損傷によるもので.神経支配されている筋肉に様々な程度の麻痺を生じます。 軽度の場合は筋力が低下し.重度の場合は筋肉が機能しなくなります。 腰部5脊髄神経に支配される前脛骨筋.長・短腓骨筋.長・長趾伸筋.長・長M伸筋に続いて.大腿四頭筋（腰部3～4脊髄神経に支配）.腓腹筋（仙骨1脊髄神経に支配）が関与して起こる足脱をよく見ることができます。
(7)馬尾症状：主に後中心型.傍中心型の脊髄空洞症（脱腸）で見られるため.臨床では稀である。 主な症状は.会陰部のしびれや痛み.排便・排尿障害.インポテンツ（男性）.両下肢坐骨神経病変などです。 重症例では.腸のコントロールができなくなり.両下肢の不完全麻痺が起こることもあります。
（8）下腹部痛.大腿部前面痛：高位腰椎椎間板ヘルニアでは.腰椎2.3.4神経根が侵されると.神経根支配域の下腹部鼠径部や大腿部前面痛があります。 また.低位腰椎椎間板ヘルニアの患者さんの中には.鼠径部や大腿前面の痛みを訴える方もいらっしゃいます。 腰椎3-4番の椎間板ヘルニア患者の1/3は鼠径部や大腿前面の痛みを有しています。 腰椎4-5番と腰椎5-仙骨1番の椎間板ヘルニアでは.ほぼ同じ頻度で発生します。 この痛みは.ほとんどが紹介痛である。
（9）患肢の皮膚温低下：患肢の冷感と同様で.これも患肢の痛みにより.反射的に交感神経の血管収縮を引き起こす。 傍脊椎部の交感神経線維が刺激されて坐骨神経痛を起こし.下腿や足指.特に足指の皮膚温が低下するためと考えられる。 この低体温は.腰椎5神経根の圧迫よりも仙骨1神経根の圧迫の方が顕著に現れます。 逆に髄核を摘出した後は.四肢が温かくなる。
（10）その他：圧迫された脊髄神経根の部位や圧迫の程度.隣接組織の浸潤の程度などにより.稀に四肢の過度の発汗.腫脹.仙骨痛.膝の放散痛などの症状も出現します。
2.腰椎椎間板ヘルニアの兆候
(1) 一般的な兆候：主に腰部と脊椎の兆候を指し.この病気に共通するのは以下の通りです：
①歩行：急性期または神経根が明らかに圧迫されている場合.足を引きずる.腰に手がかかる.患足は体重を支えるのを恐れる.飛び跳ね歩きが見られるなどです。 軽症の場合は健常者と同じような歩行になることもあります。
②腰椎の湾曲の変化：一般に全例で腰椎の生理的湾曲の消失.腰の扁平化.前方凸部の縮小を認めます。 まれに後方凸の変形が見られることもあります（多くは腰部脊柱管狭窄症との合併）。
③側弯：この徴候は通常認められます。 髄核ヘルニアと神経根の関係により.背骨が健側に湾曲する場合と.患側に湾曲する場合があります。 髄核ヘルニアが脊髄神経根の内側にある場合は.背骨が患側に曲がることで脊髄神経根の緊張が緩和されるため.腰椎は患側に曲がり.逆に髄核ヘルニアが脊髄神経根の外側にある場合は.腰椎は健側に曲がりやすい傾向があるようです。 実はこれはあくまで一般論で.脊髄神経の長さ.脊柱管内の外傷性炎症反応の程度.脊髄神経根からの突出部の距離.その他様々な原因によって側弯の方向が変わってくるのだそうです。
④圧迫痛・打診痛：圧迫痛・打診痛の部位は基本的に病変部の椎体に対応し.約80％～90％の症例で陽性となります。 打診痛は棘突起に顕著であり.病変部を打診振動させることにより生じる。 ツボは主に仙棘筋に対応する傍脊椎部に存在する。 主に脊髄神経根背側枝の刺激により.下肢の放散痛を伴う症例もある。 また.踵を打診すると伝導性疼痛を生じることもあります。 腰部脊柱管狭窄症との組み合わせでは.棘突起間部の圧迫痛も顕著である。
腰部可動域：腰部可動域の制限の程度は.急性期かそうでないか.病歴の長さなどによって大きく異なります。 軽症の場合は正常に近い場合もありますが.急性発作の場合は腰椎の動きが完全に制限され.腰椎の可動性のテストを拒否することさえあります。 一般に腰椎の前屈.回旋.側方運動が制限され.腰部脊柱管狭窄症を併発している場合は後方伸展も障害される。
下肢筋力と萎縮：損傷した神経根の位置により.その神経根に支配される筋肉に筋力低下や筋萎縮の徴候が見られることがあります。 臨床では.大腿部やふくらはぎの周囲を測定し.各筋群の筋力を測定して記録し.健側と比較し.治療後の比較も行う必要があります。
（7）感覚障害：メカニズムは前述と同じで.患部である脊髄神経根の位置により.神経支配された部位に異常な感覚を生じます。 陽性率は80％以上であり.後者では95％に達する。 初期症状は.通常.皮膚の炎症で.その後.しびれ.ピリピリ感.痛覚過敏が現れます。 完全に感覚を失うことはあまりなく.関与する神経根はほとんどが片側なので感覚障害の範囲は小さいが.馬尾が関与する場合（中枢型.傍中枢型）には感覚障害の範囲が広くなる。
（8）反射変化：これも本疾患で起こりやすい典型的な徴候の一つです。 腰部4脊髄神経の障害では.膝関節反射が障害されることがあり.初期には活発で.その後急速に反射低下となり.臨床的には後者の方が多くみられます。 腰部5番脊髄神経の損傷は反射に影響を及ぼさない。 第1仙骨神経が障害されると.アキレス腱反射が障害されます。
反射の変化は.障害された神経を特定する上で.より重要な意味を持ちます。
(2)特殊徴候：様々な特殊検査によって得られる徴候。 臨床的に重要な主なものは.
①頸部屈曲テスト（リンドナー徴候）：リンドナー徴候とも呼ばれる。 患者さんに立位.仰臥位.座位のいずれかをとってもらい.検者が手を頭の上に置き.前方に屈曲させる。 患部下肢に放散痛があれば陽性.その逆であれば陰性となります。 陽性率は.脊柱管型で95％以上です。 そのメカニズムは.首の屈曲に伴って硬膜が上方に変位し.突起に接する脊髄神経根が引っ張られることが主な原因である。 この検査は.簡便で信頼性が高く.特に外来診療や救急診療に適しています。
②ストレートレッグレイズテスト：患者を仰臥位にして.患部の膝をまっすぐ上に上げるテストです。 1881年にForstが提唱して以来.広く受け入れられているテストです。 神経根が下方にあるほど陽性検出率が高くなります（挙上角度が小さくなります）。 また.突出が大きいほど.根元の水腫や癒着が広範囲に及ぶほど.仰角は小さくなります。
正常な状態では.下肢は90°以上で挙上可能ですが.高齢になるとやや角度が低下します。 したがって.挙上角度が小さいほど臨床的意義は大きいが.健側と比較する必要があり.両側性の場合は一般に60°が正常と異常の分かれ目となる。
③健側肢挙上テスト（Fajcrsztajnのサイン.Bechterewのサイン.Radzikowskiのサインとも）：健側の肢を直立させると.健側の神経根カフは硬膜嚢を遠位に引っ張り.それによって患側の神経根も下方に移動することができます。 患側の椎間板が神経根の腋窩でヘルニアになると.神経根の遠位への移動が制限され.痛みが発生します。 椎間板ヘルニアが肩にある場合は.検査は陰性です。 仰臥位で検査し.健側を直立で挙上すると患側の坐骨神経痛の有無が陽性となる。
ラセック徴候：この徴候を前の徴候と組み合わせる人もいれば.別々に説明することを好む人もいます。 股関節と膝関節が共に90°屈曲した後.膝を180°に伸ばしたときに陽性となる。 そのメカニズムは.主に膝の伸展時に敏感な坐骨神経が刺激され伸展するためである。
Straight leg raise test：ブラガード徴候とも呼ばれ.陽性でストレートレッグレイズテストを行った際に四肢の放散痛を訴え.その後患肢の足を背屈させ坐骨神経の引っ張り力を強くさせる。 陽性者は坐骨神経の放散痛の増加を訴える。 このテストの目的は.ストレートレッグレイズテストにおける筋原性因子の影響を除外することである。
(6)仰臥位ジャークテスト：患者を仰臥位にさせ.腹部を突き上げ.臀部と背中がベッドから離れるように臀部を持ち上げる動作をさせる。 このとき.患肢の坐骨神経に放散痛の訴えがあれば陽性となる。
(7)大腿神経牽引テスト：患肢の膝関節を完全に伸ばした状態で仰臥位とする。 過伸展があるレベルに達し.大腿前面の大腿神経分布域に痛みがあれば陽性となる。 この検査は.主に腰椎2～3番.腰椎3～4番の椎間板ヘルニアの患者様の検査に用いられます。 しかし.近年では腰椎4～5番の椎間板ヘルニアの症例にも用いられ.その陽性率は85％以上と高くなります。
⑧その他の検査：例えば.? 神経や総腓骨神経圧迫テスト.下肢回転（内旋・外旋）テストなど.主に坐骨神経痛の他の原因に対して使用されます。
3.腰椎椎間板ヘルニア（脱腸）の分類
髄核の突出（脱腸）の位置と方向によって.次の二つの大きなサイズに分けることができます。
(1)椎体型：すなわち.髄核が下側（ほとんど）または上側（まれに）の線維輪から軟骨板を通り.垂直または斜め方向に椎体中央または椎体端に変性したヘルニアです。 以前はこのタイプはまれだと思われていましたが.実際.腰痛患者を精密検査すると.このタイプは10％を下らず.剖検資料では35％にものぼることが報告されています。 このタイプの骨折は臨床的にはより一般的で.Qu Mianwei (1982) は102人の体操選手に32例 (31.3%) を見つけ.これは一般の発生率である3～9%より高く.このグループの選手のトレーニングスタイルと活動レベルに関係していると思われます。 そのメカニズムは.主に腰の後方伸展により椎間腔の圧力が上昇し.髄核が前方に変位して椎体内部に突出するためとされています。
脱腸後の経過により.様々な形態をとり.後期には椎体辺縁冗長性の一部を形成することもあります。
②中型：髄核が軟骨板を上下に通過して椎体に入り.Schmorl結節のような変化を形成しています。 臨床的に軽度あるいは無症状であるため診断は容易ではなく.約15～38％の症例で剖検時に発見される。 突起には大小があり.大きいものはX線やCT.MRIで容易に発見されるが.小さいものは見逃されることが多い。 通常.変性した髄核は軟骨板の小さな穿孔を容易に通過できないが.後天的な損傷や軟骨板の菲薄化.血管路の跡に偶然に入り込んだ場合などに発生することがある。
（2）カナル型：または後方型で.髄核が線維輪を突き破ってカナル方向に突出しているものです。 脱出した髄核が後縦靭帯の前で止まっている場合は「椎間板ヘルニア」.後縦靭帯を越えて脊柱管に達している場合は「椎間板脱出症」と呼ばれる。
突出物の解剖学的位置により.以下の5つのタイプに分けられます。
中心型：突出物が中心部の脊柱管前面にあり.馬尾に刺激や圧迫を与えるもの。 場合によっては.髄核が硬膜嚢の壁を通過してクモ膜下腔に入ることもある。 このタイプの主な臨床症状は.両側の下肢症状と膀胱・直腸症状です。 発症率は約2～4％です。
②傍中心型：突出部は中心部にあるが.やや片側に寄っている。 臨床症状は馬尾が主体で.放射状の刺激を伴うこともある。 発生率は前者よりやや高い。
(3)外側型：突起は前脊髄神経根の中央に位置し.わずかに偏位することもある。 主に神経根の刺激症状や圧迫症状を引き起こし.臨床的には最も多く.約80％を占めます。 臨床的に最も多く.約8割を占めます。 したがって.症状.診断.治療については.このタイプで説明することがほとんどです。 したがって.外科的な探査が行われる場合には.これを確認するように注意する必要があります。 臨床的にはあまり多くなく.2～5％程度を占めます。
⑤最も外側型：脱出した髄核が脊柱管の前外側.あるいは根管や脊柱管側壁に移動するタイプです。 癒着が形成されると見逃されやすく.術中検査でも見落とされることがあるため.臨床的に注意が必要ですが.幸いなことにその発生率は1％程度といわれています。
腰椎椎間板ヘルニアの合併症
1.中心性ヘルニアでは.膀胱や直腸の症状（便失禁）が出ることが多い。 不完全な両下肢麻痺。
2.腰椎椎間板ヘルニアの手術療法でよく見られる合併症は以下の通りです。
（1）感染症：これはより深刻な合併症である。 特に.椎間孔感染は患者さんに大きな痛みを与え.回復に時間がかかり.一般的な感染率は約14％と言われています。 主な症状としては.当初の神経痛や腰痛・下肢痛の症状が消失し.5～14日後に股関節や下腹部のけいれんや筋肉の痙攣を伴う激しい腰痛が発生し.寝返りが打てなくなり.大きな痛みを感じるようになることです。
(2)血管損傷：腰椎椎間板ヘルニア手術時の血管損傷は.主に後方手術で椎間板を摘出する場合に発生します。 前腹腔内または腹腔外アプローチで椎間板を切除する場合.腹部大動脈や下大静脈.総腸骨動脈が露出するため.これらの大血管を誤って損傷する可能性は低くなります。 これは.下垂体鉗子で椎間板組織を前方に深く切除しすぎて.組織鉗子が前方の線維輪を通過して大血管を挟み込んだ後に血管を裂傷するためである。
(3)神経損傷：腰椎椎間板ヘルニアの場合.椎間板組織の圧迫.髄核物質の化学的刺激.鬱血・浮腫・癒着などにより.根元で神経が圧迫され.神経損傷の程度が異なるため.手術後.以前より神経症状が悪化する可能性もある。 神経損傷は.硬膜外の単一または複数の神経損傷.硬膜内の馬尾または神経根の損傷.麻酔薬の損傷に分類されます。
(4)内臓損傷：腰椎椎間板摘出術の場合.単純な内臓損傷は少なく.血管損傷の場合は尿管.膀胱.回腸.虫垂など他の内臓損傷を伴うことがほとんどである。
(5)腰椎不安定症：腰椎椎間板切除術を受けた患者の中には.坐骨神経痛は消失するが腰痛は持続する者が少なからずおり.その一部は前屈時の腰椎の異常運動により発現する腰椎不安定症に起因している。 したがって.腰痛の症状が強く.機能運動性腰椎X線写真で脊椎の異常運動が顕著な患者には.脊椎不安定性による腰痛を解消するために脊椎固定術を行う必要がある。
(6)脳脊髄液瘻や脊髄性偽嚢：多くは硬膜縫合の閉鎖が不十分な硬膜内手術や硬膜切開を縫合の代わりにゼラチンスポンジで覆ったことによるものです。 脳脊髄液瘻は術後3～4日目に発生する。 抗菌剤の大量投与と切開部のドレッシングを清潔に保つことに加え.局所圧迫包帯.すなわちドレッシング交換後に周囲と中心部を幅広の粘着テープで固定し.2～3日程度で中止できるようにする。 硬膜の仮性嚢胞は.術後数ヶ月以内に腰や足の痛みと.手術部位や腰仙部の硬膜に付着した球形の袋状のものを呈することが多いようです。 嚢胞の壁は薄く光沢のあるピンク色で.腫れの縁は肥厚し.腫れには微細な孔があり.硬膜下腔で椎骨管がつながっています。 嚢胞様腫瘤が圧迫されると.坐骨神経痛を起こすことがあります。 破裂によるクモ膜下感染を防ぐため.嚢胞性腫瘤を発見し.硬膜修復術を行う必要があります。 術後は硬膜修復の治癒を待つため.7～8日間ベッドで頭部を下げた状態で安静にします。 手術成績は良好です。