痛みとうつ病は.人間の苦しみの中で最も深刻なものと考えられています。
身体的苦痛とうつ病の場合の精神的苦痛は.しばしば互いに絡み合い.相互作用していることが臨床経験によって示されている。
この点については.ここ数十年の間に数多くの研究が行われ.両者の間に実際に関連性があることが確認されており.慢性疼痛とうつ病の関連性の発生率.性質.治療上の意味について予備的に解明がなされている。 (i)
慢性疼痛におけるうつ病の発生率
慢性疼痛患者におけるうつ病の発生率は非常に高く.慢性疾患を持つ患者よりも高く.一般人口の3倍以上である。
慢性疼痛患者における臨床的に診断可能なうつ病の発生率は30～60％であり.大うつ病のみを考慮すると.その発生率は8～50％です。
この分野の文献で報告されている結果は非常に一貫性がなく.慢性疼痛患者においてうつ病はまれであるとする研究者もいれば.慢性疼痛患者はすべてうつ病であるとする研究者もいる。
発生率の有意差は.痛みの種類や部位.うつ病と慢性疼痛の判定に用いた診断基準.サンプルの入手先.うつ病の評価など.研究間の違いと明らかに関係がある。 (ii)
慢性疼痛とうつ病の関係
慢性疼痛とうつ病に関係があることは以前から認識されていますが.誰が原因で誰が結果なのか.決定的な経験的情報はなく.慢性疼痛とうつ病の関係についてはいくつかの病因仮説が提唱されているに過ぎないのです。 1.痛み→うつ病：すなわち.うつ病は慢性疼痛体験の直接的な結果.あるいは固有の部分である。
痛みという慢性的な苦痛とそれが生活に与える制限の結果として.理解できる.さらには望ましい結果が慢性疼痛患者の一角に生じる。
Hendlerは.慢性疼痛に対する心理的反応を.多段階の悲哀プロセスの形成という観点から詳細に説明しており.これが最終的な適応につながることもあるが.長引く抑うつ状態で行き詰まることも多いと主張している。Fishbainらは.このテーマに関する文献の包括的レビューを提供しており.そのほとんどが
Fishbainらは.このテーマに関する文献の包括的なレビューを行っており.そのほとんどが.うつ病を慢性疼痛の結果として考えている。
とはいえ.この2つの間に直接的な関係があるという仮説は.なぜ疼痛患者のごく一部にしかうつ病が発生しないのか.という未解決の問題を残したままである。 痛み→仲介者→うつ病：この関係モデルは.慢性疼痛はそれ自体がうつ病発症の十分条件ではなく.疼痛に関連した何らかの認知行動によって仲介され.うつ病レベルの上昇を引き起こすとするものである。
痛みが知覚や生活に与える影響をコントロールすると.痛みとうつ病の関連は実質的に存在しなくなる。
慢性疼痛患者の中には.患者が知覚する痛みによる生活への影響.それに伴う社会的報酬の減少.それに伴う活動の低下.自己制御や自己練習の低下など.著しい認知の歪みと無力感を経験する人がしばしばいる。
ある特定の痛みへの対処行動は.明らかにうつ病と関連している。
その1つは.痛みや自分の生活環境を破壊的なものとみなす傾向であるcatastrophisingである。
さらに.痛みに関する特定の個人的な信念も.慢性疼痛の抑うつ症状を媒介することがある。 慢性疼痛とうつ病の媒介因子：(i)認知・行動・対処スタイル（例：運動能力や精神力の低下.catastrophising）.(ii)家族・社会的因子（例：結婚への不満）.(iii)怒りのコントロール（または他の否定的な感情）.(iv)素因となる性質（例：遺伝や発達心理）.(v)医学由来の因子（例：特定の薬物.否定的態度）.などです。 3.痛み←→共通の発症基盤→うつ病：慢性疼痛（特に神経障害性疼痛）とうつ病性障害の間には.いくつかの共通の病態メカニズムが存在すると考えられる。
まず.両者の生物学的類似点として.血清・尿中のメラトニン濃度低下.脳脊髄液中の5-HIAA濃度低下.血小板モノアミン酸化酵素低下.プロメタジン（3H）受容体結合能低下.高コルチゾール症.デキサメタゾン阻害実験異常.睡眠脳波における速眼運動睡眠潜時の短縮.脳脊髄液中のエンドルフィン因子Iの正常または上昇などがあげられる。
第二に.抗うつ剤は慢性疼痛に大きな治療効果を発揮するが.これらの薬剤がどのようなメカニズムで効果を発揮するのか.正確には分かっていない。
第三に.慢性心因性疼痛患者の比較的多くは.うつ病や片頭痛.過敏性腸症候群などの「うつ病スペクトラム障害」の家族歴があるようで.VonKnorring（1994）らは.うつ病性障害と慢性心因性疼痛に共通の病的メカニズムは5-TH系の乱れであるようだと指摘している。
Mersky(1994)も同様に.「疼痛患者の脳の病態が.うつ病患者と同様に抗うつ薬に反応することがあるが.その違いは.疼痛患者が抑うつ気分の根拠を欠いていることだ」と臨床的に論じている。 4.うつ病-→痛み：すなわち.慢性痛は隠れうつ病という観点から.うつ病の身体症状として解釈される。
うつ病は.一部の患者.特に高齢者において.感情的な問題を伴わない痛みや身体症状という疑わしい主観的な説明として現れることが多い。
うつ病の症状としての痛みは.不安.緊張.身体への過剰なこだわり.生化学的変化など.多くの心理的.生理的メカニズムによって媒介されることがある。
うつ病患者は.精神病の診断を避けたい.社会的・文化的規範モデルの特有な影響など.多くの理由から.痛みの問題の背後に感情的問題を隠す傾向がある。 5.痛み→うつ病→さらに痛み：いったん痛みが生じると.うつ病の併存がその後の展開.退行などに大きく影響する。
Fields
(1991)は.うつ病は痛みを感じやすい神経回路を活性化する体性病巣の増加を通じて.痛みの感覚伝達に直接影響を与えるという神経生物学的モデルを提唱している。
カタストロフィー化などの否定的な認知が.うつ病の認知的・感情的効果を媒介する。
このモデルは.複数の著者によって支持されている。 (iii)
慢性疼痛に対する抗うつ薬
1.抗うつ薬適用の必要性：慢性疼痛においてうつ病は高い頻度で発生し.いったん形成されると.一次性.二次性にかかわらず.またその発現にかかわらず.疼痛患者のQOLに大きな悪影響を与え.身体的痛みに精神的苦痛を加え.しばしば睡眠障害.喜びや興味の喪失を悪化させ.悪循環に陥っている。
うつ病の患者さんは.身体的な痛みよりも精神的な苦痛を強く感じています。
うつ病は慢性疼痛における最も深刻な問題のひとつであり.患者の約50％が無力感を感じ.死にたいと思うようになり入院している。
したがって.慢性疼痛におけるうつ病や抑うつ症状を治療することは非常に重要なことです。
これらの患者さんのうつ病を治療することで.痛み.疲労.睡眠障害.不安.落ち着きのなさなどの精神的苦痛を軽減し.それによって患者さんの健康全般とQOLを向上させることができます。
また.これらは痛みの体験そのものの側面にも有益な場合があります。
患者さんによっては.抗うつ薬治療により.痛みを完全に取り除くことができます。 2.抗うつ薬の作用機序：慢性疼痛の治療に最もよく使われる抗うつ薬は.アミトリプチリン.ドキセピン.クロルプロマジン.プロメタジンなどの三環系であり.これらのうちどれが最も効果的かはまだ証明されていない。
慢性疼痛の治療に用いられる用量は.抗うつ剤治療に用いられる用量よりもはるかに少量である。
抗うつ薬は.鎮静.抗不安.認知機能改善といった薬理作用に加え.以下のメカニズムにより.オピオイド受容体に直接作用しない「鎮静」作用がある。
オピオイド系に作用する。 (ii)抑うつ気分を改善し.痛みへの耐性と対処を強化する。 (iii)
前立腺合成酵素に対してわずかな阻害作用がある。 (iv）トリプトファン代謝にプラスに作用する。 ⑤抗コリン作用と抗ヒスタミン作用がある。
三環系抗うつ薬の鎮痛作用はより速やかであるのに対し.抗うつ作用は7～20日かかる。
SSRIは慢性疼痛に対する「鎮痛」作用がないため効果は低いが.三環系に比べ安全性が高く.高齢者や体調不良の患者にも適応があるとされる。