概要
肝肺症候群（HPS）は、慢性肝疾患および/または門脈圧亢進症に基づく肺の血管拡張、ガス交換、動脈酸素化の異常によって引き起こされる低酸素血症および一連の病態生理学的変化と臨床症状の病態であり、臨床的には、原発性心肺障害を除外した後に、基礎疾患である肝疾患の3徴候によって特徴づけられる、 肺内血管拡張と動脈血酸素化機能障害。 肺ガス交換障害（肺胞ガス-動脈血酸素分圧差の上昇と低酸素血症）による動脈血酸素化異常は、肝肺症候群の重要な生理学的基盤である。 肝肺症候群は末期肝疾患の重篤な肺合併症である。
病因
低酸素血症を引き起こす肝疾患の病因：さまざまな急性および慢性の肝疾患が肺血管異常および動脈性低酸素血症を伴うことがあり、特に慢性肝疾患による肝硬変、特に隠蔽性肝硬変、アルコール性肝硬変、肝炎性肝硬変および原発性胆汁性肝硬変が顕著である。 門脈圧亢進症は肝肺症候群の主要な病態因子であるが、肝硬変の重症度との相関は認められていない。 肝肺症候群の発症は複数の要因の結果であり、門脈圧亢進症や肝不全だけでは説明できない。
症状
原発性肝疾患による肺内血管拡張と動脈酸素化不足の三徴候から構成される。 原発性肝疾患と肺病変が診療の特徴であり、肝肺症候群の特徴的な症状は、直立位呼吸困難、低酸素血症、チアノーゼである。
1.原発性肝疾患の臨床症状
肝細胞の機能障害の程度や合併症によって大きな違いがあるが、最も多いのは肝掌せき、クモ状母斑、黄疸、肝脾腫、腹水貯留、消化管出血、肝機能異常などである。 肝肺症候群は肝疾患の原因や程度とは無関係であり、肝疾患が安定している患者でも肺機能の低下が進行することがある。 低酸素血症になりやすい皮下クモ状母斑のある肝疾患患者では肺血管拡張（肺クモ状母斑）がしばしば認められ、皮下クモ状母斑は肝外浸潤の徴候と考えられている。
2.肺機能障害の臨床症状
原発性の心肺疾患はなく、チアノーゼ、呼吸困難、杵状手指（足指）、直立低酸素、仰臥位呼吸など、肝疾患を基盤として徐々に呼吸器症状が出現するものが多い。 進行性の呼吸困難は肝肺症候群の最も一般的な肺症状であり、チアノーゼは唯一の信頼できる臨床徴候であり、仰臥位呼吸と直立低酸素はこの疾患の最も特徴的な症状である。 肺検査では通常、明らかな陽性徴候は認められない。
検査
1.肺機能測定
肺活量、最大換気量、機能的残気量、全肺活量、呼吸予備量、R/T、1秒呼気量、肺一酸化炭素拡散量を測定することができる。 明らかな胸水や腹水を伴わない肝肺症候群の患者では、肺活量や呼気量は基本的に正常であっても、ヘモグロビンで補正してもなお明らかな異常値を示す拡散量の変化がより顕著である。
動脈血ガス分析：肝肺症候群では肺胞酸素分圧が低下し、70mmHg未満である。 立位と仰臥位では、PaO2が低下して10mmHg以上になり、A-aPO2勾配は15～20mmHg上昇する。PaO2測定は、室温の空気と100％酸素を吸入する場合にも価値がある。a-aPO2はPaO2よりも感度が高く、肝肺症候群の主な診断基準として使用できる。
2.心エコー検査
経胸壁心エコーと経食道心エコーで病変部位を同定できる。 経食道心エコーは経胸壁心エコーより感度が高く、ガス交換障害との相関がある。
3.肺血管造影
I型-びまん性前部毛細血管拡張：びまん性に分布するクモ状像、びまん性に分布するスポンジ状像またはシミ状像、100％酸素吸入によりPaO2を上昇させることができる。 II型-断続的な限局性動静脈奇形または交通枝：孤立したミミズ状またはドーナツ状の像、100％酸素吸入はPaO2に影響しない。
4.CT検査
肝肺症候群患者のCTでは、多数の異常終末枝を伴う遠位肺血管拡張を示すことがあり、肝肺症候群の存在を示唆することがあるが、特異的ではない。
5.胸部X線検査
肝肺症候群の所見は特異的ではないが、立位での胸部X線では両肺基部に血管拡張の陰影である間質性浸潤を認めることがあり、横になると消失するので、間質性線維症との鑑別が必要である。
診断
以下の条件を満たせば、肝肺症候群と診断できる：
1. 急性または慢性の肝疾患、肝機能障害は必ずしも明らかでない。
2. 原発性心肺疾患がなく、胸部X線検査で正常または間質性結節陰影を認める。
3.低酸素血症の有無にかかわらず、A-aPO2勾配が15mmHgを超える肺ガス交換異常。
4. 造影心エコーおよび/または肺灌流スキャン、肺血管造影で肺血管拡張および/または肺内血管短絡が認められる。
5. 直立位での低酸素症、息切れ、チアノーゼ、肺骨関節症。
治療
1.一般的治療
原疾患の治療、肝機能の改善または肝硬変の進行抑制、門脈圧の低下、場合によっては肺の右-左シャントの減少を含む。
2.酸素吸入と高気圧チャンバー
軽症で初期の肝肺症候群の患者に適しており、肺胞内の酸素濃度と圧力を高め、酸素の拡散を助けることができる。
3.塞栓術
孤立性肺動静脈輸送枝の塞栓術、すなわち肺血管造影II型の肝肺症候群患者。
4.経頸管的肝内ポートコステリックシャント(TIPS)
肝肺症候群患者の酸素化を改善することができ、PaO2、肺胞動脈酸素分圧差ともに有意に改善され、患者の呼吸困難症状が改善されます。
5.生体肝移植
肝肺症候群の根本治療であり、肺血管拡張を回復させることができる。 低酸素血症が進行し、肝肺症候群を合併した場合は、肝移植の適応となる。
6.肝肺症候群の薬物療法。
進行は遅く、効果も満足できるものではない。 強力な血管拡張作用のある神経ペプチド阻害薬であるオクトレオチドは、神経ペプチド、血管作動性ペプチド、グルカゴンの阻害により、肝肺症候群患者の肺動静脈内シャントを減少させると考えられている。 アリルピペラジンは、慢性閉塞性肺疾患において、低酸素状態の肺に血管収縮を起こすことにより、肺の換気／血流比を改善する。 メチレンブルーの臨床使用は、肺血管抵抗と体循環血管抵抗を増加させ、肝肺症候群患者の低酸素血症と高動脈性循環を改善する。 現在のところ、薬理学的治療法は認められていない。
予後
肝肺症候群を呈する肝硬変患者の予後は不良である。