住血吸虫症



概要

定義

肺住血吸虫症は、肺住血吸虫症とも呼ばれ、肺住血吸虫の幼虫が肺を遊泳し、成長し、産卵することによって形成される疾患である[1-4]。 中国では、Schistosoma welchiiとSchistosoma civetiiの感染が優勢である[4]。

この病気は人獣共通感染症の寄生虫症であり、主にカニ、エビ、サワガニの生または半生食品（漬け物、酔っぱらいなど）によって感染し、虫の卵や嚢子を含む食品や水を誤って摂取することによっても感染する。

シストソーマ・ヴァイセイによる肺感染症は、しばしば咳、胸痛、錆色の痰によって現れる [4]。

肺に限らず、腹腔、脳、脊髄など他の臓器にも感染することがある。

分類

感染した主な臓器によって、この病気は以下のタイプに分類される [4-5]。

胸部-肺型

最も一般的。 主にSchistosoma vesiculare感染によって引き起こされ、咳、胸痛、息切れを特徴とする。

腹部型

症例の約30％を占め、感染初期に多くみられる。 腹痛、下痢、吐き気、嘔吐などの症状が現れる。

腹痛は腹部全体または主に右下腹部に起こる。 下痢は黄色または黄色っぽくゆるい便で、1日2～4回。

皮膚型

主に皮下の結節または腫瘤。

皮膚型のSchistosoma weisseiは症例の10%を占め、通常は非徘徊性である。皮膚型のSchistosoma civetiiは症例の50~80%を占め、徘徊性が主徴である。

脳脊髄型

小児に多い。

大脳型は頭蓋内圧亢進を伴うことが多く、頭蓋内占拠性病変が発現し、てんかん発作の再発、視覚・四肢の感覚異常、あるいは麻痺、失語症、部分失明を伴うことがある。

その他の病型

卵または握りこぶし大の陰嚢腫瘤で、わずかな局所疼痛を伴い、腫瘤内に卵または成虫を認めることがある。

病態

本疾患は、中国、韓国、日本、フィリピン、米国、カナダ、メキシコ、ブラジルなどのアジア（特に東南アジアで多い）およびアメリカ大陸を中心に、世界中で流行している[4]。

中国では、江蘇省、浙江省、福建省、広東省、江西省、貴州省、河南省、湖北省、雲南省、四川省、吉林省、遼寧省、黒龍江省、甘粛省、山東省、山西省など、少なくとも24の省、地区、農村部で症例が報告されている[4]。

浙江省と中国東北部はSchistosoma vesiculareが多く、四川省、雲南省、江西省はSchistosoma civetiiの有病率が高い。

この病気は主に沢ガニを直接捕食する地域に分布し、感染は主に夏と秋である；酔ガニを好む地域では四季を通じて発病する可能性がある。

原因

原因

住血吸虫症は日本住血吸虫（Schistosoma japonicum）の感染によって引き起こされるが、流行に至る基本的な条件は以下の3点である。

感染源

感染源は主に肺炎スキストソーマ感染者と住血吸虫症患者である。

ある種の虫（例えばSchistosoma civetii）では、病気の動物や罹患動物が主な感染源である[4]。

感染経路

感染は、カニ、エビ、淡水ザリガニの生食または半生食（漬物、飲酒など）によって起こる。

卵やシストを含む食品や水を誤って摂取することでも感染する。

第二宿主の生きたシストを含む肉（豚肉、ウサギなど）を食べることでも感染する。

感受性

一般的に小児および青少年が罹患しやすい。

学童はカニやチョウバエに暴露されるため、より感受性が高い可能性がある。

病原

成虫の定着、幼虫の徘徊および卵は機械的損傷を引き起こし、昆虫の代謝産物などの抗原性物質は体内で免疫病理学的反応を引き起こすことがある [4] 。

子虫による病変

シストは飲み込まれた後、小腸上部で脱嚢し、その後、子虫は腸壁を移動して腹腔内の臓器間に入り、子虫に成長する。

子虫は肺に入り、副鼻腔を作ったり嚢胞を形成したりする。

成虫による病変

成虫はさまざまな病変を引き起こします。 一箇所に固定することもあれば、複数の臓器に移動することもある。

Schistosoma welchiiはしばしば肺に定着するか、緩い組織に沿って移動し、複数の臓器に病変が広がる。

この虫は破裂孔から内頸動脈に沿って頭蓋骨に侵入し、脳組織に侵入して間脳嚢胞を形成したり、側脳室に侵入して片麻痺や脳ヘルニアを引き起こしたりする。

虫卵による病変

卵は嚢胞間のトンネルや、成虫が移動する様々な組織で発見される。

虫卵は、虫卵結節の明らかな壊死を伴わない軽度の組織反応を引き起こし、これは機械的または異物刺激型の肉芽腫性反応である。

症状

本疾患は複雑で多様な症状を呈し、緩徐に発症する [1] 。

潜伏期間は短くて数日、長くて10年以上、多くは3～6ヵ月である。

大量感染は、沢ガニや淡水ザリガニの大量生食後、数日で急性住血吸虫症として現れることがある。

主な症状

全身症状

急性期の患者が顕著である。

全身症状は、悪寒、発熱、めまい、食欲不振、倦怠感、腹痛、腹部膨満として現れる。

胸痛、胸部圧迫感、咳、蕁麻疹などの症状は、2～3週間後に現れることがある。

呼吸器症状

シストソーマ・ヴァイセイは肺に寄生することが最も多く、咳が最も早い症状で、朝方に強く、最初は乾いた咳、後に咳痰が通常1日50～100ml出る。

錆色の痰や腐った桃のような痰が出ることもあるが、これは虫卵の排出に伴うものである。

痰に血が混じったり、喀血したりすることもある。 二次感染の場合、喀痰は増加し、膿性である。

典型的な錆色の喀痰や大量の喀血はまれで、胸痛や胸水貯留はよくみられ、片側性か両側性、あるいは左右交互にみられる。

胸水は通常少量であるが、大量に貯留する症例もあり、麦わら色または血性、時に乳白色である。

消化器症状

消化器症状は、疾患の初期によくみられる。 一般的に、腹痛、下痢、吐き気、嘔吐、血便が、程度の差はあるがみられる。

腹腔内嚢胞が腸壁に付着して腸内で破裂し、褐色の粘着性の膿や血便、ゴマペースト状の便が出ることがあり、その中に虫卵が見つかることもあります。

臍の周囲や下腹部（右下腹部が多い）に圧迫痛があり、通常は筋肉の緊張はなく、結節や腫瘤がみられることもある。

時に、大網膜、大腸および小腸、肝臓、脾臓および横隔膜が広範な癒着を生じて腸閉塞を引き起こし、滲出液中に好酸球が優位な腹水を生じることがある。

神経症状

スキストソーマ・ヴェシキュラーレ（Schistosoma vesiculare）が本疾患の最も一般的な原因であり、本種によって引き起こされる疾患の10～20％は大脳疾患である。 このタイプは

頭痛、嘔吐、無反応など；単純な頭痛が唯一の症状であることもある。

視力低下や視神経乳頭浮腫もあり、多くは初期にみられる。

麻痺、感覚障害、失語症、半盲症などは後期にみられる。

てんかん、四肢の感覚異常など、大脳皮質に近い病変が原因となるもの。

悪寒、発熱、頭痛など、多くは初期にみられる。

激しい頭痛、嘔吐、重症の場合は昏睡が現れる。

脳脊髄液は血性で、好酸球が著しく上昇する。

下肢の脱力や運動困難などの運動障害が最も早く、一般的である。下肢のしびれや鞍部のしびれなどの感覚異常がある。

腰痛、坐骨神経痛、排尿・排便困難は進行性の悪化を示し、最終的には対麻痺となる。

その他の症状

皮下結節または腫瘤

皮下結節はSchistosoma welchii感染患者の1～20％にみられ、早い症例では感染後2ヵ月、遅い症例では3年以上経ってから出現する。

多くは下腹部から大腿の間にみられ、皮下の深層筋に存在することが多く、肉眼では見つけにくく、触診で到達することができる。

直径は1～2cmで、大きいものは柔らかく、小さいものは硬い。 多くは動くことができ、連なっていることもあり、少し痛みや痒みがある。

十字軍スキストソーマの主な臨床症状は皮下腫瘤で、その発生率は50～80％に達する。

多くは腹部にみられ、次いで胸部、背部、鼠径部、大腿部、陰嚢、精索、頸窩、腋窩、さらには頭部、頸部、眼瞼などにみられる。

腫瘤の大きさは、大豆やクルミ大からアヒルの卵大まで、1個または数個である。 初期には境界が不明瞭で著しい浮腫があり、その後徐々に縮小して固形化する。

肝臓症状

Schistosoma welchiiとSchistosoma civetiiの両方が肝障害を引き起こす可能性がありますが、Schistosoma civetiiの方がより一般的で、ほとんどが発症初期です。

症状は、疲労、食欲不振、発熱、腹痛、下痢で、腹水がたまるケースもあります。

肝臓はしばしば腫大し、中程度または硬く、圧迫痛はほとんどなく、肝機能障害およびγ-グロブリンの増加を伴う。

心膜症状

主に小児で5～19％を占めるSchistosoma cruziや、Schistosoma weisseiによる心収縮性心膜炎を呈することがあります。

その他

心膜や腹部を含む漿膜腔の炎症および胸水。 腹痛および腹部腫瘤は、脾臓および腸間膜リンパ節などの腹部臓器および組織の病変による可能性がある。

腎臓も侵されることがあり、血尿や尿中の虫卵がみられることがある。

診察

内科

感染症科

最近、カニやエビなどを生や半生（漬け物、酔っぱらいなど）で食べた方で、発熱、咳、胸痛、胸のつかえ、痰が出るなどの症状が出た場合は、感染症内科を受診することをお勧めします。

呼吸器内科

上記のような症状がある場合は、呼吸器内科を受診してください。

準備

相談内容：登録、書類の準備、よくある質問

医師へのアドバイス

全身検査、胸部CT検査がありますので、ゆったりした服装で、金属製の服は避けてください。

受診前に発熱している場合は、温かいタオルを額に当てたり、脇の下を拭いたりして体を冷やすとよい。

受診準備チェックリスト

特に注意すべきは、症状の発現時期、特殊な症状などである。

寒気や発熱はあるか？

めまい、食欲不振、倦怠感はないか？

腹痛、腹部膨満感はないか？

胸痛、胸部圧迫感、咳、痰はないか？

最近、カニ、エビ、ザリガニなどの生ものや半生もの（漬け物、酔っぱらいの食べ物など）を食べましたか？

最近、不潔な水を口にしましたか？

最近、住血吸虫症に感染している地域に渡航したり、感染地域を通過したりしましたか？

過去6ヵ月間の検査結果。

臨床検査：血液検査、肝機能検査など。

画像検査：胸部CT、腹部超音波など

最近1週間以内の薬（可能であれば、箱やパッケージを持参して受診すること

解熱剤：イブプロフェン、アセトアミノフェンなど

診断

病歴

病歴

本疾患の患者には以下のような疫学的既往歴がある可能性がある。

カニ、エビ、淡水ザリガニの生食または半生食（漬物、酔っぱらいなど）の既往歴。

卵またはシストを含む食物や水の誤飲。

住血吸虫症の感染地域への渡航歴。

臨床症状

呼吸器症状：咳、痰、喀血など。

消化器症状：腹痛、下痢、吐き気、嘔吐、血便など。

神経症状：頭痛、嘔吐、無反応。

胸水が貯留することがあり、その量は通常少量であるが、大量に貯留する症例もある。

臍の周囲や下腹部（右下腹部に多い）に圧迫痛を認めることがあり、通常は筋肉の緊張を伴わず、結節や腫瘤を認めることもある。

臨床検査

白血球の総数は正常または高値を示す。

好酸球増多は特に急性期に多く、シベチ性スキストソーマではより顕著である。

すべての患者に特徴的な血液学的変化がみられるわけではない。

血沈は中等度から高度の上昇を示すことがある。

喀痰検査では好酸球、シャルコーライデン結晶、卵が検出され、Zi-Ne染色を用いると卵の検出率は85％と高い。

嚥下によって消化管に侵入した卵は、改良加藤厚塗抹法で顕微鏡的に検出でき、陽性率は15～40％に達する。

初期または軽症の不顕性感染型や異所性感染症例は、特異的な免疫学的方法に基づいて診断されることが多い。

皮内テスト：成体抗原を前腕に注射し、20分後に皮膚腫と発赤が出現すれば陽性反応であり、肺炎スキストソーマ感染を示唆する。

後嚢膜検査：喀痰が陽性で、Schistosomaの卵を持つ患者ではこの検査の陽性率が高く、特異度が高く、早期診断価値がある。

ELISA検査：感度（92％）と特異度（90％以上）が高く、血清または脳脊髄液を用いて実施できる [11] 。

イムノブロッティング検査：ゲル電気泳動法、転写電気泳動法、固相免疫測定法の3つの方法からなるイムノブロッティング検査は、タンパク質抗原を分析し、生物学的に活性な抗原成分を同定するための効果的な方法である。

病理検査

皮下結節または腫瘤の病理学的検査では、日本住血吸虫の卵、幼虫または成虫が検出される。

シベチ性スキストソーマによる皮下腫瘤は典型的には好酸球性肉芽腫である。

画像診断

胸部X線フィルムは、胸部および肺型の重要な参考値であり、早期には、大小さまざまな大きさの肺野中下層に、円形状の炎症性浸潤影の縁が認められる；

後期には、嚢胞や胸水がみられ、胸膜の癒着や肥厚を伴うこともある。

胸膜、肺、腹部、脳、脊髄の病変、あるいは閉塞性病変を示すこともある。

蛍光デオキシグルコース陽電子放射断層撮影法（FDG-PET/CT）は、肝臓、肺、その他の接合部住血吸虫症病変の診断に有用であると報告されている。

鑑別診断

本疾患は呼吸器、消化管、神経系に関連した症状を引き起こすことがあり、その症状は特異的なものではないため、医師の指導のもと、同様の症状を呈する疾患との鑑別が必要である [1,4] 。

結核および結核性胸膜炎

肺住血吸虫症の誤診は40％と高く、その半数は結核と間違われるが、後者は錆色の痰が少なく、病巣の多くは肺尖や肺野上部にある。

結核性胸膜炎は結核病巣を伴うことが多く、胸水はリンパ球性であるのに対し、住血吸虫症による胸膜炎の胸水は好酸球性である。

胸水中または喀痰中に肺炎スキストソーマの卵を認めることで診断が確定する。 疫学的情報は肺炎スキストソーマの診断に重要な参考値となる。

気管支炎と肺炎

気管支炎および肺炎の患者は、血液中の好酸球の割合が低く、疫学的既往歴がない。

肺膿瘍

画像診断と血球数から判断する。 膿瘍があると発熱と好中球の上昇が顕著になる。

脳住血吸虫症および嚢虫症

どちらも痙攣、頭蓋内圧亢進、麻痺を引き起こすが、それぞれ疫学的経緯が異なる。

住血吸虫症はしばしばさまざまな程度の肝脾腫を伴い、糞便または直腸粘膜生検と免疫学的検査で確認できる。

皮下結節を伴う脳嚢虫症は生検で確定診断できる。 脳脊髄液抗体検査は鑑別に有用である。

頭蓋内腫瘍

不潔な食物摂取歴、肺病変、好酸球増多、病因学的検査、免疫学的検査、病理学的検査が鑑別に有用である。

頭蓋内腫瘍はしばしば頭蓋を大きく占拠する。

ウイルス性肝炎、肝硬変

病原体の血清学的マーカー（B型肝炎V型など）の検査は鑑別診断に有用である。

原発性てんかん

脳炎型柔整てんかんの発作は原発性てんかんと類似しているが、前者ではてんかんの既往歴はない。

発作後の頭痛や四肢脱力は数日間続くことがあるが、一次発作後の症状は数時間以内に消失することが多い。

喀痰検査での日本住血吸虫卵の検出と脳脊髄液免疫学的検査陽性が鑑別診断の基礎となる。

治療

治療の目的：症状を緩和し、予後を改善し、後遺症を最小限に抑える [1] 。

治療の原則：早期の駆虫治療と積極的な対症療法。

駆虫治療

プラジカンテル

治療には、Schistosoma weisseiとSchistosoma civetiiの両方に効果があるプラジカンテルが望ましい。

治療後、患者の血痰は消失し、喀痰は卵陰性で、肺病変は吸収がよくなり、皮下腫瘤は沈静化し、胸水は消失した［12］。

トリクラベンダゾール

Schistosoma weisseiとSchistosoma civetiiの両方に良好な効果を示し、治療期間も短く、忍容性も良好である［13］。

チオシアノール。

最近の治癒率は84％～95％。 脳脊髄型ではしばしば2～3コースの治療が必要である。

ヒルシュスプルング反応は、殺虫後に異種蛋白が大量に放出されるために起こることがあり、息切れ、過敏、チアノーゼ、喉頭浮腫、血圧低下などが現れる。

対症療法

頭蓋内圧亢進症には、マンニトールなどの脱水剤を用いる [4] 。

咳や胸痛がある場合は、咳止めや鎮痛薬を適宜投与する。

痙攣にはフェニトインナトリウムやジアゼパムなどが用いられる。

外科的治療

難治性の発作、大きな血腫、脳ヘルニアの発生を呈する大脳型、圧迫症状を呈し病変が萎縮型でない脊髄型では、手術が可能である[1]。

肺病変はほとんどが散在性で、外科的治療には適さない。

皮膚結節（または腫瘤）は薬物治療により徐々に消失し、通常は手術を必要としない。

大きな心嚢液貯留、胸水貯留、腹水貯留がある場合は適宜排液が必要であり、心収縮性心膜炎がある場合は心膜切除術が可能である。

気になる質問

住血吸虫症の症状と治療

住血吸虫症の症状は主に喀痰と喀血であり、治療にはプラジカンテルが用いられることが多い。

肺住血吸虫症の急性期の症状としては、食欲不振、倦怠感、腹痛や下痢、発熱などがあり、重症の場合は高熱、胸痛、咳、息切れなどがあります。慢性胸肺型では、ジャム状やさび色の血痰の喀血が主な症状で、虫が胸腔内をウロウロすると、滲出性胸膜炎、胸水、心膜炎、心嚢液貯留などがあります。

住血吸虫症の治療薬はプラジカンテルが一般的で、効果が高く、治療期間が短く、毒性が低いという利点がある。

住血吸虫症の診断が確定した場合は、病気の副作用を軽減するために、早期の標準的な治療が推奨される。 上記の薬剤は医師の指導のもとで使用されるべきである。

予後

治癒

予後は、原因菌の種類、感染の重症度、病変の部位によって異なることが多い。 早期診断と早期の標的治療により、ほとんどの患者の予後は良好である。脳脊髄型の患者の予後は不良で、麻痺に至ることもある。

シストソーマ・クルージは脳に浸潤しにくく、子虫の寿命が短く、治療が容易で、後遺症が少なく、予後が良好である。

有害性

住血吸虫症の患者は咳、痰、胸痛、手足の麻痺などに悩まされることがあり、患者の正常な生活に影響を及ぼす。

治療が遅れると後遺症が残り、特に脳脊髄型、麻痺、身体障害などの後遺症が残ることがある。頭蓋内圧が急激に上昇すると、脳ヘルニアを引き起こし、死に至ることもある。

日常管理

日常管理

食欲不振の患者さんは、麺類、おかゆなど消化のよい軟らかいものを食べ、冷たいもの、辛いものは避け、ざらざらした硬いものは避ける。

安静、適度な運動、激しい農作業や家事を減らし、激しい運動は避ける。

予防

感染源を抑える

患者、隠れ感染者、病気の犬猫などの家畜の治療を徹底する。

動物の感染源を調査・管理し、人に有害な動物は捕獲・殺処分する。

感染予防のため、生のカニやチョウバエを犬猫に与えない。

感染経路を断つ

沢ガニや淡水ザリガニを生や加熱不十分な状態で食べない。

汚染された可能性のある沢水などを生で飲まない。

食物の衛生に注意し、食前・食後には手を洗う。

唾を吐かない。

感染しやすい人の保護

肺炎スキストソーマに対する安全で有効なワクチンはない。

流行地域の人々や、深い森林や原野で働いたり旅行したりする人々は、この病気に感染しないように警戒する必要がある。

流行地域の人々は、率先してこの病気の予防と治療について学び、糞便や水源の管理を強化すべきである。