肺炎桿菌



概要

定義

クレブシエラ・ニューモニエ（KP）感染による末端気道、肺胞および間質の炎症はクレブシエラ・ニューモニエ肺炎と呼ばれ、一般に院内肺炎と関連している。

分類

主に肺炎クレブシエラに分類される。

遺伝子型による分類

主に病院や長期療養施設でみられ、基礎疾患を持ち免疫力が低下している高齢者に多い。

健康な若年層では病気を引き起こしやすい。

薬剤耐性による分類

カルバペネム感受性クレブシエラ・ニューモニエ（CSKP）とカルバペネム耐性クレブシエラ・ニューモニエ（CRKP）に分類され、後者はさらにカルバペネム耐性高病原性クレブシエラ・ニューモニエ（CR⁃hvKP）とカルバペネム耐性非高病原性クレブシエラ・ニューモニエ（CR-non-hvKP）に分類される。

罹患率

肺炎桿菌は院内感染の重要な病原体であり、主要な薬剤耐性株のひとつになりつつある。2021年のCHINET薬剤耐性サーベイランスデータによると、肺炎桿菌は臨床病原体の第2位、呼吸器系病原体の第1位であった。

肺炎桿菌肺炎の罹患率および死亡率は高く、文献によると20％から70％である。 統計によると、肺炎を合併した肺炎クレブシエラ菌血症の症例致死率は50％以上である。

原因

原因

肺炎桿菌は一般的な病態病原性細菌で、上気道や腸管に定着することが多く、体の免疫力が低下すると肺に侵入して肺炎を起こしたり、侵襲的な手術によって体内に侵入して感染を起こしたりする。

危険因子

宿主関連因子

医療関連要因

症状

クレブシエラ肺炎の典型的な症状は、悪寒、高熱、およびレンガ色のゼリー状の喀痰である。 しかし、基礎疾患の重症化、免疫状態の低下、治療手段（薬剤、機械的人工呼吸など）の障害などにより、症状が非典型的なことも多い。

主な症状

発熱

咳と痰

息切れ

胸痛

激しい咳や胸膜炎との合併によって起こることがあり、多くは呼吸運動に関連し、深呼吸をすると胸痛が明らかになります。

消化器症状

下痢、嘔吐、食欲不振などが起こります。

合併症

肺副胸水

急性肺損傷および急性呼吸窮迫症候群

急性肺損傷は肺の炎症により肺胞毛細血管が障害されたもので、重症例は急性呼吸窮迫症候群と呼ばれ、極度の呼吸困難、口唇チアノーゼ、心拍数の増加などが現れ、人工呼吸などの治療が必要となります。

敗血症、敗血症性ショック

敗血症とは、細菌感染による全身性の炎症反応症候群のことで、重症例では四肢の冷感、意識障害、血圧低下などのショック症状を敗血症性ショックといい、積極的な抗感染療法や水分補給療法が必要です。

診察

内科

呼吸器内科

咳、膿や血痰、胸痛などがある場合は、速やかに受診することをお勧めします。

救急科

呼吸困難、意識障害、イライラ、高熱、手足が濡れて冷たいなどの緊急事態が発生した場合、すぐに救急外来を受診することをお勧めします。

診療の準備

受診の準備：登録、情報の準備、よくある問題

受診のポイント

胸部X線検査または胸部CT検査が必要な場合が多い。 妊娠中または妊娠を計画している場合は、ゆったりとした服装で受診することを勧める。

準備チェックリスト

特に症状の発現時間や特別な徴候や症状に注意する。

過去6ヵ月間の検査結果。

過去3ヵ月間の投薬：箱やパッケージがあれば持参すること。

診断

クレブシエラ肺炎の診断は、病歴、症状、徴候、臨床検査、画像検査などの関連情報に基づいて臨床的に肺炎と診断し、同時にさらに病原体検査を行ってクレブシエラ肺炎菌を見つけ、診断を確定する。

診断は以下に基づいて行われる。

病歴

臨床症状

悪寒、高熱、咳、レンガ色の痰を吐くなどの症状があり、胸痛、食欲不振、抑うつなどの他の症状を伴うこともある。

病原体の分離培養は臨床で一般的に用いられており、確定診断にはより信頼性の高い検査であるが、培養サイクルが長く、通常3～5日以上かかる。

クレブシエラ肺炎の診断は、血液、胸水、気管支肺胞洗浄液の培養結果が陽性で、他の原発病変がなければ確定できる。

しかし、喀痰培養結果が陽性である場合は評価する必要があり、塗抹標本でグラム陰性桿菌が優勢な下気道からの喀痰を示し、培養で菌の優勢または純粋培養を示せば、基本的にクレブシエラ肺炎の診断が確立できる。

培養に基づいて薬剤感受性試験を行うこともでき、医師が薬剤レジメンを調整するのに役立つ。

典型的な画像変化としては、肺葉または肺分節の固形変化、蜂の巣状の肺膿瘍、葉間低下などがある。

鑑別診断

他の病原体による肺炎

類似点：両者とも発熱、咳、喀痰などの症状を引き起こし、肺の炎症や滲出液では胸部画像診断が一般的である。

相違点：異なる病原体による肺炎にはそれぞれ特徴があるが、病歴、身体徴候、画像診断から鑑別することは通常困難である。 異なる病原体による肺炎を鑑別するには、病理学的検査が有用である。

肺塞栓症

類似点：咳、息切れ、胸痛などの症状。胸部画像では肺浸潤や胸水貯留を認める。

相違点：肺塞栓症では、深部静脈炎、静脈瘤、外傷、手術、ブレーキなどの既往歴があることが多い。血中Dダイマー上昇、心電図でのT波変化、ST低下、X線での楔状浸潤影、胸水貯留など。

肺腫瘍

類似点：咳、発熱、痰などの症状がある。

相違点：長期喫煙歴、胸痛、喀血、末梢リンパ節腫大、喀痰、病理組織検査で腫瘍細胞が見つかり、診断がはっきりすることが多い。

治療

治療の目的：できるだけ早く感染をコントロールし、換気機能を改善し、重要な臓器の機能を保護し、合併症の発生を予防する。

治療の原則：薬物療法を中心とした総合的治療、原発巣の早期摘出とドレナージ、感受性の高い抗生物質の選択。

一般的治療

酸素療法

気道管理

水分-電解質バランスの維持および栄養補給

薬物療法

対症療法

感染症治療

経験的治療と抗病原菌治療を含めて、抗感染症治療はクレブシエラ肺炎の治療の重要な部分である。 感受性の強い抗生物質は、医師の処方に従って、あるいは薬剤感受性の結果に従って使用する。 近年，肺炎桿菌の感染率や薬剤耐性率は上昇傾向にあり，感染症は長期化するため，抗感染症治療の臨床にとって重大な脅威であり，高く評価されるべきである。

介入療法

肺炎クレブシエラ肺炎に対する特異的な介入療法はない。 気管支鏡検査と気管支肺胞洗浄（BAL）は、気道と肺胞に滞留する物質を除去し、気道閉塞を緩和し、呼吸機能を改善し、感染を制御するために、重症肺炎患者にルーチンに実施することができる。

予後

治癒

治癒する患者もいるが、一部の薬剤耐性肺炎クレブシエラ感染症では、長期にわたる細菌コロニー形成や、治癒が困難な持続性感染症を引き起こすことがある。

予後因子

肺炎クレブシエラの菌種、患者自身の身体状態、合併症、基礎疾患に関連する。

カルバペネム耐性肺炎クレブシエラ感染症の死亡率は最大50％である。

危険性

肺炎球菌感染症の大部分は永久的な障害を残すことはなく、構造や機能は正常に回復しますが、ごく少数では肺組織に壊死性病変、空洞の形成、線維化を引き起こすことがあります。

日常管理

日常管理

疾患のモニタリング

経過観察

予防

ワクチンはまだ臨床研究段階であるため、厳密にはクレブシエラ肺炎を予防する特効薬はありませんが、以下の方法で感染の可能性を減らすことができます。