低侵襲手術は今日の外科手術発展のトレンドであり.ビデオ支援胸腔鏡手術VATSに代表される低侵襲胸腔手術は.胸部腫瘍の診断・治療に広く用いられ.体外循環技術導入以降の胸腔手術のもう一つの大きな技術革命となっている。胸腔鏡下肺葉切除術は.肺がん治療における新しいタイプの手術となっています。肺がんに対する胸腔鏡下肺葉切除術は.低侵襲で疲労が少なく.回復が早いという利点がある。世界的な研究により.ステージIの非小細胞肺がんNSCLCに対して.縦隔リンパ節切除／除去を伴う胸腔鏡下肺葉切除術は.従来の開腹手術と同等の5年生存率を達成できることが分かっています。特に.近年の胸部外科における手術用ロボットシステムの応用により.胸腔鏡技術の限界が根本的に解決され.胸腔鏡は肺腫瘍の外科的診断と治療において新たな高みに到達しています。 米国胸部外科学会のデータベースによると.米国で初めて肺がんに対する胸腔鏡下肺葉切除術が行われたのは1992年で.その後.米国における胸腔鏡下肺葉切除術の割合は.2003年の5％から2006年には18％.2007年には20％と年々増加している。実際.米国では胸腔鏡下肺葉切除術の割合が80％を超えて久しい病院もあります。例えばMcKennaは1992年に初めて胸腔鏡下肺葉切除術を行い.2003年には89％が胸腔鏡下で行われ.2005年には94％に達している。したがって.2011年までには.米国の早期肺癌の80％以上が胸腔鏡手術で完了すると予測されています。 良性あるいは緩和的な悪性肺病変の治療における胸腔鏡下肺葉全摘術の役割は評価に値するが.適応の選択.リンパ節郭清の範囲.合併症や死亡率の発生などについてはまだ論争がある。つまり.胸腔鏡下肺葉全摘術の適応は.現在国際的に認められている肺がん外科治療の適応を基本的に網羅しているため.IA期からIIB期のNSCLCや一部の肺がんに対して.胸腔鏡下肺葉全摘術は十分適用可能であると考えられます。胸腔鏡下肺葉全摘術の安全性と優位性は.評価に値する。 Jacobaeusが初めて胸腔鏡の臨床応用を紹介して以来.胸腔鏡手術には100年近い歴史がある。1910-1986年は従来の胸腔鏡手術の段階.1910-1922年は主に結核の治療に用いられ.1922-1945年は従来の胸腔鏡手術の全盛期に入り.器具が更新され.内視鏡の視野と透明度が向上し.電気凝固装置も著しく進歩した。1945年から1986年までは.ストレプトマイシンの適用と人工気胸療法が徐々に廃止され.従来の胸腔鏡手術は行き詰まりました。1986年以降.テレビ内視鏡技術の開発が内視鏡手術に新しい命をもたらし.初めて小型内視鏡カメラが腹腔鏡に接続されて人間の胆嚢摘出が完成されました。2年目には.この手技は世界各国で日常的な手術のひとつとなった。特に1980年代末には.内視鏡的縫合切開術の応用により.胸腔鏡の第2次総合的な活性化のための条件が整った。1992年.米国では41の有名病院がVATS共同グループを結成し.胸腔鏡外科医のトレーニングを行い.胸腔鏡手術の経験蓄積と有効性評価のための好条件が整った。現在.胸腔鏡手術は比較的成熟した手術手技となっています。da Vinci Cda VinciTmとロボット手術システムの導入により.その補助的な胸腔鏡下肺葉切除術の利点がより大きく発揮されることは間違いないでしょう。 2.胸腔鏡下肺葉切除術の適応と禁忌 胸腔鏡下肺葉切除術は胸壁の筋肉へのダメージが少なく.肋骨を開く必要がなく.肋骨を少し引っ張るだけなので.胸壁をそのまま維持することができる。胸膜乳房の接続を減らし.出血とリンパ液の損失を減らし.同時に広い術野.軽い術後疼痛.少量の鎮痛剤.患者の体の早い回復と切開疲労の速い退化の利点があります。その利点は 1. I期Aおよび一部のIQ A NSCLC.腫瘍径<3cm.縦隔リンパ節転移なし.2. II期A NSCLC.腫瘍径<5cm.光ファイバー気管支鏡検査で中心気管支浸潤なし.CTで肺門のリンパ節腫大1～2個.径<1.5cm.3. 肺葉切除を要する転移性肺がん.4. 胸膜乳腺接続がないこと。肺葉はよく発達し.肺裂孔は完全に発達し.胸膜腔に乳腺のつながりはない。しかし.手術の適応は相対的なものであり.実際の臨床状況と合わせて具体的な適用を行い.手術方法を選択する必要がある。手術法の選択は.術者の経験に依存する。 2. 2. 手術の禁忌 1.中心性肺癌および縦隔リンパ節転移 2.胸腔内の乳頭状結合が高度または密で.重度の炎症性病変および胸膜癒着があるもの 3. II期B～III期B NSCLC｝癌組織が主気管支に浸潤しているか.主肺動脈に浸潤しており.肺門リンパ節または縦隔リンパ節の著明な腫大を伴うもの；4．全身状態不良.肝腎機能・凝固障害.単肺換気の不耐性；5．進行性悪性腫瘍；6．直径9cm以上の大きな腫瘍（良性腫瘍も含む）；などです。 3. 手術切開の種類と従来の手術方法 胸腔鏡下肺葉切除術の麻酔は.全身麻酔で二重管気管挿管を行い.片側健肺換気を実施した。患者は健側に90度の体位をとり.腰椎ブリッジを挙上し.手術側の上肢を麻酔ヘッドフレームに吊るす。肺葉切除術の後は.胸腔鏡的に区別できない拘束性肺無気肺の存在を避けるため.残存肺を十分に拡張できるように患肺を陽圧換気する。手術切開は通常.1.5cm長の胸腔鏡光源切開.1～3cm長の手術用トロッカー切開.または5～7cm長の胸壁補助小切開からなる。 3.1.胸腔鏡光源切開は通常.第8肋間前線と腋窩中線の間に選択される。切開位置の選択は.患者や切除する肺葉によって若干異なる。 3.2 手術用トロカール切開は一般に1～3から選択し.その位置は手術操作を容易にするため.胸腔鏡で胸腔内を探った後に決定することができる。レトラクターの操作孔は通常.第7.8肋間後腋窩線付近を選択する。 胸壁の小切開の位置は.一般的に第5肋間または第4肋間の前腋窩線と後腋窩線の間に選ばれ.手術の必要性と切除する肺葉の違いによって決めることができる。小切開の選択は.胸壁筋の損傷を軽減し.切開疲労痕が過形成拘縮を起こさないように.一般に肺門に近いという原則に従うべきである。 3.4. 胸腔鏡下肺全摘術の手術法は.片肺換気の状態で胸腔鏡下に血管と気管支を別々に結紮し.肺葉切除を完成させるものである。30度胸腔鏡を装着した5mmトロカールを腋窩中線第8肋間に留置し.腋窩中線第6肋間に2cmの長さの切開を行う。切開部から楕円形の鉗子を入れ.肺を引き戻し.肺静脈を露出させる。上葉切除の場合は上肺静脈の真上に二次切開を行い.中葉または下葉切除の場合は切開部を1肋間下に移動させる。切開は広背筋の前縁から始まり.長さは約4～6cmである。患者によっては.聴診用三角形のところにさらに1cmの長さの切開を行う。術者は患者の前に立ち.肺静脈から始めて前方および後方に肺門まで作業しながら.中葉または上葉の切除を行う。血管を機械的に閉鎖した後.機械的閉鎖装置で肺裂孔を分離する。下葉切除術では.まず下肺靭帯を処理し.次に肺静脈の機械的閉鎖を行う。肺動脈の位置を確認後.メッツェンバウム鋏で肺動脈表面の平面を切り取り.肺裂孔を機械的に分離して肺動脈を露出させる。一般に解剖学的肺葉切除法が選択され.すなわち.肺動脈.静脈.気管支が別々に処理される。細い肺動脈は標準的な血管クランプで二重に処理し.太い肺動脈は結紮またはEndo-GIAで処理する。肺静脈の処理の原則は基本的に肺動脈の処理と同じですが.肺静脈は太くて短く.壁も薄いため.慎重に分離して処理する必要があります。その後.検体袋に入れ.小切開で摘出し.リンパ節郭清または生検を行います。上葉切除部には上部胸部ドレーン.下葉切除部には下部胸部ドレーンを.いずれも胸腔鏡下または手術孔から留置する。上部胸腔ドレーンは肺の外側に沿って胸骨頂点まで入れることができ.胸腔ドレーンの設置は直視下胸腔鏡で行う。直接胸腔鏡の助けを借りて.胸膜と肋間筋を閉鎖し.次に胸壁組織を順次縫合し.最後にトロッカー切開部を縫合する。術前の定期検査は以下の通り。
肺機能検査.胸部 CT.PET など。PET や CT で IA 期所見のある患者を除き.すべての患者に縦隔鏡検査を実施する必要がある。 手術で最も危険なのは肺血管の管理であり.術中剥離と肺血管の処置の両方で誤って損傷し.術中出血を起こすことがある。出血の原因としては 1）血管周囲の乳腺の癒着がひどい患者.炎症コントロールがうまくいかず血管壁がもろい患者.肺の裂開が不完全で肺門の剥離が難しい患者など症例の選択が不適切.2）変状血管の発見が間に合わず適切な処置をしなかった.剥離技術が不適切で血管を傷つけてしまったなど手術が不適切.などである。偶発的な出血があった場合.血管の損傷を悪化させないように.止血のためにやみくもに血管クランプを使用しない。傷害が軽く.肺門の解剖学的構造が明確で.出血部位と血管傷害が明確であれば.周囲の血液を吸引して間に合わせ.胸壁を小切開して非侵襲的に血管鉗子で止血し.さらに適切な処置をすることができる。出血量が多く.肺血管障害や肺門の解剖が不明な場合は.直ちに小切開から出血点をガーゼで圧迫して有効な一時止血を行い.速やかに開胸手術に移行する必要があります。 Sugiur.らが行った非ランダム化比較試験では.胸腔鏡下肺葉切除術を受けた22名と開胸による肺葉切除術を受けた22名を比較し.両者の合併症率および死亡率に統計的な有意差を認めなかった。 Demmyらは開胸による肺葉切除術と比較して胸腔鏡下の方が出血量が少なかったと述べている。胸腔鏡下肺葉切除術は開胸術に比べ安全性が高い。胸腔鏡下肺葉切除術における出血のコントロールについては.1,578名の患者を対象とした研究において.術中出血は発生していない。このことから.大出血のリスクは非常に低いと考えられます。 胸腔鏡下肺葉全摘術の利点は.開腹手術に比べて入院期間が短く.胸腔チューブ留置時間が短く.術前活動に完全に復帰するまでの時間が短いこと.胸腔鏡下3週間後の疼痛発生率は開腹手術に比べて有意に低いことである[Cn7]。したがって.特に虚弱な患者や胸腔鏡下肺葉全摘術を受けた患者では.患者の痛みを軽減し.より早い回復を可能にする可能性が示唆されている。特に.虚弱な患者さんやハイリスクな患者さんには有効かもしれません。Giudicelliらは.胸腔鏡下肺葉全摘術とMuscle-Sparing open肺葉切除術を比較した前向き無作為化比較試験において.術後疼痛を有意に軽減することを示した。一方.Kirbyらが行った無作為化比較試験では.術後痛に統計的有意差は認められなかった。 5. 5. 一般的な術後合併症とその管理 胸腔鏡下肺葉切除術後の合併症は基本的に開腹肺葉切除術後のものと同様であるが.発生率は有意に低い。術後合併症の管理は基本的に開胸手術と同じである。krasn.らは348例の胸腔鏡手術後の合併症発生率をわずか4％と報告しており.主なものは持続性肺気漏.低酸素症候群.感染症.Horne:症候群などで.遠隔合併症としては医学的に播種された悪性疾患や慢性疼痛などがある。 5. 1. 1. 肺合併症 1.持続性肺気漏.胸腔鏡手術後に最も多い合併症は持続性肺気漏で.皮下気腫や気胸などを引き起こす可能性があります。術後肺気漏に関連する危険因子としては.肺気腫.大きな肺尖部瘢痕病変.喫煙.ホルモン剤投与などが挙げられます。治療の原則は.正常肺組織への負担を軽減し.手術による胸膜残渣の存在を避けるために.胸膜の部分切除です。2.低肺炎症候群とは.片肺換気後の気道分泌物の増加.肺無気肺や肺炎などの発生を指します。片肺または両肺に発生することがあり.挿管出血のある患者に多くみられます。管理の原則は.早期かつ効果的な気道分泌物の除去.術中の気道吸引の強化.術後の気道分泌物や血液集積の適時除去である。術後に自発的に喀痰できない患者には.低侵襲の気管切開術が可能である。 5.2. 感染症 すべての外科手術の後に感染症は起こりうる合併症である。胸腔鏡手術後の感染症には.創部感染症.肺感染症.敗血症性胸部感染症がある。ほとんどの報告では.胸腔鏡手術後の感染症の発生率は1％未満であるとされている。管理の原則は.対症療法と同様に抗菌薬の合理的な使用です。 5. 3. 悪性病変播種 悪性病変播種の発生率について明確な報告はないが.胸腔鏡手術後に切開部.切断縫合部.壁側胸膜.汚れた胸膜から腫瘍播種を認めたとの報告がある。治療の原則は.摘出後速やかに検体を無菌標本袋に入れることで.腫瘍の播種や創部への着床を減らすことである。術後に大量の滅菌水で胸腔内をフラッシングすることで.胸腔内への腫瘍の播種や着床を減らすことができる。 5.4. 慢性疼痛は開胸手術.胸腔鏡手術のいずれでも誘発される可能性がある。Landreneauらは開胸手術と比較して.前者は術後1年間の創部痛や肩の機能障害を軽減する可能性があると報告していますが.両者の差は統計的に有意ではありません。胸腔鏡手術は胸壁の局所組織を損傷することがあり.術後慢性疼痛を引き起こすことがある。管理の原則は.径の小さい胸腔鏡や曲げたり角度をつけられる手術器具を使用することであり.トロッカーや手術器具の設置には注意が必要である。 5.5.胸壁の肺ヘルニア Hause：らは.胸腔鏡手術を受け.術後1年目に胸部切開部に肺のソレを認めた2例を報告した。術後の創傷治癒が悪く.患者の全身状態が悪かったためか.咳をした際に肺組織が胸部切開部から脱出した。管理の原則は.術後の無菌管理の強化.タンパク質やビタミンの適切な補給.創部への血液供給の改善である。 手術適応を正しく選択することが.胸腔鏡手術の合併症を予防する最善の方法である。二重管挿管.片肺換気.胸腔内肋間神経ブロック.心不全などによる術中合併症は真剣に考え.積極的な対症療法を行う必要がある。胸腔鏡技術の向上と新しい手術方法の適用により.胸腔鏡手術に伴う合併症の軽減と予防に役立つ。 6.長期生存率 長期生存率は.その手術法が妥当かどうかを評価する最も重要な基準である。現在.肺がんに対する胸腔鏡手術の生存率に関する報告は.主に単施設の経験をまとめたものである。Kasedaらは.胸腔鏡下手術で治療したI期肺癌の4年生存率は94％であり.文献で報告されている従来の開胸手術の生存率より良好であったと報告している。また.臨床病期I期のNSCLC患者の3年生存率は93％.術後病理病期I期の患者の3年生存率は97％であり.3年無腫瘍生存率は臨床病期I期の患者で79％.病理病期I期の患者で89％であった。Lewisらは.胸腔鏡下肺癌術後の患者の生存率は86％.平均生存期間は18. 6ヶ月。sugiur.らは.胸腔鏡下肺葉切除術後の患者の5年生存率は90％であり.open肺葉切除術後の85％と比較してP=0.74, . McKennらは.胸腔鏡下肺葉切除術後の5年生存率は72％ o. Walke：らは胸腔鏡下肺葉切除術後の5年生存率は77.9％と報告している。このことから.胸腔鏡下肺葉切除術後の肺がん患者の生存率は開胸術と同じであることがわかる。 胸腔鏡下肺葉切除術を受けた患者さんでは.肺機能の低下が少ない。ある非ランダム化比較試験では.術後7dと14dの時点で.酸素分圧.酸素飽和度.労作時1秒呼気量.労作時スパイロメトリーが開胸術を受けた患者より胸腔鏡下肺葉切除術を受けた患者で良好であったと報告されている。 Demmyらは.胸腔鏡下肺葉切除術を受けた患者は術前の活動に早く復帰したと報告し.Sugiurらは.胸腔鏡下肺葉切除術を受けた患者は開胸術を受けた患者より術前の活動に戻るまでの時間が有意に短く.胸腔鏡群では術後の痛みが少なく.胸腔鏡群では術後の疲労度に対する満足度が高いと報告しています。肩関節の機能的閉塞は，開胸術に比べ胸腔鏡下肺葉切除術の方が有意に少なかった．胸腔鏡下肺葉切除術の在院日数は.従来の開胸手術に比べ短かった。 7.全胸腔鏡手術の欠陥と発展方向 現在.全胸腔鏡手術はまだ継続的に発展・改善中であり.いくつかの欠陥が残っており.主に以下の7つの側面で全胸腔鏡手術の適応が制限されている。
1.胸膜乳頭接続は切除しにくい.2.炎症組織やリンパ組織が肺門や肺血管を包んでいて.切除しにくい.3.小さくて深い病変は切除しにくい.4.肺葉は引き抜くのが難しい。5.胸腔内出血のコントロールが容易でない.6.有効な道具がない.術野のイメージが不安定.細かい手術の実施が難しい.肺動脈のコントロールが難しい.7.手技が複雑で習得時間が長い.などである。 また.少数の学者は全胸腔鏡手術に懐疑的で.主に次の5つの側面がある：1.多施設.大サンプル.長時間の研究及び手術の有効な評価の欠如.2.胸腔内の痛みを軽減できない.3.肺萎縮の時間が長い.4.入院期間を短縮できない.C5}低侵襲の標本取り出しが難しい。 胸腔鏡手術にロボット手術システムを導入することで.現在の全胸腔鏡手術の限界を根本的に解決することができます。ロボット支援全胸腔鏡手術は.将来の全胸腔鏡手術の主な発展方向である[Cze, zs 7. 術野の画像がより鮮明で安定したロボット支援型全胸腔鏡手術は.術者の視覚疲労を軽減し.手術時間の短縮.手術の安全性の確保.微細内視鏡手術の能力向上.深く複雑な術野での全胸腔鏡手術の実現.さらに術中の出血やリンパ液の喪失を軽減することが可能です。手術室内の人員や歩行が減ることで.汚染された空気の流れが制御される。ロボット支援型全胸腔鏡手術と従来の全胸腔鏡手術の比較を表に示す。 今後は，治療効果を検証するために，さらに経験を積み重ねる前向き対照研究が必要であり，特に，多施設，大サンプル，長期の胸腔鏡下全葉切除術の研究を強化する必要がある。胸腔鏡下肺葉全摘術の手術手技は，不要な外傷を減らし，手術適応を拡大するために，継続的に改善する必要がある。7.肺癌の治療効果を高めるため.集学的治療の利点を集約し.総合的な治療を行う。 8.まとめ 結論として.同じ病期の肺がんに対する従来の開胸肺葉切除術と比較して.治癒率.術後合併症.腫瘍再発率.生存率において.胸腔鏡下全摘術と従来の開胸肺葉切除術の差は統計的に有意ではなく.従来の開胸手術にはない独自の利点を有していることが示された。胸腔鏡下肺葉全摘術の術後長期生存率は従来の開腹手術と同等であり.患者生存の質は従来の開腹手術より高い。低侵襲の胸腔鏡下全葉切除術がもたらす生体への非感染性炎症反応は従来の開胸手術より軽く.術後合併症や肺機能回復も従来の開胸手術より良好で.肺がん患者の回復に有益であることがわかった。特に.胸腔鏡下全手術の分野では.ロボット手術システムを導入することで.人間の手よりも高い活動性と細かな操作性を再現することができます。それは.胸部外科手術における直視の習慣と合致しています。このシステムは画像を10倍以上に拡大し.正常な構造を保ったまま腫瘍組織とリンパ節を完全に除去することを実現します。新世代のダヴィンチシステムは4つのロボットハンドを搭載し.胸腔鏡下肺葉全摘術の操作性をさらに向上させました。胸腔鏡下肺葉全摘術は.腫瘍の完全切除と解剖学的意味でのリンパ節郭清を達成でき.合併症や死亡率が低く.術中出血や切開部再発のリスクも低くなっています。今後.胸腔鏡下肺葉切除術の手術方法が改善され.より精密な手術器具が臨床応用されれば.胸腔鏡下肺葉切除術の合併症率はさらに低下し.肺癌の手術後の生存率はさらに向上し.手術適応の範囲が拡大し.肺腫瘍の外科治療の主要手術方式になることは間違いないでしょう。