腸管癒着



概要

慢性的な腹痛、嘔吐、腹部膨満感、腹部の損傷による排便停止、肛門の停止、炎症など、それほど深刻でない状態の原因は保存的に治療することができますが、深刻な外科的治療肯定的な治療の予後は良好ですが、タイムリーな治療の欠如は、腸虚血、腸管壊死、腸穿孔やその他の合併症になる可能性があります。

腸管癒着とは？

定義

腸管癒着とは、様々な原因により腸管間、腸管と腹膜間、腸管と内臓（膵臓、卵巣など）が異常に癒着した状態を指す。

分類

病因による分類

先天性腸管癒着（原発性腸管癒着）：頻度は少ないが、発育異常やメコニウム腹膜炎が原因となることがある。

後天性腸管癒着（二次性腸管癒着）：一般的で、多くは腹部手術後や腹腔内の炎症が原因である。

癒着腸管の程度による分類

広範囲の癒着：シート状の癒着を含む。

索状癒着：最も多い癒着部位は小腸である。

病態

腸管癒着は腹部手術の術後合併症のひとつであり、腹部手術患者の約90％が程度の差こそあれ腸管癒着を有するという研究報告がある。

気になる質問

腸管癒着にはどのような薬を飲めばよいですか？

腸管癒着は物理的な癒着であり、無症状の腸管癒着に対しては治療の必要はありません。

症状が出た場合は、医師の指示に従い、ビフィズス菌や乳酸菌などの腸内フローラを整える薬を服用し、発作性の腹痛が強い場合は、スコポラミンなどの鎮痙剤を投与します。 感染症を合併している場合は、ゲンタマイシン硫酸塩顆粒を内服する。 しかし、この薬では腸の癒着を完全に取り除くことはできないので、重症の場合は適時に外科的治療を行う必要があります。

腸管癒着は自分で治すことができますか？

腸管癒着はそれ自体で治すことはできません。

腸管癒着とは、腸管と腸管自身、あるいは周囲の組織や臓器が異常に癒着した状態を指し、腹腔内の外傷、感染、出血、異物刺激などが原因で起こることが多い。

現在、腸管癒着に症状がない場合は、無治療で一時的に経過を観察することは可能ですが、自然治癒することはありません。 症状が軽いか、比較的重度の腸管癒着であれば、保存的治療か外科的治療を選択することができます。

癒着は時間とともに悪化しますか？

一般的に言って、腸管癒着は時間とともに悪化することはなく、効果的で時宜を得た治療によって改善することがほとんどです。 しかし、時期尚早で不完全な治療が病状の悪化を招くこともあります。

したがって、腸管癒着が腸閉塞に発展する可能性があるため、病態を先延ばしにしないよう、腸管癒着の初期段階に注意を払う必要があります。

原因

原因

傷害

手術

手術中の腸の長時間の露出、大きな手術創、漿膜の出血や損傷、不完全な腹部剥離、腹腔内異物などが腸管癒着の原因となる。

腹部外傷

腹部の突然の外的衝撃で、衝撃を受けた部位は破裂や穿孔はしていないが、何らかの損傷や血性滲出液が腹腔内に流入し、周辺組織が浮腫性で癒着している状態。

化学薬品

腹部温熱療法、化学療法、家族計画による癒着栓塞術などで、腹腔内に薬剤が流出することによって癒着が生じる。

炎症

腹腔内炎症

炎症性水腫、滲出液や膿が腹腔内に溢れ出て癒着を起こす。

結核性腹膜炎

結核性腹膜炎は乾性型と湿性型に分けられ、乾性型は腹膜上の結核性結節、線維性滲出液、機械化による腹部臓器、大網膜、腸間膜との広範な癒着が特徴である。

腸結核

腸結核患者では、腸の漿膜表面に線維性滲出液や灰白色の結核性結節が認められる。腸壁は線維化組織によって肥厚し、隣接する腸管や大網と癒着を形成することが多い。

その他

腫瘍の浸潤性増殖が周囲組織を破壊して癒着を形成するか、あるいは原因不明の孤立性腸管癒着を形成する。

硝子管の不完全な変性により臍と回腸の間に帯状の癒着が形成される、またはメコン腹膜炎の結果、腹腔内に広範な癒着が形成される、または腸捻転により腹腔内に帯状の腹膜側壁が形成される。

素因

滅菌手袋に付着したデンプンやタルカムパウダー、糸、綿繊維、切除組織、その他の異物が腹部手術中に腹腔内に入ると、肉芽組織の産生と腸管癒着の発生が誘発される。

病態

腹腔内癒着のメカニズムは明確に定義されていないが、一般的には癒着は腹膜が自己修復するための正常な反応であると考えられている。

外傷、炎症、異物などにより腹膜が刺激されると、急性の炎症反応が起こり、フィブリノーゲンを含む体液が多量に滲出し、滲出液は数時間以内に凝固して線維性の緩い癒着となり、隣接臓器の漿膜表面を癒着させ、線維性癒着が適時に吸収されないと、強固な線維性癒着が形成されやすくなる。

症状

腸管癒着症患者のほとんどは無症状であり、症状は通常、腹部の不規則な痛みとして現れ、時に引っ張られるような感覚を伴うこともある。

軽度の腸管癒着では、明らかな症状はないか、食後の軽い腹痛や腹部膨満感のみである。

中等度の腸管癒着は、腹部膨満感、噯気、嘔吐、呼吸困難、排便困難などの症状を伴い、大きな腹痛を伴います。

重度の腸管癒着では、腹痛や腹部膨満感が重くなったり、頻度が高くなったりし、便が乾燥し、排便は整腸剤の助けを借りなければならない。

主な症状

癒着部位の上方に強い蠕動運動があると腹痛が起こる。 食後に軽度の腹痛と膨満感が起こることがある。 排便後に痛みがかなり和らぐこともあります。 食欲不振や吐き気が起こることもあります。

その他の症状

腸の癒着の程度によって、不完全腸閉塞と完全腸閉塞が起こることがあります。

不完全腸閉塞の症状

腹痛：程度の差はあるが、腹部膨満感、腹部膨張感、発作性疝痛として現れることがあり、誘因によって緩和された後に再燃することもある。

吐き気と嘔吐：最初は嘔吐がないこともあるが、閉塞が長期化し、程度が重くなると、吐き気と嘔吐が起こることがある。

持続的な腹部膨満感：排泄機能が阻害されると、食物の腸管通過が遅くなるため、腹部膨満感が生じることがある。

全身症状：一般に軽度であるが、腸閉塞が長く続くと、水分・電解質異常、栄養不良などが現れることがある。

完全腸閉塞の症状

腹痛：しばしば最初の症状で、多くは発作性の疝痛である。 腹痛は、癒着部位の上方に強い蠕動運動があるときに起こる。 腸の筋肉が酷使されて一時的に弛緩すると、腹痛は消失する。

嘔吐：腸管機能の低下（腸閉塞など）により、初期には反射性嘔吐、後期には逆流性嘔吐がみられる。

腹部膨満感：排気機能が阻害されると、腹部膨満感が生じ、明らかな腹部膨満感を伴わない嘔吐が頻発し、重症例では排気が停止して明らかな腹部膨満感が生じる。

便秘・排便停止：完全な腸閉塞になると、排便・排便が消失する。

合併症

腸管穿孔、腸管壊死

腸壁がうっ血して浮腫を生じ、透過性が亢進し、重症例では虚血性壊死により腸管が潰瘍化して穿孔することがある。 症状としては、突然の右下腹部の激痛、吐き気、嘔吐、脈の細さ、一時的な体温低下を伴う。

腹部膿瘍

腸閉塞が長引いたり、絞扼が生じたりすると、腸壁や腹膜がさまざまな細菌に感染することが多い。 発熱、脈拍の増加、徐々に衰弱するなどの症状が現れます。

女性の不妊

女性では、骨盤内や子宮内の腹部癒着が生殖器系の一部を圧迫または閉塞し、不妊症につながることがあります。

診察

内科

一般外科

慢性的な腹痛、腹部膨満感、嘔吐、肛門の排便停止などがある場合は、医師の診察を受けることをお勧めします。

救急科

激しい腹痛、吐き気・嘔吐、ショック症状（高熱、心拍数の上昇、無関心、四肢の冷えなど）などがある場合は、すぐに受診することをお勧めします。

診療の準備

受診の準備：登録、書類の準備、よくある問題

アドバイス

医師の参考になるよう、症状や期間などを記録しておくようにしましょう。

準備リスト

症状リスト

症状発現の時間、特別な徴候や症状などに特に注意する。

違和感はどこにあるのか？ どのくらい続いているか？

腹痛はあるか？

吐き気や嘔吐はあるか？ 嘔吐物はどのようなものか？

便通やガスはあるか？

その他の症状は？

最近、食欲、便通、精神状態、体重に変化はありましたか？

何か検査や治療を受けましたか？

病歴のリスト

腹部に外傷はありますか？

腹部の手術を受けたことがありますか？

普段の生活習慣は？ 規則正しく飲食していますか？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果。

定期血液検査、定期便検査、便潜血検査

血液生化学検査

腹部超音波検査、腹部X線検査、腹部CT検査

診断

診断の基準は以下の通りである。

診断は、腹部手術と腹膜炎の病歴、症状、徴候、補助検査に基づいて行われる。

病歴

腹部手術歴、炎症歴、外傷歴、出血歴など；先天性の場合は発育異常やメキ腹膜炎によることがあり、小児に発症することが多い。

臨床症状

腹部膨満、腹痛、吐き気、嘔吐。 重症例では、肛門から排便および排便が停止する。

身体所見では、腸蠕動の亢進、触知可能な腸パターンなどが認められる。

臨床検査

定期的な血液検査

感染性病変の有無を調べる。 白血球数は単純性腸閉塞では正常か軽度上昇だが、狭窄性腸閉塞では有意に上昇し、好中球数も増加する。

検査前の絶食は必要ない。

生化学、血液ガス分析

肝機能と腎機能の指標をチェックする。血清カリウム、ナトリウム、塩化物の変化。

酸塩基平衡や電解質異常を反映する可能性がある。 他の疾患を除外する。

検査前には激しい運動をせず、落ち着いていること。

潜血検査

消化管出血の有無を調べる。

嘔吐物や糞便検査で赤血球が多かったり、潜血が陽性であれば、腸管内の血液輸送障害があると考える。

肉や動物の血を含む食品を控え、鉄分やビタミンCの摂取を控える。

画像診断

X線検査

腸管内のガスや液体の蓄積を調べる。

X線検査では癒着は発見できない。 時間経過とともに位置が変化しない、あるいは仮性腫瘍のような陰影を持つ、孤立した、顕著に膨張した腸管ループや、腸内のガスと液体の扁平が見られます。

妊娠準備中の女性や妊娠中の女性は、検査前に医師に事情を説明する必要がある。 腹部からの金属物の除去

腹部CT

腹部の状態を知るため。

軽度の腸管癒着はCTに写らない。 重度の腸管癒着では、複数の液面、拡張した腸管連絡管、腸管の角化などの徴候がCTに現れることがある。

医師の指示に従い、検査前に絶食・絶水を行う（通常、前日の夜から絶食を開始し、検査当日は朝食と水で絶食を確保する）。 腹部から金属類を取り除く。

腹部の超音波検査

腸内のガスや液体の有無を調べる。

超音波検査は非侵襲的な腹腔内液体の評価法である。 腸の膨張が明らかな場合は検査が制限される。

検査前の絶食は必要ない。

腹腔鏡検査

リフレッシュ

腹腔内の腸管、腹膜、内臓の癒着を検出することができます。

重度の腸管癒着があり、保存的治療が無効で適時の管理が必要な患者には、開腹手術で腸管癒着やその他の重篤な症状があるかどうかを調べ、判断することが可能です。

重篤な心機能不全、肺機能不全、肝機能不全、腎機能不全、巨大な骨盤内腫瘤や腹部腫瘤のある患者は腹腔鏡下癒着症例の禁忌である。

鑑別診断

腸重積症

腸重積は腹痛、血便、腹部腫瘤として現れる。 幼児にみられ、成人では少ない。 腹部超音波検査は一般的な検査法であり、腸捻転の特徴的な画像を通じて臨床診断に役立つ。

腸捻転

小腸捻転は、突然の激しい腹痛、頻回の嘔吐、腹部膨満感、排便停止などの腸閉塞症状を伴って現れる。 通常、男性の若年成人にみられ、CTでは渦巻き徴候を示す。

胃潰瘍

胃潰瘍は、心窩部痛、胸やけ、逆流、腹鳴、吐き気、嘔吐を繰り返す。 内視鏡検査で潰瘍の位置、大きさ、形状、数を調べることで同定できる。

消化管腫瘍

消化管腫瘍の初期には、無症状または軽度の腹痛のみで、食欲不振、やせ、疲労、吐き気、嘔吐、便習慣の変化、血便などがみられることがある。 診断は内視鏡検査で確定し、鑑別することができる。

治療

治療の原則

腸管癒着は物理的癒着疾患であり、軽症例では保存的治療で軽快するが、重症例では外科的剥離術や癒着防止材の予防的塗布が必要となる。

癒着性腸閉塞が起こった場合は、腸の血流障害があるかどうか、手術の適応があるかどうかを判断する必要がある。 完全閉塞の場合は、閉塞を解除するための手術が必要である。不完全閉塞の場合は、消化管減圧術やその他の内科的保存的治療で対応でき、自力で解除できる患者もいる。解除できない場合は、状況に応じて手術治療を選択する。

一般的治療

腸管癒着が症状や合併症を引き起こさない場合は、良好な食生活を心がける。

食事：軽食に注意し、少食にし、ゆっくり噛んで食べ過ぎないようにする。 焼肉や揚げ物、脂っこいもの、消化の悪いものは避ける。

生活習慣：通常、休養と規則正しい食事に注意し、食後の激しい運動は避ける。 腸閉塞を避けるため、腸の動きをスムーズに保つには、水分を多めに摂る、食物繊維を多く摂る、運動するなどの方法があります。

保存的治療

症状の軽い患者に適している。 一般的には、絶食、持続的な消化管減圧、水分と電解質のバランスを保つための静脈内補液、非経口栄養、抗感染、抗ショック治療などが行われる。

細菌叢調整薬

腸内細菌叢を整えて腹部膨満感を和らげる。ビフィズス菌、乳酸菌などがよく使われる。

腸管鎮痙薬

発作性の腹痛が強い場合は、スコポラミンなどの鎮痙剤を投与する。 オピオイド鎮痛薬は、原因が判明し外科的治療が決定されるまでは使用してはならない。

カプサイシン

腸閉塞の患者には、緩下作用を促すためにセサロールを投与する。

抗感染治療

二次性腹腔内感染症患者の感染制御には抗生物質を使用する。

非経口栄養

絶食中は、ブドウ糖、アミノ酸、脂肪乳剤、電解質、ビタミン、微量元素、水分などの栄養液を静脈注射で体内に補給することができる。

その他

ショック防止と適切な水分補給。

腹部膨満が肺機能に影響を及ぼす可能性がある場合は、酸素を投与してもよい。

消化管液の分泌量を減らすために成長抑制剤を使用する。

すべての薬剤は医師の指示に従って使用し、勝手に調整したり中止したりしてはならない。

手術

再発性で保存的治療が無効な場合や、重症で癒着性腸閉塞（絞扼性腸閉塞、完全腸閉塞など）がある場合は、適時手術を行う。

手術方法

単純癒着剥離術

腸捻転や腸重積など、閉塞の局所的な原因を除去する場合に適している。 腸管癒着による絞扼性腸閉塞の場合は開腹手術が必要。

腸部分切除術

癒着性腸閉塞で保存的治療が無効な場合や癒着が再発する場合、癒着が高密度の場合は、壊死や腫瘍のある腸管を切除し、膿瘍のドレナージなどを行い、局所の病変を除去する。

腸管短絡吻合術

閉塞部位の切除が困難な場合、閉塞を解消するために、閉塞部位の遠位腸管と近位腸管を分離して短絡吻合術や腸瘻造設術を行う。

術後のケア

早期のベッド移動を促し、腸管機能の早期回復を図るとともに、腸管癒着の発生を可能な限り減らすことが重要な対策である。

半臥位を維持する。

12時間以内にストレッチや足の上げ下げ、24時間以内にベッドの横に座ったりベッドから起き上がったりするなど、早期の離床を促す。

食事の再開は、少量の水-流動食-半流動食-軟らかい食事-一般食の順で行い、各段階で1～2日経過して違和感がなければ次の段階に移行する。

術後は、高タンパク、高繊維質の食品を多く摂取し、経口経腸栄養剤を加え、辛いものや脂っこいものは避け、薄味で健康的な食事を心がける。

コルクスクリューを使用することで、適度な排便を促すことができる。

予後

治癒

この病気は自然治癒することはなく、積極的な治療によって症状を改善することができる。

ほとんどの腸管癒着症は保存的治療で軽快し、予後も良好です。

腸閉塞、腹膜炎、腸管穿孔、ショックなどを起こすと、治療が遅れると生命にかかわる。

有害性

腸管癒着症の患者さんは、癒着による慢性腹痛を繰り返すことがあり、日常の仕事や生活に影響を及ぼします。

腹痛、腹部膨満感、乾燥便などの症状が強い患者さんの中には、腸閉塞や腸管壊死などの合併症を形成し、生命を脅かすことさえあります。

日常

日常管理

日常のケア

腹部を温める：温水バッグを使用したり、赤外線理学療法士による腹部照射を行うことで、腸の癒着による痛みを和らげ、腸の浮腫を軽減することができる。

腹部マッサージ：もう一方の手で、まず時計回りに5分間、次に反時計回りに5分間、腹部をマッサージする。

軽い運動で腸の動きと排便を促し、腸の癒着を軽減する。

食事管理

食事は軽めにし、少食にし、ゆっくり噛んで食べ過ぎないようにする。

食べ物は消化がよく、やわらかく、残渣の少ないものにする。

ガスが発生しやすいもの、辛いもの、刺激の強いもの、脂っこいもの、卵黄などは控える。

果物は規則正しく食べる。

生活習慣

規則正しい仕事と休息、夜更かしは避ける。

禁煙、禁酒。

楽しい気分を保ち、精神的刺激を避ける。

保温、特に腹部の保温に注意する。

適切な運動を行い、体力をつける。

経過観察と見直し

定期的な経過観察と経過観察を行うことで、再発を早期に発見することができます。

腹部手術後に腹痛、吐き気、嘔吐などの症状が現れたら、病院で検査を受けることをお勧めします。

症状が治まらなかったり、悪化したりした場合は、速やかに受診する必要があります。

経過観察中に身体検査、腹部X線検査、その他の検査を行うことがあります。

予防

クローン病、憩室性疾患、子宮内膜症、骨盤内炎症性疾患、腹膜炎などの腹部炎症性疾患を積極的に予防・治療し、腸管癒着を避ける。

腹腔鏡下低侵襲手術では、腸管癒着がより深刻な患者に対して、術中に癒着防止材や薬剤による予防を行うことができる。

術後の予防としては、主に腸の蠕動運動の早期回復を促すことであり、早期の離床、健康的な食事、下剤の維持、腹部の冷えの回避、腸閉塞の回避や軽減などを促す。