半世紀以上にわたる公衆衛生への取り組みにもかかわらず.喫煙は米国において予防可能な多くの病気や死亡の原因となり続けています。米国では.喫煙は毎年48万人の死亡と1600万人の慢性疾患の原因となっています。20世紀初頭.タバコメーカーが女性向けに積極的に製品を販売し.成功を収めたため.喫煙に関連する病気は女性の間で増加し続けました。今日.女性の喫煙人口は男性の喫煙人口に追いつき.喫煙に関連する肺がん.心臓病.慢性閉塞性肺疾患（COPD）も発生している。女性は男性に比べ.喫煙が原因の心臓病やCOPDによる死亡が多い。
前書き
年.アメリカン・タバコ・カンパニーの会長であるジョージ・ワシントン
ヒルは.次の半世紀のタバコ市場を予測し.女性を「目の前の金鉱」に例えた。第一次世界大戦後.女性の喫煙に対する社会的障壁が取り除かれ.ヒルはPRパーソナリティのエドワード・バーネイズと組んで「ザ・グッド」という商品を売り出した。
バーネイズは.広報パーソナリティのエドワード・バーネイズと組み.体重コントロールに役立つとして.「グッドラック」というタバコを売り出した。甘さではなく.運に触れる」というスローガンを掲げたこのキャンペーンは.1925年から1931年にかけてアメリカン・タバコの利益を2倍以上に増加させ.マーケティングの専門家は.女性の喫煙を促すマーケティングキャンペーンとして歴史上最も成功したと考えている。
1860年代後半から1970年代にかけて.アメリカの女性運動が盛んになると.たばこ市場は再び女性消費者をターゲットにした。最初の25年間.タバコの広告は.喫煙を女性らしさと洗練の象徴として宣伝したが.今では女性の自立と成功の象徴として宣伝されるようになった。こうしたキャンペーンに加え.タバコ市場は.タバコを吸えば長くセクシーな体が手に入るという以前のプロパガンダをなぞるように.まったく新しい商品.長く薄いタバコを発売した。その直後.フィリップ
モリスはバージニア・テニス・ツアーのスポンサーとなることで喫煙をスポーツやボディビルと結びつけ.そうすることで女性向けに特別にデザインされた細長いタバコに名前をつけたのである。
タバコ市場を女性にもたらした大きな要因のひとつは.男性の喫煙人口が減少したことである。喫煙が健康に害を及ぼすという証拠が増えつつある。1964年に発表された最初のSGR（Surgeon General’s Report）は.喫煙と肺がんの因果関係を示唆した。その直後.男性の喫煙者数は大きく減少し.女性の喫煙者数はその年に大きく増加した。その後少なくとも15年間.喫煙者の減少率は女性より男性の方が有意に大きかった。1980年まで.男性の喫煙率は27％減少したのに対し.女性では14％しか減少していない。
これらの事実は.現在の女性の有病率や死亡率の変化からも裏付けられる。例えば.男性の肺がん罹患率は1990年代から着実に減少しているが.女性の肺がん罹患率は2004年頃まで増加し続けている。最近のデータによると.女性の肺がん発生率は減少しているが.男性よりもかなり遅く.特に.タバコ会社が女性の喫煙を推進していた時期に若かった高齢の女性では.その傾向が顕著である。最近のSGRでは.たばこのマーケティングと広告の影響を評価した。50年の歩み-喫煙の健康への影響」。この報告書では.たばこメーカーが積極的な宣伝戦略でたばこの人気を始め.維持する一方で.喫煙による公衆の害に貢献したことを指摘しています。また.報告書は.喫煙に関連するさまざまな病気（肺がん以外にも）が.男女の健康に深刻な影響を及ぼしていることを明らかにしました。”過去50年間で.喫煙関連疾患のリスクは女性で著しく増加し.女性の肺がん.慢性閉塞性肺疾患.心血管疾患の発生率は.現在.男性のそれと同程度である。” 本稿では.SGR50周年記念レポートを通じて.喫煙が女性の健康に与える影響について分析します。
がんについて
2014年のSGRレポートでは.喫煙とがんの関係について詳しく分析されています。最も重要な発見の一つは.喫煙がすべてのがん（喫煙が原因でないがんも含む）に悪影響を及ぼすということです。報告書では.がん患者だけでなく治癒した患者（治療中または治癒した乳がんの女性を含む）についても.喫煙が喫煙関連またはがん関連の死亡率を増加させ.喫煙関連の二次がんの発生率も増加させることがわかりました。また.喫煙はがんの再発.治療成績の低下.治療による毒性作用と関連している可能性があることも明らかになりました。そして.禁煙した患者さんの予後はより良好でした。
2014年SGR報告書のもう一つの重要な発見は.50年前と比較して現在の喫煙者集団では肺腺がんのリスクが高く.1960年代の女性と比較して女性の喫煙者集団ではリスクが高いということでした。この発見は.2つの米国がん協会の研究（1959-1965,1982-1988）のデータと.ある大規模調査（2000-2010）のデータを比較することでなされました。その結果.女性の喫煙者集団における肺がんの相対リスクは.ほぼ10倍に増加していることが判明した。1959年の調査では.喫煙女性の肺がんリスクは非喫煙女性の2.7倍であった。2010年まで.このリスクは25.7倍まで増加した。男性喫煙者の肺がん相対リスクは.同じ期間に12.2倍から25.0倍になったが.非喫煙者の肺がん発生率はいずれの期間も変わらなかった。
喫煙者の肺がん発生率は.喫煙者数が減少し.個人のたばこ消費量が減少した期間も上昇したままであった。タバコのデザイン（通気性フィルター）と組成（タバコ関連亜硝酸塩の高濃度）の変化が.肺腺癌の発生率の上昇に寄与したことを示唆する証拠がある。全体として.米国における肺がん死亡の87％以上は.喫煙および受動喫煙への曝露に起因していると考えられます。
2010年.米国では13万人以上の男女が大腸がんと診断され.5万2千人以上が死亡しています。直腸がんは.がんを併発した男女の中で2番目に死亡率の高いがんです。現在.喫煙が大腸がんや肝臓がんの原因であることが明らかになっています。
米国では.皮膚黒色腫の他に.乳がんは女性に最も多く見られるがんであり.肺がんに次いで死亡率の高いがんです。2009年には.20万人以上の女性が浸潤性乳がんと診断されました。国立がんセンターは.2014年には23万人の女性が乳がんと診断され.4万人の女性がその結果死亡すると発表しています。
乳がんの罹患率および死亡率は1990年代以降低下していますが.その負担は依然として大きく.研究者は乳がんを予防するための重要な因子を積極的に探っています。2004年にSGRが喫煙と乳がん発症を結びつける決定的な証拠はないと報告して以来.12のコホート研究と34の症例対照研究がこの問題について分析し.結果を発表してきました。2014年のSGRは.これらの知見と.乳がんと受動喫煙の関連性に関する15の新しい研究を統合したものである。
これらの新しいデータにより.研究者は.喫煙によるさまざまなメカニズムが乳がんに寄与している可能性を示唆する十分な証拠があると結論づけた。しかし.この証拠にもかかわらず.2014 SGRは.喫煙または受動喫煙のいずれかにさらされることと乳がんとの因果関係はまだ完全に確立されていないと結論付けています。ある要因と病気の発症との因果関係を判断するには.通常.より長く.より大規模なコホート研究が必要です。実際.SGRの新刊では.喫煙と乳がんの関係を明らかにするために大規模なコホート研究を引き続き実施することを推奨しています。
2014年のこれらの知見とこれまでのSGRの報告とを合わせると.その発生が喫煙と関連する13のがんが特定されました。2014年には585,000人の患者ががんで死亡し.そのうち163,700人以上（28％）が喫煙または副流煙への暴露が原因であると予測されています。
心血管系疾患
16,000,000人以上のアメリカ人が心臓病を患っています。心血管疾患は.米国で毎年80万人が死亡する原因となっており.また.独立した死亡原因の最大要因となっています。心血管疾患には.心臓およびその周辺の血管の狭窄や閉塞（冠動脈疾患）.突然の心臓発作（急性心筋梗塞）.脳卒中.心臓に関連する胸痛（狭心症）などが含まれます。また.高血圧症.末梢動脈・静脈疾患.腹部大動脈瘤なども含まれます。
喫煙は心血管系疾患の主な原因となっています。冠動脈疾患による死亡のほぼ3分の1は.喫煙および受動喫煙によるものです。また.受動喫煙は非喫煙者における急性心筋梗塞や脳卒中の原因であり.受動喫煙により脳卒中のリスクが20～30％増加すると言われています。冠動脈性心疾患による死亡の相対リスクは.35歳以上で喫煙している男性よりも女性で高いことが初めてわかった。腹部大動脈瘤による死亡のほぼすべてが.喫煙だけでなく.他のタバコの使用とも関連している。同様に.腹部大動脈瘤による死亡のリスクは.男性喫煙者よりも女性喫煙者集団の方が高かった。
喫煙と心血管系疾患との間には明確な用量反応関係があるが.その関係は直線的ではない。1日5本以下の喫煙でも.重大な心血管障害が認められることがある。禁煙は心筋梗塞や冠動脈疾患のリスクを低減させ.女性ではこのリスク低減がさらに顕著になる。例えば.2014年にSGRが引用したデータでは.喫煙している女性が冠動脈心疾患で死亡する相対リスクは.禁煙後2～4年で半分に大きく減少しています。
呼吸器系疾患
2014年のSGR報告書では.呼吸器系疾患が女性の健康と強く関連していることがわかりました。慢性閉塞性肺疾患（COPD）だけでなく.ほとんどの肺疾患（慢性気管支炎だけでなく肺気腫を含む）は.主に喫煙が原因です。米国では.COPDによる死亡者10人のうち.ほぼ8人が喫煙が原因となっています。今日の喫煙は50年前に比べて減少していますが.喫煙者におけるCOPDのリスクは1964年当時よりも著しく高くなっています。COPDの相対リスクは女性の喫煙群で有意に高く.現在では男性に匹敵し.喫煙経験のない女性の22倍のリスクとなります。
COPDによる死亡率は.最初のSGR以来.一貫して著しく増加している。現在では.COPDで死亡する女性は男性よりも多くなっています。さらに.喫煙は結核と結核による死亡の原因として特定されており.喫煙は成人の喘息症状を悪化させることもある。
リプロダクション（再生産
SGRの最初の報告は.妊娠中の喫煙が低出生体重児と関連していることを示唆するものでした。それ以来.妊娠前および妊娠中の喫煙は.妊娠率の低下.妊娠中の合併症の増加.母体・胎児・乳児の健康へのリスクと関連していることが.より多くのSGR報告で明らかにされています。長年にわたり妊娠中の喫煙のリスクを指摘してきたにもかかわらず.米国では相当数の女性が妊娠中の喫煙を続けており.その結果.毎年40万人以上の新生児が母親のタバコ関連化学物質にさらされています。
2014年のSGRレポートでは.母親の喫煙が卵管健康に及ぼす影響として.喫煙は.受精卵が卵管をうまく通過して子宮に結実しない卵管外妊娠を引き起こす可能性があることを紹介しました。子宮外妊娠は.多くの場合.受精卵が死亡し.母体にもさまざまな弊害が生じます。
胎児はその成長と発達を胎盤に依存しており.喫煙する女性は胎盤剥離のリスクが高くなります。胎盤剥離は.胎盤が予想より早く子宮から剥がれ.早産や母体または胎児の死亡につながる現象です。前置胎盤は.胎盤の一部または全部が子宮頸管の入り口をふさぎ.早産や母体または胎児の死亡につながる可能性がある病気です。
妊娠中の喫煙は.胎児の奇形にもつながる可能性があります。妊娠初期に喫煙した女性は.胎児の口唇裂や口蓋裂の完全な発育に影響を与える.胎児の口蓋裂（口唇裂.口蓋裂を含む）が発生しやすくなります。口蓋裂は.赤ちゃんへの授乳が困難になるなど.さまざまな問題を引き起こす可能性があり.この奇形は外科的にしか治療することができないのです。
タバコの煙には7000種類の化学物質が含まれており.そのうちの一つであるニコチンは.喫煙中毒の重要な原因となっています。SGRの報告書の中には.妊娠中に喫煙した女性が胎児の肺の発達に影響を与え.その影響が幼少期まで続くというものがあり.この影響はニコチンが原因である可能性が高いことが分かっています。2014年のSGRレポートでは.タバコの煙に含まれる化学物質.具体的にはニコチンが胎児の脳の発達に影響を与え.若年期にニコチンにさらされると.脳の発達障害が継続することが示されました。また.ニコチンは妊娠中の母体だけでなく胎児の健康にも影響を与え.早産や死産につながる可能性があると報告されています。電子タバコなどのニコチン電子供給装置の普及により.ニコチンによる副作用は.特に妊娠適齢期の女性にとってより顕著なものとなっています。
糖尿病（Diabetes
糖尿病は公衆衛生上の疾病となりつつあり.米国では20歳以上の女性で約1260万人.20歳以上の男性で約1300万人が糖尿病を患っていると言われています。糖尿病の併発症や合併症には.高血圧.心臓病.脳梗塞.眼病.失明などがあります。2005年から2008年にかけて.40歳以上の糖尿病患者の4分の1以上（28.5%）が糖尿病関連網膜症にかかっており.最終的には失明に至る可能性があります。また.糖尿病は腎不全の最も重要な原因であり.20万人以上の糖尿病性腎症の患者さんが長期透析や腎臓移植によって命をつないでいます。
これまでのSGRの報告では.喫煙が糖尿病の治療に影響すること.糖尿病の喫煙者は腎臓病.失明.末梢循環器疾患などの合併症のリスクが高いことが明らかになっています。2014年のSGRでも.喫煙が2型糖尿病を引き起こすこと.喫煙者の糖尿病発症リスクは非喫煙者に比べて30～40％高いことが報告されています。2007年に行われた25の研究を含むメタ分析では.喫煙と糖尿病のリスクには有意な用量反応関係があり.喫煙量が多いほど糖尿病のリスクは高くなるとされています。
免疫.自己免疫疾患.一般的な健康状態
20世紀半ば以降.タバコは多くの有害化学物質を含む高度な工業製品へと進化し.タバコを燃やすと7,000以上の物質が放出されるようになりました。2014年には.米国におけるタバコによる死亡や病気のほぼすべてが.タバコの燃焼に起因するという重大な知見が報告されましたが.その中でも特にタバコの燃焼に起因するものが多いようです。タバコの燃焼による大規模で複雑な化学物質の混合は.身体の免疫システムに影響を与え（免疫活性化と免疫抑制の両方）.その結果.さまざまな病気を引き起こします。喫煙による免疫異常は.肺感染症のリスク上昇につながり.様々な特異的免疫疾患や自己免疫疾患を引き起こす可能性があります。例えば.喫煙は関節リウマチの原因であり.関節リウマチの転帰に影響を与える可能性があります。関節リウマチの発症率は女性が男性の2倍で.発症年齢は60歳以上が最も多くなっています。
喫煙者の健康状態は.非喫煙者に比べて全体的に悪く.その影響は若いうちから始まり.成人になっても続きます。平均して.喫煙者は非喫煙者に比べて.寿命が10年以上短く.全身状態が悪く.欠勤率が高く.医師の診察回数が多く.入院率が高いと言われています。1600万人以上のアメリカ人が.喫煙や受動喫煙に起因する少なくとも1つの慢性疾患に苦しんでいます。
まとめ
2014年SGR報告書は.喫煙が人々の健康にどのような影響を与え.また与え続けているかに関する文献について.何千もの研究および31の過去のSGR報告書を要約し分析したものである。米国では.何百万人もの男女が思春期に喫煙を始め.高齢になっても喫煙を続け.やがて深刻な慢性疾患を発症するため.喫煙による全死亡率が上昇し続けている。過去50年間.女性喫煙者の全死因死亡率は非喫煙者の3倍以上であるのに対し.男性は2倍以上となっています。喫煙率が低下し.タバコの消費量が減少したにもかかわらず.関連疾患のリスクが上昇したままであることは.喫煙の病原性が著しく高いことの証拠である。米国では.最初のSGRが発表されて以来.未成年と成人の喫煙率が半減し.積極的なたばこ対策によって800万人が早期死亡から救われたものの.喫煙は依然として予防可能な病気と死亡の最大の原因となっています。
1964年から2014年の間に.600万人以上のアメリカ人女性が喫煙が原因で死亡しました。同じ期間に.非喫煙者250万人が副流煙への暴露による疾患で死亡し.10万人の赤ちゃんがタバコの煙に含まれる化学物質による突然死症候群.早産.その他の周産期疾患で死亡しています。喫煙率がタイムリーかつ大幅に減少しなかったため.米国では現在.18歳未満の560万人の子どもたちが喫煙に関連する病気で早死にすることになる。
喫煙の蔓延を抑制するために有効な戦略は数多くある。例えば.タバコ製品の価格を上げること.非喫煙者を保護するための禁煙.喫煙の社会的受容性を減らすこと.禁煙を望む人への無条件の支援.喫煙の危険性を明確に伝えるマスメディア.喫煙による健康被害と経済的負担について国民を教育する州や地域のタバコ規制プログラムなどがある。これらの戦略を積極的かつ一貫して実施し.CDCが推奨するレベルの州資金による支援を受けることで.喫煙による疾病.死亡.経済的負担を軽減することが期待される。しかし.米国におけるタバコ製品（特に紙巻きタバコ）の使用を急速に減少させるためには.さらなる対策が必要である。エンドゲーム」戦略と呼ばれるこの取り組みには.タバコ製品のニコチン含有量を中毒性のないレベルまで減らすことや.特定のタバコ製品の販売に厳しい規制を課すことなど.さまざまな施策が含まれています。
ルイス・サリバン（元保健福祉省事務総長
サリバン氏は1990年の会議で.その年にSGRが報告した研究を引用して.「男性のようにタバコを吸う女性も.タバコを吸う男性と同じように死ぬだろう」と述べた。現在の12～17歳の女子の喫煙率（6.3％）は.すでに男子（6.8％）と同程度であり.彼は今日これ以上ないほど正しいことを言っています。最後に.2014年のSGR報告書は.米国におけるタバコ使用による疾病と死亡の負担の大部分は.他のタバコ製品ではなくタバコに起因しており.タバコ消費を迅速かつ効果的に削減すれば.これらの負担を大幅に軽減できると結論付けています。
女性については.2014年のSGR報告書で.喫煙が様々な疾患による罹患や死亡の重大な危険因子であるという驚くべき証拠が示されました。50周年記念のSGR報告書の発表を受けて.外科医長代理のボリス少将は.次のように切れました。
Lushniakは.”もういい！”とキレた。. 600万人ものアメリカ人女性が予防可能.回避可能な死を遂げたことは.我々（米国）に対する侮辱であり.今後50年間.同じことを繰り返すことはできないし.許さない」と。他の公衆衛生関係者が示唆しているように.タバコの使用を終わらせることは政府だけの最優先事項ではなく.社会全体の最優先事項であり.クリニック.公衆衛生.教育.政府.企業.法律.家庭の共同努力でなければならない。私たちは.2014年のSGR報告書の調査結果を.公衆衛生と幸福のためのこの「疫病」をきっぱりと根絶するために社会が協力し合うための結集点として利用すべきです。