概要
白血病網膜症として知られる白血病による眼底変化は、白血病患者における大量の未熟なナイーブ細胞によって引き起こされる。 重度の貧血や血小板減少症は、血液中の白血球の数が多いために小血管の血流が滞ったり、造血器官の障害によって起こることがある。 また、過剰な白血球増加は、血管外への白血球浸潤や異常増殖の原因となります。
原因
遺伝的要因、化学物質への暴露、放射線の影響、生物学的要因（ウイルス感染など）など、さまざまな要因が白血病の原因となる。
症状
本疾患の臨床症状の大部分は腫瘍細胞による直接的な浸潤によるものであるが、貧血や血小板減少を伴うことも眼底症状の一因である。 白血病網膜症は急性白血病でも慢性白血病でも起こりうるが、特に急性白血病が多い。
1.網膜血管の変化
静脈の拡張と蛇行が最も多い。 静脈は蛇行して充実し、静脈径は正常の数倍に拡大し、特に動静脈の交差部では動静脈径の比が1:2あるいは1:4になることもある。 腫脹して蛇行した静脈は直径が不規則で、分枝状またはサラミ状である。 貧血や白血球で満たされた血液のために、静脈は黄赤色を呈し、動脈と区別がつかないことさえある。 血管の周囲に白血病細胞が浸潤しているため、静脈は白い鞘に囲まれている。 動脈も進行すると拡張します。 血管は血液の流れが悪くなるために静脈瘤となり、色が薄くなり、動脈と静脈の色がよく似ていることもあります。
2.網膜出血と滲出液
網膜出血は白血病の眼底病変の中で2番目に多く、特に急性型に多い。 網膜出血は眼底のどこにでも起こりうるが、最も多いのは後極である。 出血は網膜の表在性、深在性のいずれでもよく、その形状は火炎状、線状、点状、斑状、不規則のいずれでもよい。 網膜前方にある場合は舟形で、時に硝子体に入り込んで眼底を覆い隠すこともある。 網膜下出血はまれで、時に網膜剥離を起こすことがある。 出血は中心部に1/6～1/4PDの大きさの白斑を伴うことがある。 白斑の起源はさまざまで、細胞破片の集合体、未熟な白血病細胞の凝集体、または毛細血管塞栓であるとする説もある。 この白斑は時に腫瘍様の増殖を伴い、視神経円板の直径の1/2-1まで拡大することがある。 白斑の周囲にはしばしば後光のような出血がみられる。 網膜滲出液はあまりみられず、硬い黄斑星状滲出液または綿毛斑として現れる。
3.網膜および脈絡膜浸潤
網膜と脈絡膜に白血病細胞が浸潤すると、網膜水腫が生じ、網膜の色が正常の橙赤色から橙黄色、あるいは黄白色に変化することがある。 網膜結節性浸潤は、白血球数が多く、白血球が未熟な患者に起こり、通常は劇症化し、早期に死亡する。 したがって、網膜結節性浸潤と血中白血球数の増加は、予後不良の徴候である。 脈絡膜の白血球浸潤は、眼底では見えにくいことが多い。 白血球浸潤による脈絡膜組織の肥厚や白血病細胞浸潤による脈絡膜毛細血管の閉塞は、網膜色素上皮への血液供給を妨げ、色素上皮の崩壊やバリア機能の障害を引き起こす。 蛍光血管造影では、大量の点状フルオレセインの早期漏出がみられ、一部の漿液性網膜剥離患者では、色素が網膜下腔に入り込むことがある。
4.視神経浮腫
白血病の病変は視神経のさまざまな部位に浸潤することがあり、白血病細胞がふるい板の手前まで浸潤すると、視神経の境界が曖昧になり、出血を伴って数ディオプターにも及ぶ視神経浮腫が生じることがある。 通常、視力低下はまれであるが、黄斑が侵されると重大なものとなる。 ふるい板の後視神経が侵されると、視力が著しく低下することもある。 視神経浮腫は、白血病細胞が視神経組織や血管に浸潤し、静脈還流障害や虚血を起こして起こることがあります。 また、頭蓋内白血球浸潤や頭蓋内出血による頭蓋内圧亢進が原因となることもある。 視床とその周囲の網膜に水腫と混濁がみられ、放射状に混濁した縞の形をとることがあるが、これは貧血因子によって引き起こされる現象であり、正常の高度貧血眼底と類似している。 時に視神経乳頭浮腫が極端に高くなることがあり、これは頭蓋内緑色腫瘍による頭蓋内圧亢進の結果と考えられる。
白血病網膜症は、白血病の種類や程度が異なる患者や、貧血や血小板減少を合併している患者にみられる。
眼底病変に加えて、白血病は眼窩、眼瞼、虹彩、角膜、その他の眼組織など、眼球の他の組織にも広く浸潤することがある。
検査
1.血液検査と骨髄吸引検査
白血病の種類と病変の状態を明らかにすることができる。 急性白血病でも慢性白血病でも、血液検査では白血球の総数が著しく増加し、赤血球や血小板が減少します。 骨髄検査では、白血球系の増殖が極めて活発で、原始細胞やナイーブ細胞の増加がみられる。
2.病理検査
眼球組織には白血病細胞が広範囲に浸潤しており、一部は凝集して結節を形成している。 血管内腔は未熟な白血球で満たされ、毛細血管は閉塞し、白血球は血管周囲に白色鞘を形成することもある。 消化管舗装では、毛細血管壁細胞の広範な核の消失と機能低下がみられる。 神経線維層はグリオーシスで変性している。 網膜外層に嚢胞様腔の形成、網膜色素上皮の局所的崩壊、視床への白血球浸潤がみられる。 出血は網膜の全層にみられる。 脈絡膜は血管内および血管外の白血球浸潤により3-4倍に肥厚し、血管壁は薄くなるか、破壊さえされる。
3.画像検査
頭蓋内出血の有無を明らかにするため、頭蓋CTまたはMRI検査を行う。
4.蛍光血管造影
網膜浸潤では、早期に大量のフルオレセイン点状漏出が認められる。
診断
臨床症状と検査所見から診断する。
治療
薬物治療：貧血や出血の補正、輸血、血小板補充、ビタミンK、6-アミノヘキサン酸などの支持療法など、主に全身療法を行う。 抗感染症には、さまざまな種類の抗生物質が使用されます。 シクロホスファミド、メトトレキサート、シタラビン、ビンクリスチンなど多くの種類の化学療法薬があります。 眼症状は対症療法のみで、視神経篩板後方に白血病細胞が浸潤しているような場合は、1～2週間ごとに20Gyを照射する放射線療法で視力を維持することができます。