I. 甲状腺結節とは何ですか？
甲状腺結節は.甲状腺の孤立性病変で.触知可能であり.超音波で周囲の組織と区別して検出することができるものである。 触診で確認できても超音波で確認できない結節は.甲状腺結節と診断することはできません。 甲状腺結節は単一の甲状腺疾患ではなく.甲状腺の変性疾患.炎症.自己免疫疾患.腫瘍などさまざまな病変が現れますが.その性質が明らかになるまでは.これらを総称して「甲状腺結節」と呼びます。
甲状腺結節の発生率は？
疫学調査によると.非ヨウ素欠乏地域に住む女性の5％.男性の1％に触知可能な甲状腺結節があることが分かっています。 高解像度の超音波検査で.甲状腺結節は19～67％の人に見つかり.そのうちの5～10％が甲状腺がんであることが分かっています。 甲状腺結節の発生率は.ヨウ素欠乏地域で高くなります。 現在.世界中で甲状腺結節の発生率は年々増加しているようですが.その理由は診断率の上昇のほかには明らかではありません。
3.甲状腺結節の分類と原因について教えてください。
甲状腺結節は良性と悪性の2つに分類され.大部分は良性です。
良性の甲状腺結節を引き起こす一般的な病気は.以下の通りです。
(a)単純性甲状腺腫。
(ii) 甲状腺炎：以下を含む
1. 亜急性甲状腺炎
2.慢性リンパ球性甲状腺炎
3. 積極的な線維性甲状腺炎。
(c) 甲状腺腺腫。
甲状腺の悪性結節を引き起こす代表的な病気は甲状腺がんで.甲状腺乳頭がん.濾胞がん.髄様がん.未分化がんなどが挙げられます。 その多くは乳頭癌であり.90％を占める。 その他.甲状腺の悪性結節には.転移性癌やリンパ腫が稀に含まれます。
甲状腺結節の危険性とは？ 甲状腺がんはとても怖いのですか？
良性の甲状腺結節の大部分は無害です。 大きな甲状腺結節は.周囲の気管や食道.喉頭神経を圧迫し.息苦しさや飲み込みにくさ.嗄声（させい）を引き起こすことがあります。
甲状腺がんの多くは.あまり怖いものではありません。 甲状腺の悪性腫瘍の多くは高分化型で.乳頭癌や濾胞癌が多く.進行が遅く.10年生存率が80-95％と予後が良好です。 FNAにより乳頭癌と診断された162名の患者を平均5年間追跡調査した結果.70％の病変は体積に変化がなかった。 甲状腺髄様癌は中程度の悪性度で.10年生存率は70%から80%である。 未分化がんはまれながんですが.治療が不十分で生存率が低いがんです。
V. 甲状腺結節を見つけた場合.それが良性か悪性かはどのように判断すればよいのでしょうか？
甲状腺結節の診断には.十分な病歴聴取と身体診察.そして検査.画像診断.細胞診が必要です。
問診と身体検査では.頭頸部放射線被曝歴.核被曝歴（14歳以前）.一親等の甲状腺がんの家族歴.甲状腺結節が急速に増大していないか.嗄声.声帯麻痺.同側の頸部リンパ節の腫脹・固定を伴っていないかなど.甲状腺がんに関係する部分に重点を置き.これらがあれば.甲状腺がんの可能性を警戒しなければならない。
臨床検査では.血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）.血清サイログロブリン（Tg）.血清カルシトニンを測定します。 TSHが低いということは.結節が甲状腺ホルモンを分泌している可能性があるということですが.このような結節の多くは良性で.悪性はごくまれです。 血清TSHの上昇は.甲状腺機能低下症を伴う橋本病甲状腺炎の可能性を示唆する。 血清サイログロブリン（Tg）は甲状腺がんの診断に特異的ではなく.甲状腺がんの手術やアイソトープ治療後の再発や転移の観察にのみ使用されます。 血清カルシトニン測定はルーチンに行われない。 刺激がない場合.血清カルシトニン>100pg/mlは甲状腺髄様癌の可能性を示唆する。
画像検査には.甲状腺超音波検査や甲状腺核種画像検査などがあります。 血清TSH値が正常値以下の場合は.結節の機能状態を知るために甲状腺核種スキャンを行う必要があります。 高温結節の場合.悪性化することはほとんどありません。
甲状腺の高解像度カラー超音波検査は.甲状腺結節の評価とフォローアップのための好ましいルーチン画像検査であり.最高の有効率を持っています。 結節の位置.形態.大きさ.数.結節縁の状態.内部構造.エコー的特徴.血流状態.頸部リンパ節などを把握することにより.多くは結節の性質を最初に判断でき.現在のところ当院では80～85％の精度で判断しています。 悪性の可能性が高いとされる超音波検査の特徴は.（表1参照）微小石灰化.著しい低エコー.結節の内流障害.不整な縁.結節断面の前後径が左右径より大きい（縦・横比＞1）.同側の頸部リンパ節異常（嚢胞性変化.微小石灰化.リンパ門の喪失と円形外観.血流障害）の存在などである。 すべての悪性結節を特定できる単一または複数の超音波の特徴はなく.包括的な分析が必要である。 甲状腺乳頭癌は通常.低エコーの実質性または主に実質性の嚢胞性結節として現れ.不規則な縁取りと結節内の血流増加が見られます。 微小石灰化（2mm以下）は甲状腺乳頭癌の可能性が高いが.コロイドとの鑑別が困難な場合がある。 微小石灰化は.嚢胞性またはゼラチン状の結節内のコメットテールを伴う点状の強いエコー源性と混同してはならない。 甲状腺結節にpunctate strong echogenicity with posterior comet tailが認められる場合.超音波がコロイド内の結晶に接触した際の残響アーティファクトにより.密なコロイドであることが多く.嚢胞性結節の中心または周辺に認められることが多い。 この徴候がある場合.85％以上の確率で良性であることが分かっています。 濾胞癌は高エコーあるいは等エコーのものが多く.厚い不規則なハローを伴う。 2cm以下の濾胞癌は通常.転移を伴わない。 超音波検査の特徴として.良性を強く示唆するものがあります。 純粋な嚢胞性病変が悪性化することは稀である。 海綿状病変（複数の小さな嚢胞性病変が結節体積の50％以上を占める）は99.7％が良性である。
甲状腺の細針吸引生検（FNA）は.手術以外で最も正確に甲状腺結節の良悪性を鑑別できる方法で.海外の大規模医療センターでは90％の精度であるが.中国では病理細胞診のレベルや感度.特異度.精度に限界があり.臨床的な要求に応えられないため.まだ広く使われていない。 次のような場合には.細針吸引病理検査（FNA）を検討する必要があります。
超音波検査で疑わしい兆候がないこと。 直径1.5cm以上の固形結節。 または直径2cmを超える嚢胞性結節。
(ii) 疑わしい徴候（低エコー.微小石灰化.浸潤性不整脈縁.結節中心部の血流障害.結節の縦横比1以上など）を有する超音波検査。 このうち2つあれば.悪性腫瘍の可能性が著しく高くなります。 3つとも揃っている場合.悪性の確率は80％近くとなります）。 悪性腫瘍の可能性は80％近いと言われています。 直径1cmを超える固形結節.または直径1.5cmを超える嚢胞性結節。 小さな腫瘍の早期発見と診断は臨床的に重要であるが.顕微鏡的な甲状腺がんの偶発的な所見が浸潤することはほとんどなく.小さすぎる結節のFNAの精度には限界があることを考えると.一般に.疑わしい小さな甲状腺結節（0.5cm未満）はFNAから除外し.超音波検査で定期的にフォローアップすることができる。 超音波で悪性の疑いが強い患者や切除生検を望む患者では手術も検討することができる。 摘出生検。
大きさは問わないが.超音波検査で腹膜外浸潤の疑いまたは頸部リンパ節転移の疑いがある結節（主に微小石灰化.嚢胞性変化.リンパ門の消失と円形の外観を呈する構造異常.血流障害によって示される）。
結節の大きさに関わらず.小児期（14歳以前）に頭頸部外照射療法や電離放射線への曝露歴がある.甲状腺がんの既往がある.18FDG-PET検査が陽性.第一度近親者に甲状腺がんや2型多内分泌腫瘍がある.カルシトニン上昇がある.など。
多結節性甲状腺腫の評価：多結節性甲状腺腫の悪性腫瘍のリスクは.単結節の悪性腫瘍のリスクと同じである。 結節の超音波的特徴を把握するために.甲状腺のカラー超音波検査を推奨する。 FNAは.超音波検査で悪性の疑いがある結節に対して.または超音波検査で悪性の疑いがある結節がない場合は.これらの結節のうち最も大きいものに対して行われる。
甲状腺の悪性結節はどのように治療するのですか？
甲状腺の悪性結節（甲状腺がん）は.通常外科的に治療しますが.ヨウ素131療法.放射線療法.内分泌サイロキシン抑制療法などの選択は.それぞれの症例の状況に応じて行います（詳しくは「甲状腺がんの治療」の記事をご参照ください）。
健康診断で見つかった微小な甲状腺乳頭癌（1.0cm未満）については.周辺臓器への浸潤傾向がなく.リンパ節転移や遠隔転移がなく.甲状腺癌の家族歴がなく.小児放射線治療歴などのハイリスク要因がなければ.患者の希望に応じてすぐに手術をせず.経過観察にすることも可能である。 多数の症例の長期観察によると.約90％の微小甲状腺乳頭癌は有意な進行がなく.約10％の微小甲状腺乳頭癌はより有意な進行を示し手術が必要ですが.そのほとんどは適時に外科治療を行った後の予後にほとんど影響を与えません。 高齢で重度の心肺機能や他臓器の合併症があり.手術のリスクが高い患者さんでは.厳重に観察することが全体的に良い選択となる場合があります。 しかし.甲状腺腹膜への浸潤.気管への浸潤.多発性癌.周辺リンパ節への転移が疑われる場合は.経過観察が望ましくなく.早急に手術が必要である。
良性の甲状腺結節はどのように治療すればよいのでしょうか？
良性の甲状腺結節の多くは治療の必要がなく.経過観察で済みます。 少数ではあるが.高周波焼灼術や手術が必要となる。
現在.甲状腺良性結節の治療法としては.経過観察.甲状腺ホルモン抑制療法.手術.放射性ヨウ素療法.アルコール介入療法.レーザー凝固療法.高周波超音波アブレーション（高周波焼灼療法）の7つの選択肢があります。
甲状腺結節に対する甲状腺ホルモン療法の有効性と安全性については疑問視されている。 最近のメタアナリシスでは.TSHを0.3mU/L以下に抑制しても結節は対照群に比べ有意に減少しないこと.TSHを0.1以下に抑制すると新しい結節は有意に減少するが.心房細動などの心病変のリスクは有意に高くなることが示されている。 さらに.甲状腺結節は薬剤を中止しても再び成長することがあります。 また.甲状腺ホルモン抑制療法は.甲状腺嚢胞吸引後の再発率を低下させません。 9つの無作為化試験を含む最近の臨床メタアナリシスでは.甲状腺ホルモン抑制療法は無治療またはプラセボと比較して甲状腺結節の大きさを有意に減少させたが.長期間の治療では効果が著しく低く.中止後に結節の大きさが有意に増加することが示された。 この治療法は.心臓病や骨粗鬆症の副作用が考えられるため.良性の結節にはルーチンに勧められない。 甲状腺結節に対する放射性ヨウ素治療には大きな限界があり.結節の大きさを34～55％しか小さくすることができません。 アルコール介入は良好な結果をもたらすが.その適応は狭く.主に純粋な嚢胞性結節.またはほとんどが液体からなる嚢胞性結節に使用される。 しかし.レーザー凝固や高周波集束超音波焼灼術（ラジオ波焼灼術）は.その有効性や安全性がさらに検討されつつある新しい治療法である。 甲状腺良性結節の手術後の再発率は高く.このタイプの患者さんには手術は治療の主軸にはなりません。
一連の臨床観察と追跡調査により.甲状腺結節は大きくなったり.小さくなったり.変化がなかったりすることが分かっています。 15年間の研究では.結節の13.5％.41.5％.33.6％がそれぞれ成長.縮小.不変であり.11.4％が完全に消失していることがわかった。 さらに最近の研究では.39カ月間の追跡調査で結節の大半が縮小または不変であり.結節が大きくなることは3人に1人以下でした。 病理学的に良性結節と確認された134名の患者を9〜11年間追跡調査した結果.乳頭癌を発症したのは1例（0.7%）のみで.43%の結節は自然に縮小した。 甲状腺結節はよくあることですが.その予後は非常に良好です。 実際.偶発的結節の手術標本の悪性度は1.5〜10％.超音波ガイド下FNAC標本では悪性病変が4.0〜7.4％.単結節が4.7％.多結節が2.7％.多くは乳頭癌であり.乳頭癌はゆっくりと進行し悪性度は低いと言われています。 したがって.現在では.良性の甲状腺結節は過度に積極的に治療する必要はなく.ほとんどの良性結節は経過観察が最も適切な管理であると国際的に受け止められています。
良性の甲状腺結節の場合.どのような場合に手術が必要なのでしょうか？
良性の甲状腺結節の場合.経過観察中に以下の条件が揃えば.手術の適応となります。
(1) 結節が美観上好ましくなく.患者さんが手術を希望する場合。
(2) 気管食道圧迫がある場合。
(3)甲状腺機能亢進症を伴うもの。
(4) 後胸部甲状腺腫。
(5) 嚢胞性結節に嚢胞内出血を併発したもの.穿刺・吸引を繰り返しても再発したものなど。
(6)超音波検査で腺腫が示唆される。
(7) 超音波検査で悪性腫瘍の疑いが強いもの。
(8) FNA検査で診断が確定する.あるいは悪性腫瘍を除外できない。 細針吸引病理検査で乳頭癌.髄様癌.未分化癌（FNAは癌の95％以上の精度.悪性疑いでは50～60％の精度）.濾胞性腫瘍や好酸球性腫瘍（悪性の可能性は20～30％）が確認された方は外科的治療を受けるべきです。 意義の不明な毛包性病変は.再度の穿刺.厳重な観察.または手術の検討（超音波検査での疑わしい特徴や成長速度などの臨床的根拠に基づく）を必要とします。 検体が不十分で診断不能な場合は.固形結節の場合は再度穿刺するか手術を検討し.嚢胞性結節の場合は疑わしい部位を再度穿刺するか手術を検討する。 非診断とは.オペレーターの経験不足.吸引量が少なすぎる.結節が小さすぎる.嚢胞性病変があるなどの理由で.生検結果が利用できる特定の診断基準を満たさず.できれば超音波ガイド下で再検査しなければならないことである。 生検を繰り返す中で細胞学的所見に基づき診断されずに残った結節の中には.手術時に悪性と診断される可能性が高く.外科的手術が必要なものもあります。
超音波検査と細針吸引の病理検査で良性病変が報告された方は.経過観察（6～12ヶ月後に超音波検査を繰り返し.1～2年安定していれば3～5年の間隔）を行い.結節が大きくなった場合（6～18ヶ月以内に縦・横径ともに20％以上増加.すなわち50％以上体積増加）には.さらに吸引を行ったり手術を検討することが選択肢となります。
妊婦の甲状腺結節の評価では.甲状腺核スキャンは禁忌であり.他の評価方法は非妊婦と同じである。 甲状腺悪性結節と診断された妊婦さんでは.流産のリスクを減らすために.超音波によるモニタリングを行い.結節の成長が続くようであれば.妊娠24週までに手術を選択することが望ましいとされています。 結節が安定している場合や.妊娠後期に診断された場合は.出産後に手術を行う必要があります。 妊娠中に発見された甲状腺がんは.妊娠していない患者さんよりも進行が早くなく.生存率や再発率にも差がなく.治療を1年遅らせても予後に大きな悪影響がない場合がほとんどです。