高尿酸血症



概要

プリン代謝異常による全身性代謝疾患であり、そのほとんどは無症状であるが、高血中尿酸は痛風発作、尿酸腎症および尿酸腎結石症を引き起こすことがある。尿酸の過剰産生または尿酸の腎排泄の低下、あるいはその2つの組み合わせによって引き起こされ、薬理学的および非薬理学的治療を含む

定義

高尿酸血症は、尿酸塩の過剰産生および/または腎尿酸排泄の低下、あるいはその両方によって引き起こされる一般的な生化学的異常である。

現在、高尿酸血症は、成人（男性）で420μmol/L（マイクロモル/リットル）以上、女性で360μmol/L（マイクロモル/リットル）以上の非同日2回空腹時血中尿酸値と定義されている。

タイプ

臨床的には一次性高尿酸血症と二次性高尿酸血症に分けられる。

原発性高尿酸血症

一次性高尿酸血症は先天性のプリン体代謝異常が原因で、肥満、糖代謝異常、脂質代謝異常、高血圧、動脈硬化、冠動脈性心疾患などを伴うことが多い。

二次性高尿酸血症

尿酸塩の過剰産生や、他の疾患、薬物、食物、毒素などによる腎クリアランスの低下が原因。

発症率

高尿酸血症の発症率は、地域、民族、食習慣によって大きく異なる。

過去10年間の研究によると、中国の各地域における高尿酸血症の有病率は5.46％～19.30％と幅が広く、男性では9.2％～26.2％、女性では0.7％～10.5％であった。

男性では30歳以降、女性では50歳以降に有意に増加するが、これはエストロゲンが腎近位尿細管での尿酸塩の再吸収を阻害するためである。

尿酸結晶の沈着に伴う高尿酸血症の発現は、血中尿酸値の上昇から平均して約20年後に起こる。

リスクがあるのは、肥満、糖・脂質代謝障害、高血圧、インスリン抵抗性症候群、慢性腎臓病、アテローム性動脈硬化症、冠動脈性心疾患のある人である。

原因

原因

原発性高尿酸血症

特発性高尿酸血症

原因は不明で、遺伝的なものもある。

家族性若年性高尿酸血症腎症、ヒポキサンチン・グアニン・フォスフォリボシルトランスフェラーゼ欠損症、リブロース・フォスフェート・ピロフォスフェート合成酵素活性亢進症、I型グリコーゲン蓄積症、遺伝性フルクトース不耐症など、先天性酵素異常によるものも少なくない。

尿酸の過剰産生

高プリン体食（肉類や魚介類の多量摂取）、アルコールの過剰摂取、高糖質食、核酸代謝の亢進に関連する。

肥満、糖・脂質代謝障害、高血圧、アテローム性動脈硬化症、冠動脈性心疾患など、メタボリックシンドロームに関連する臨床症状や疾患と合併することが多い。

二次性高尿酸血症

血液系の疾患

例えば、急性および慢性白血病、赤血球増加症、多発性骨髄腫、溶血性貧血、リンパ腫、および多くの種類の固形腫瘍の化学療法では、細胞内の核酸が大量に分解されるため、尿酸が過剰に産生される。

各種腎疾患

腎不全や腎尿細管疾患による尿酸の排泄低下による血中尿酸の増加。

特定の薬剤の服用

一般的な利尿薬（ヒドロクロロチアジド、フロセミドなど）、降圧剤配合錠、β遮断薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、非クロサルタン系アンジオテンシンII受容体拮抗薬、ピラジナミドなどの抗結核薬、抗パーキンソン病薬、低用量アスピリン、ビタミンB12、タバコ酸、細胞毒性化学療法薬、免疫抑制剤（タクロリムス、シクロスポリンA、アザチオプリン）など。

その他

尿酸排泄を阻害する有機酸の過剰産生（乳酸アシドーシス、糖尿病性ケトアシドーシス、過度の運動、飢餓、アルコールなど）。

病態

尿酸はプリン体代謝の最終産物であり、主に核酸やその他のプリン体化合物、食物中のプリン体が細胞代謝酵素により分解されることにより産生される。

高尿酸血症は、尿酸塩の過剰産生および／または尿酸の腎排泄の低下、あるいはその両方によって引き起こされる。

体内の尿酸の飽和濃度は37℃で約420μmol/Lである。この濃度を超えると尿酸塩は結晶を形成し、腎臓や関節の滑膜など様々な組織に沈着して組織障害を引き起こす。

高い有病率

親族に高尿酸血症の人がいる。

糖尿病、高血圧、高脂血症などの代謝性疾患のある人。

太りすぎの人。

動物性食品を摂りすぎている人。

利尿剤を服用している人

腎臓病の人

血液系疾患のある人

化学療法や放射線療法を受けている人。

症状

原発性高尿酸血症の患者のほとんどは臨床症状を認めず、尿酸の上昇のみである。 痛風に進展すると、痛風関節炎、間質性腎炎、痛風結石などの関連症状が出現する。

主な症状

血中尿酸の変動または持続的上昇のみ。

ほとんどの患者は肥満、血糖上昇、脂質異常症などのメタボリックシンドロームの臨床症状を有する。

合併症

痛風の有病率は加齢とともに増加し、高尿酸血症患者の約5～12％が痛風を発症し、痛風関節炎、痛風結石、腎病変などを発症する可能性がある。

痛風性関節炎

関節周囲の発赤、腫脹、熱感、疼痛、運動障害を伴う。

足の外反母趾が最初に現れ、他の関節が侵されることもある。

複数の関節が侵される場合、その部位は通常非対称である。

夜間の関節の激痛。

発熱。

症状は数日間続くか、2週間以内に消失する。

関節の変形。

痛風結石

第1中足趾節関節、耳介、前腕伸側部、手関節、肘関節に多くみられる。

痛風結石は、ゴマ粒ほどの小さなものから、卵ほどの大きさのもの、あるいはそれ以上の大きさのものがあり、つぶすと砕けたり瘻孔を形成したりし、白い豆腐状の分泌物を伴うことがある。

痛風結石は、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）やグルココルチコイドによる治療を受けている高尿酸血症の高齢者や、痛風発作のない無症候性高尿酸血症の患者に生じることがある。

腎病変

痛風腎症

発症は緩徐で、初期には間欠的な蛋白尿のみで、夜間頻尿が増加することもある。

末期には腎不全を来し、水腫、高血圧、血中尿素窒素およびクレアチニンの上昇を示す。

最初の24時間に乏尿または無尿と尿酸排泄増加を伴う急性腎不全を呈する患者は少数派である。

尿酸腎石症

痛風患者の10～25％が腎臓に尿酸結石を認め、沈殿性で無症状のことが多い。

大きな結石では腎疝痛や血尿が起こることがある。

結石が閉塞を引き起こすと、水腎症、腎盂腎炎、腎膿瘍、腎周囲炎を引き起こし、重症例では急性腎不全に至ることもある。

眼病変

肥満の痛風患者は眼瞼炎を繰り返すことが多く、痛風結石はまぶたの皮下組織に発生する。

結石の一部は徐々に大きくなり、破壊されて潰瘍を形成し、白色尿酸塩が外部に排出される。

結膜炎、角膜炎、強膜炎を繰り返す患者もいる。

虹彩毛様体炎はしばしば急性関節炎発作を伴う。

眼底の視神経円板はしばしば軽度のうっ血を起こし、網膜は滲出性、浮腫性または滲出性網膜剥離になることがある。

診察

内科

内分泌内科

以下のような病態があれば、早急な受診を勧める。

健康診断で血中尿酸濃度が男性で420μmol/L以上、女性で360μmol/L以上。

関節およびその周辺組織の突然の発赤、腫脹、疼痛。

診療の準備

診察の準備：登録、書類の準備、よくある質問

医師へのアドバイス

医師の参考のため、尿酸値を記録しておくことをお勧めします。

準備チェックリスト

尿酸値の上昇に初めて気づいたのはいつですか？ 尿酸値はどのくらいですか？

関節の皮膚の発赤、腫れ、痛みなどの症状はありますか？

血縁者に高尿酸血症の人はいますか？

薬や食べ物、その他の物質に対するアレルギーはありますか？

お酒や魚介類、動物の内臓を好んで食べますか？

糖尿病、高血圧、高脂血症、慢性腎臓病、白血病、その他の病気にかかっていませんか？

臨床検査：腎機能、尿中尿酸、尿検査、血液検査、肝機能検査

画像検査：肝臓、胆嚢、膵臓、脾臓、両腎の超音波検査、骨・関節X線検査、尿路プレーンフィルム検査、骨・関節CT検査、骨・関節MRI検査

その他の検査：心電図

尿酸排泄薬：ベンズブロマロン、プロベネシド、スルフィンピラゾン

尿酸生成抑制薬：アロプリノール、フェブキソスタット

アルカリ性薬剤：炭酸水素ナトリウム錠

症状リスト

症状の発現時期、特殊な症状などに特に注意が必要である。

尿酸値の上昇に初めて気づいたのはいつですか？ 尿酸値はどのくらいですか？

関節皮膚の発赤、腫脹、疼痛などの症状はありますか、またそれはいつから続いていますか？

病歴チェックリスト

血縁者に高尿酸血症の人がいますか？

薬、食物、その他の物質に対するアレルギーはあるか？

アルコール、魚介類、動物の内臓を好むか？

糖尿病、高血圧、高脂血症、慢性腎臓病、白血病などの病気はありますか？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果。

臨床検査：腎機能、尿中尿酸、尿ルーチン、血液ルーチン、肝機能

画像検査：肝臓、胆嚢、膵臓、脾臓、両腎の超音波検査、骨・関節X線検査、尿路プレーンフィルム検査、骨・関節CT検査、骨・関節磁気共鳴画像検査

その他の検査：心電図

投薬リスト

過去3ヶ月に使用した薬、薬箱やパッケージがあれば持参可。

尿酸排泄薬：ベンズブロマロン、プロベネシド、スルピリド

尿酸生成抑制薬：アロプリノール、フェブキソスタット

アルカリ性薬剤：炭酸水素ナトリウム錠

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

病歴を詳細に記載することで、医師が病態を判断し、診断することができる。

生活習慣：高プリン体食、アルコールの過剰摂取、高糖質食など。

既往歴：肥満、糖・脂質代謝異常、高血圧、動脈硬化、冠動脈性心疾患、血液疾患、腎疾患などの既往歴。

薬剤歴：利尿薬、抗結核薬、細胞毒性化学療法薬、免疫抑制薬などの服用歴。

臨床症状

高尿酸血症は臨床症状を示さないこともあれば、痛風を呈することもある。

痛風性関節炎では、皮膚の発赤、関節の圧痛や圧迫痛、運動障害などがみられる。

尿路結石や腎疝痛発作では、腎領域の打診痛や肋軟骨角の圧迫痛がみられる。

臨床検査

血中尿酸測定

血液中の尿酸値を測定する。

血中尿酸濃度は男性で420μmol/L以上、女性で360μmol/L以上である。

注：検査前は絶食が望ましい。

尿酸測定

尿中の尿酸を測定する。

尿中尿酸の測定は、主に尿酸の上昇が排泄の減少によるものかどうかを判断するために、本疾患の診断に一定の意義がある。

通常のプリン体制限食を5日間続けた後、1日の尿酸排泄量が3.57mmol（ミリモル）を超えると尿酸産生が増加していると考えられる。

その他の検査

その他の検査は主に痛風の有無を診断するために行われ、超音波検査、X線検査、関節液や痛風結石の内容物の検査、CTスキャン、磁気共鳴画像法（MRI）などがある。

超音波検査

腎臓の構造を調べます。

非侵襲的な検査法で、簡便な特徴があり、主に痛風腎結石形成の有無を判定する。

関節液または痛風結石の内容物の検査

関節液や痛風結石の検査は痛風の診断に重要な意味を持つ。

罹患関節から一定量の関節液を採取し、顕微鏡で尿酸結晶を確認することで痛風関節炎の診断が確定します。

X線検査

痛風の診断に意味のある骨や関節の損傷の有無を知ることができ、腎臓結石の有無を知るために尿路の平坦フィルムを行うことができます。

骨と関節のX線検査：軟部組織の腫脹、軟骨の縁の破壊、不規則な関節表面、特徴的な変化として、穿刺のような骨欠損と虫食い状の骨欠損を見ることができる。 痛風の診断を確定することができる。

尿路造影：腎結石が見える。

CTおよびMRI

患部に不均一な斑点状の高密度痛風結石像を認めることがある。デュアルエナジーCTは尿酸塩結晶を特異的に同定することができ、痛風の診断を補助する画像スクリーニングツールの一つとして使用できる。

鑑別診断

臨床医は、他の関節炎や腎結石との鑑別に加え、病歴や症状から高尿酸血症が続発性か原発性かを診断する必要がある。

二次性高尿酸血症

類似点：両検査とも尿酸の増加を示す。

相違点：二次性高尿酸血症または痛風は小児、青年、女性、高齢者に多く、高尿酸血症の程度はより重篤である；患者の40％は24時間尿中の尿酸排泄量が増加している；腎病変がより一般的で、痛風腎や尿酸結石の発生率が高く、急性腎不全さえも起こる；痛風関節炎の症状はより軽度または非典型的である傾向がある；利尿薬、抗結核薬などの関連薬剤の服用歴が明らかである、 細胞毒性化学療法薬など。

その他の関節炎

関節リウマチ

類似点：関節の発赤、腫脹、疼痛。

相違点：関節リウマチは若年から中年女性に多く、四肢の近位関節に左右対称の梨状腫脹と変形を認めることが多く、朝のこわばりが顕著である。 血中尿酸値は高くなく、リウマトイド因子は陽性で、X線フィルム上のノミの穴のような欠損はまれである。

敗血症性関節炎と外傷性関節炎

類似点：両者とも関節痛、発赤、腫脹を伴う。

相違点：敗血症性関節炎では関節包液から細菌が培養できる。 どちらの関節炎も血中尿酸値は高くなく、関節包液中に尿酸塩結晶は認められない。

偽痛風

類似点：どちらも関節痛を伴う。

相違点：偽痛風は関節軟骨の石灰化によって起こり、高齢者に多く、膝関節が最もよく侵される。 血中尿酸は正常で、滑液にはピロリン酸カルシウム結晶またはアパタイトが認められることがある。X線では軟骨の線状石灰化または傍軟骨石灰化が認められる。

その他の腎結石

類似点：高尿酸血症または非定型痛風が初発症状として腎結石を呈することがあり、二次性高尿酸血症では尿路結石の発生率が高い。

相違点：純粋な尿酸結石はX線検査で肉眼的に確認できないが、カルシウム結石など他の結石は肉眼的に確認できる。

治療

治療目標

一次性高尿酸血症

高尿酸血症をコントロールし、尿酸塩の沈着を防ぐ。

急性関節炎エピソードを速やかに終息させる。

尿酸結石形成および腎障害を予防する。

二次性高尿酸血症

原疾患の治療を積極的に行う。

高尿酸血症を誘発および/または増悪させる可能性のある薬剤や方法の使用を避けるか減らすようにする。

急性痛風関節炎発作をできるだけ早くコントロールする。

治療

無症候性高尿酸血症に心血管危険因子や心血管疾患（高血圧、耐糖能異常や糖尿病、高脂血症、冠動脈性心疾患、脳卒中、心不全、腎機能異常）が合併している場合は、血中尿酸値≧480µmol/Lの場合は、血圧降下、脂質低下、体重減少、インスリン抵抗性改善などの総合的治療を積極的に行う。

心血管危険因子や心血管疾患を伴わない高尿酸血症で、血中尿酸値≧540μmol/Lの場合は内科的治療を行う。

一般的治療

食事療法

食事の総カロリーをコントロールする。

アルコールやプリン体を多く含む食品（動物のレバーや腎臓、魚介類など）の摂取を制限する。

尿酸排泄を増加させるため、毎日2000ml以上の水を飲む。

誘因の回避

サイアザイド系利尿薬など尿酸排泄を阻害する薬剤は慎重に使用する。

誘発因子を避け、関連疾患の治療を積極的に行う。

特に放射線療法や化学療法中は血中尿酸値を注意深くモニターする。

薬物療法

治療の目的：血中尿酸値を正常に保つ。

尿酸値のコントロール範囲：合併症を伴わない場合は420μmol/L未満、高血圧、糖尿病などの合併症を伴う場合は360μmol/L未満。

尿酸除去のための薬剤

よく使われる薬：ベンズブロマロン、プロベネシド、スルフィンピラゾンなど。

効果：尿酸の排泄を増やし、尿酸値を下げることができる。

適応：腎機能が良好な人。

不適応：内因性クレアチニンクリアランスが30ml/分未満の場合は効果がない；すでに尿酸結石が形成されている場合、または尿酸塩の1日尿中排泄量が3.57mmolを超える場合は使用すべきではない。

使用上の注意：本剤使用中は十分な水分補給を行い、心機能および腎機能が正常な人は尿量を2000ml以上に保つ必要がある。また、尿をアルカリ化し、尿pHを6.2～6.9に調整するために炭酸水素ナトリウムを服用する。

副反応：胃腸不快感、下痢、皮疹。

尿酸生成抑制薬

アロプリノールとフェブキソスタットがある。

アロプリノール

効果：尿酸の産生を抑える。

適応：尿酸の過剰産生や尿酸分泌抑制薬の使用が適さない人。

不適応：末期腎不全（G5）の患者は使用禁止、HLA-B*5801遺伝子陽性、サイアザイド系利尿薬の適用、腎不全はアロプリノールの副作用の危険因子であり、アロプリノール投与前に遺伝子スクリーニングを行い、陽性の者は使用禁止。

副作用：アレルギー性皮膚反応、肝障害、腎障害、重症例では致死的剥脱性皮膚炎。

フェブキソスタット

NA：重度の腎機能不全（ステージG4～G5）の患者には慎重に使用すること。

副作用：肝障害、悪心、発疹など。

新しい尿酸降下薬

よく使われる薬：ラブリーゼ、プリロセック。

効果：尿酸を可溶性に分解して排泄させることができる。

適応：腫瘍溶解による高尿酸血症、特に化学療法による高尿酸血症。

副作用：アレルギー反応、溶血、メトヘモグロビン血症。

アルカリ性薬剤

効果：尿をアルカリ性にすることで、尿酸が尿中に蓄積して結晶を形成しにくくする補助薬。

副作用：大量に長期投与すると代謝性アルカローシスになり、ナトリウム過剰負荷による浮腫を起こすことがある。

予後

治癒

高尿酸血症患者の約5～12％が痛風を発症する。

痛風性腎症が発症した場合、高尿酸血症の予後は不良である。

未治療

痛風や痛風性腎症などの疾患の発症リスクが高い。

治療

早期かつ積極的な治療により、痛風や腎障害などの合併症を予防または遅らせることができ、ほとんどの患者は通常通りの生活や仕事ができる。

危険性

高尿酸血症は、代謝性疾患、心血管疾患、脳血管疾患、腎疾患など多くの慢性疾患の発症と密接な関係があり、放置すると死亡リスクが高まる。

高尿酸血症は、積極的にコントロールしないと、痛風、急性関節炎の再発、痛風結石や慢性関節炎、尿酸腎結石、痛風腎症、急性腎不全などを引き起こす可能性がある。

日常生活

日常生活

高尿酸血症の患者さんは、食事や運動など日常生活のさまざまな面に注意を払う必要があります。

食事管理

食事の原則

規則正しい時間と量、少量で頻繁な食事、食べ過ぎない、高プリン体動物性食品の制限。

総カロリーをコントロールし、蛋白質、脂質、炭水化物の割合を適切にする。

避けるべき食品

レバーや腎臓などの臓物、貝類、牡蠣、ロブスターなどの甲殻類を含む魚介類、濃厚なスープやグレイビーソース。

海藻、大豆、インゲン豆などの植物性食品、ハシビロコウ、サルノコシカケ、黒キクラゲなどのキノコ類。

高尿酸血症による急性痛風発作の場合は、アルコール飲料も禁忌である。

制限される食品

牛肉、羊肉、豚肉などのプリン体を多く含む動物性食品。

ホタテ、イワシなどの魚類。

蜂蜜、柑橘類、デザートなど、果糖やショ糖を多く含む食品。

アルコール飲料全般、特にビールと蒸留酒（酒類）。 全体的なアルコール消費量は、男性で2アルコール単位/日、女性で1アルコール単位/日を超えてはならない。1アルコール単位は、3.5度のビール497mlまたは40度の蒸留酒43mlに相当する。

推奨される食品

脱脂乳または低脂肪乳とその製品、1日300ml以下。

卵は1日1個を推奨。

新鮮な野菜を1日500g以上。

オーツ麦や玄米など、血糖指数の低い穀物を摂る。

バナナ、サクランボ、イチゴなど、カリウムやビタミンCの豊富な果物を多く摂る。

その他の注意事項

心臓や腎臓の機能が正常な人は、1日2,000mlを下回らない程度に水をたくさん飲む。

唐辛子、胡椒などの刺激的な調味料は控えめにする。

魚介類、肉類、プリン体の多い植物性食品は、調理後のスープを捨てることでプリン体の量を減らすことができる。

過体重や肥満の人は、医師の指導のもと、無理のない食事計画を立て、ゆっくり体重を減らす。

運動管理

肥満は高尿酸血症における痛風のリスクを高めるので、適切な運動を行って体重を減らす必要がある。

中強度の運動を週に3～5回、1回30分を目安に行うとよい。

ジョギング、太極拳、水泳、バドミントンなど、興味があり続けられる有酸素運動を選ぶとよい。

服薬管理

尿酸をコントロールするためには、服薬を守ることが非常に重要です。毎日忙しくても、服薬を忘れないようにしましょう。

利尿剤、グルココルチコイド、免疫抑制剤など、血中尿酸を上昇させる薬は避けるように注意が必要です。

服薬の必要がある場合は、主治医に相談し、その指導のもとに服薬する必要があります。

日常的なモニタリング

主治医の指示に従って、定期的に血中尿酸値を測定する。

胃腸の不快感や頭痛などの副作用がないか注意深く観察する。

関節痛、熱感、発赤、腫脹、排尿痛、腹痛などがないか注意してください。

予防

高尿酸血症の予防には、生活習慣の改善が有効です。 定期的な健康診断で高尿酸血症を早期に発見しましょう。

野菜を多く摂り、高プリン体食品（動物のレバー、赤身肉、魚介類など）を控えるなど、食生活を改善する。

アルコール、特にビールを控える。

定期的に運動し、早歩き、太極拳、バドミントンなど、中強度の運動を毎日30分以上行う。

体重が重い人は、専門医の指導のもとで食事レシピや運動プログラムを立て、それを厳守して体重を減らすことができる。

標準体重の人も、肥満を防ぐために食事をきちんと管理し、運動をする必要がある。

定期的な健康診断では、血中尿酸などの指標に注目することができる。

高尿酸血症が起こっている場合は、合併症を予防するために治療を守る必要があります。