非結核性抗酸菌（NTM）の概要
非結核性抗酸菌（NTM）とは、マイコバクテリウム属に属するマイコバクテリウムのうち、結核菌複合体（結核菌ヒト、マイコバクテリウム・ボビス、マイコバクテリウム・アフリカナム、マイコバクテリウム・アビウム）とマイコバクテリウム・レプラエを除くマイコバクテリウムである。 NTMは条件付き病原性細菌である。 NTMによる疾患は非結核性抗酸菌症と呼ばれる。
原因
NTMは土壌、粉塵、流水、生乳など自然界に広く分布しており、Runyonの分類では以下の4つのグループに分類されている：
1.グループI 光産生菌
このグループの細菌は肺感染症を起こしやすいが、病状は軽く、臨床症状は結核に似ている。
2.II群暗色産生菌
これらの菌は、小児では頸部リンパ節炎、肺または肺外感染症、すり傷性膿瘍を起こすことがある。
3.III群非発色菌
これらの菌は肺感染、リンパ節炎、関節炎、髄膜炎を起こすことがある。
4.Ⅳ群発育の早い細菌
前3者はヒトに対して病原性があり、肺疾患や皮膚感染症を引き起こす。
症状
NTMは全身の多くの臓器や組織を侵す可能性があり、肺が最も一般的である。 肺外病変にはリンパ節、皮膚、軟部組織、骨が含まれる。
1.慢性肺疾患
慢性閉塞性肺疾患、結核、珪肺症、肺膿瘍、気管支拡張症、嚢胞性線維症、糖尿病、潰瘍性疾患、グルココルチコイド、免疫抑制剤の使用歴があり、女性よりも男性に多く、咳嗽、喀痰、喀血、胸痛、呼吸困難、微熱、嗜眠、倦怠感などの症状があるが、特異性に欠け、病態の進行は遅く、胸部X線写真上の病変はほとんどが右肺上部に認められ、浸潤、空洞を示す、 X線胸部レントゲン写真では、病変は主に右肺上部に認められ、浸潤、空洞、結節、線維カゼ状、広範な線維収縮などを示す。空洞の発生率は80％と高く、単発性または多発性である。
2.リンパ節炎
NTMによるリンパ節炎はリンパ性結核よりはるかに多く、多くは12歳以下の小児にみられ、主に2～4歳の小児、0～5歳の小児が大部分を占め、罹患率は結核性リンパ節炎の10倍、小児は泥んこ遊びの習慣があり、病変は頸部、顎下、鼠径、上腕骨内側-上足首、腋窩リンパ節にあり、腫大し、無痛だが圧痛があることもあり、進行は遅く、リンパ節潰瘍の後、副鼻腔路が形成され、悪化と改善を交互に繰り返す。 悪化と改善を繰り返し、最後は線維化、石灰化する。
3.髄膜炎
AIDS患者、背部外傷、脳外科手術後に多く、臨床症状は結核性髄膜炎とよく似ているが、死亡率は高い。
4.皮膚・軟部組織感染症
スイミングプールや海水浴場での皮膚擦過傷、例えば肘、膝、足首、指（足指）の皮膚、赤褐色の丘疹、結節または斑の始まり、その後軟化して潰瘍化し、表在性潰瘍となり、数カ月あるいは数年延長することが多いが、瘻孔を形成することはなく、時折、病変の求心性進展のリンパ管に沿って、病変は自己限定的であり、時折、マイコバクテリア複合体が局所の皮膚創傷から侵入して、以下のような病変を形成することがある。 潰瘍性マイコバクテリウムは、しばしば下腿や前腕に無痛性の皮下結節を形成し、水疱の形成、潰瘍化により壊死性潰瘍を形成し、表面は黄色の壊死性物質で覆われ、周囲の皮膚は隆起し、色素沈着が生じ、後にケロイド状の瘢痕を形成する。
5.骨格系病変
創傷部の土や水との接触により感染することが多く、骨、関節、腱鞘、滑液包、骨髄感染を起こし、Mycobacterium avium亜種は敗血症性関節炎を起こすことがある。
6.血行性播種性マイコバクテリウム症
血液悪性腫瘍患者や副腎グルココルチコイド療法を受けている患者、AIDS患者など、重度の細胞性免疫抑制を有する患者にみられることがある。 臨床的特徴としては、経過が長く変動が大きいこと、さまざまな全身や臓器に病変がみられること、抗結核薬に抵抗性があること、予後不良で罹患率や死亡率が高いことなどが挙げられる。 肺は炎症性変化を特徴とし、その1/4は角化変化を示し、肝臓や脾臓は腫大する。
7.他の部位への感染
泌尿器系や生殖器系の感染症を引き起こすMycobacterium avium intracellulare complex（MAC）、眼や歯の感染症を引き起こすMycobacterium avium occasionalis、消化管の感染症を引き起こすMycobacterium lindaもある。
8.病院感染
近年、院内感染を引き起こすNTMに注目が集まっている。 主に外科的汚染、インターベンション治療による汚染、挿管による汚染、人工透析による汚染、心臓体外循環による汚染などで発生している。
検査
1.細菌学的検査
NTM肺疾患が疑われる患者には、喀痰塗抹標本を採取して抗酸染色、喀痰培養、気管支洗浄検体培養を行い、抗酸染色が陽性であれば培養して同定し、同種のNTMを2-3回培養すれば診断できる。
2.病理検査
NTMリンパ節炎の病理学的特徴は肉芽腫性炎症であるが、上皮細胞やLanghans巨細胞で形成される結核性結節はまれで、中心部のカゼ状壊死を伴わない。
3.分子生物学
NTM株の同定は正確、迅速かつ容易である。
4.マントゥー皮膚テスト
NTM患者のPPD-T硬性結節の直径は通常15mmを超えないが、PPD-NTMの硬性結節の直径がPPD-Tのそれよりも5mmまたは25％大きい場合、NTM感染とみなすことができる。
5.X線検査
病変は右上肺に多く、浸潤、空洞、結節、線維性-カゼ様、広範な線維性収縮などを示す。空洞の発生率は80％と高く、単発性または多発性である。
診断
非結核性抗酸菌症の診断は、臨床検査、X線検査、細菌培養および菌株同定による。 2000年に非定型抗酸菌症全国シンポジウムで作成された「非結核性抗酸菌症の診断と管理のためのガイドライン」によると、以下のようになる：
1.NTM感染
(1)PPD-NTM皮膚反応が陽性であること、(2)組織や臓器に結核菌が感染している証拠がないこと。
2.NTM疾患の疑い
通常の抗結核治療が無効な結核患者または塗抹標本で抗酸菌染色陽性が持続するもの、②塗抹標本で抗酸菌染色陽性であるが、臨床症状が結核と一致しないもの、③結核菌培養陽性であるが、コロニーの状態や増殖が結核菌複合体とは異なるもの、④顕微鏡検査で結核菌に異常が認められるもの、のいずれかに該当するものはNTM症が疑われるため、NTM検査を行う； (5)原発性結核患者から初めて分離された結核菌が抗結核薬に耐性を示すもの (6)免疫不全、白血病、腫瘍、免疫抑制剤の長期投与、糖尿病などの肺感染症で、結核と断定できないもの (7)医原性、非医原性の軟部組織損傷、手術後長期間治癒しない創傷など、原因が特定できないもの。
3.NTM肺疾患
呼吸器症状または全身症状を伴い、X線胸部X線写真で肺病変を認め、検体が汚染されていないことを確認するため、他の疾患を除外した場合、以下のいずれかの条件でNTM肺疾患と診断できる：①喀痰NTM培養が同一NTM菌で3回陽性、②喀痰NTM培養が同一NTM菌で2回陽性、喀痰塗抹標本が抗酸菌陽性で染色されている、③気管支洗浄液NTM培養陽性； 気管支肺生検材料のNTM培養陽性 ⑤肺生検でNTM病変に類似した肉芽腫が認められ、喀痰NTM培養が1回陽性。
4.肺外NTM症
NTMリンパ節炎は、他の細菌性化膿性リンパ節炎、結核性リンパ節炎、猫ひっかき病、伝染性単核球症などと鑑別する必要があり、PPD-NTM皮膚反応が鑑別に有用である。
治療
治療の原則は、①併用、②適切な投与量、③適切な治療経過（制酸剤陰性化後18～24ヶ月間治療を継続）、④リファンピシンをできるだけ使用することである。
1.薬物治療
(1）肺感染症Mycobacterium avium-intracellulare複合体MAIC感染による肺炎は、リファンピシン、エタンブトール、ストレプトマイシンまたはリファンピシン、エタンブトール、イソニアジドで治療する。 Mycobacterium kansasensisに感染した場合は、イソニアジド、リファンピシン、エタンブトールの併用で18ヵ月間治療するが、耐性株がある場合は、リファブチン、アミカシン、メトトレキサートの併用に18ヵ月間変更することもある。 膿瘍性マイコバクテリウム肺疾患 膿瘍性マイコバクテリウム肺疾患を完治させる信頼できる抗生物質の投与レジメンは今のところない。 多剤併用レジメンによる定期的な治療が、症状や肺疾患の経過をコントロールするのに役立ちます。 投与レジメンには、マクロライドと1種類以上の点滴薬（アミカシン、セフォキシチン、イミペネム）の併用や、エリスロマイシン（またはアジスロマイシン、クラリスロマイシン）とシプロフロキサシンの併用など、複数の非消化器系薬剤を数ヵ月間投与する方法がある。 空洞性／線維性結節性疾患や重症の全身感染症がある場合は、より積極的な（集中的な）治療が必要であり、推奨されるレジメンは、クラリスロマイシンまたはアジスロマイシン、リファブチンまたはリファンピシン、およびエタンブトールの3剤併用である。
(2) リンパ節炎 リンパ節炎がMycobacterium avium-intracellulare複合体MAICに起因する場合は、アジスロマイシン、リファブチン、アミカシンの3剤併用が考えられる。
(3) 皮膚・軟部組織感染症 Mycobacterium avium subsp. maritimus感染による軟部組織皮膚感染症は、ドキシサイクリン＋スルファメタジン／メトロニダゾール（複合スルファメタジン）、またはリファンピシン＋エタンブトールで治療できる。 クラリスロマイシンまたはアジスロマイシン単独療法も有効である。 外科的デブリードマンとの併用もある。 Mycobacterium ulcerans感染が原因の場合は、リファンピシン、アミカシン、またはエタンブトール、メトトレキサートで治療し、外科的デブリードメントを併用する。 時々マイコバクテリア感染症は、感染部位の外科的除去が主であり、同時に、アミカシン、セフォキシチン、プロベネシド治療を1ヶ月間適用し、新しいマクロライドのアジスロマイシン、クラリスロマイシンも使用することができます。 皮下膿瘍の外科的除去によって引き起こされた結核菌感染症は、アミカシン（またはトブラマイシン）、アジスロマイシン（またはクラリスロマイシン）治療の適用と同時に、必要に応じて、イミペネムを追加することができ、治療のコースは一般的に6ヶ月です。
(4)播種性NTM症 Mycobacterium kansasii感染を合併したヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染による播種性NTM症は、シプロフロキサシン（またはレボフロキサシン）、アミカシン、リファブチン、イミペネムの併用、またはアジスロマイシン（またはクラリスロマイシン）、リファブチン（またはリファペンチン）、クロファジミン、エタンブトールの併用で治療できる。
2.外科的治療
NTMリンパ節炎では、可能な限りリンパ節腫瘤全体を切除し、副鼻腔管や皮膚病変が形成されている場合は、皮膚病変部も切除する。NTM皮膚・軟部組織感染症では、薬物治療に加えて、皮膚病変部の広範な外科的切除を行う。 薬物治療が無効なNTM肺疾患、1年以上にわたる大量の菌排泄、肺の空洞など限局した病変の場合も外科的切除の適応となる。