BPHに対する従来のTURPは.依然として高い体内出血とTURP特有の経尿道的切除症候群（TURS）を抱えており.経尿道的体内レーザー手術は.TURPにおけるこの2つの課題を解決するためのターゲットとなるものです。 レーザーの良好な組織凝固作用により.組織切断時に優れた止血効果を発揮し.術中出血のリスクを大幅に低減します。また.レーザーの非導電性により.術中に膀胱内洗浄液.すなわち生理食塩水を使用することができ.実質的にTURSのリスクを排除することが可能です。 したがって.TURPは依然としてBPH治療の「ゴールドスタンダード」と考えられているが.過去30年間の経尿道的前立腺内レーザー手術の急速な発展は.TURP後のBPHの低侵襲治療におけるもう一つのマイルストーンであることは間違いない。
1960年に世界初のルビーレーザーが登場して以来.医療におけるレーザーの利用は急速に発展してきた。
レーザーの特性は以下の通りです。
(i) 波長帯域が狭く.単色であること。
(ii) 高いコヒーレンスと励起時の瞬時のエネルギー増大。
レーザーの発散角が小さく.指向性があるのが特徴です。
レーザー光が組織に及ぼす影響には.吸収.伝導.反射.散乱などがあります。 レーザーの波長と組織の性質が.対応する臨床効果を決定します。
経尿道的前立腺内レーザー手術の歴史において.BPH治療に用いられる主なレーザーは.Nd：YAGレーザー（ネオジムレーザー）.Ho：YAGレーザー（ホルミウムレーザー）.KTPレーザー（グリーンレーザー）.2＆micro；mレーザー（ツリウムレーザー）で.いずれも作用原理や励起波長が異なるものであった。 レーザーには独特の組織作用があり.手術の仕上がりもそれぞれ異なります。
1.各種前立腺手術に使用されるレーザーの原理と特徴
(1) Nd:YAGレーザー（ネオジム系レーザー）
Nd:YAGレーザーは.波長1064nmの固体レーザーで.放出される光は目に見えない。 Nd:YAGレーザーの吸収係数は非常に低いため.ほとんどの組織で4～18mmの浸透深度に達し.組織のエネルギー密度は低くなる。 Ndレーザーの上記特性は.BPH治療におけるその有効性を決定する。外科的な組織の止血は正確であるが.組織を切断して除去することはあまり有効でない。
1990年代初頭.ネオジムレーザーがBPHに使用されるようになった。レーザーエネルギーは.先端で60～90の反射角を持つファイバーを透過するため.レーザーは横方向に放射され.励起するとレーザーは非接触で横方向の組織にエネルギーを放射し.深部組織の凝固壊死を引き起こすことが可能である。 ネオジムレーザーで前立腺を切除します。 光ファイバーの先端にサファイアチップを使用したものがコンタクトレーザー.円盤状の反射板を使用したものがノンコンタクトレーザーである。 この手術の主な欠点は.壊死した肉の形成による術後の尿道閉塞で再手術を要することが多いこと.術後に得られた組織の大部分が凝固壊死しているため.偶発的な前立腺癌の病理学的発見率が低下すること.である。 そのため.ネオジムレーザーは.臨床の場ではより性能の良い他のレーザーに置き換えられています。
(2) Ho:YAGレーザー（ホルミウムレーザー）
Ho:YAGレーザー（ホルミウムレーザー）は.イットリウム・アルミニウム・ガーネット結晶に付着した希少元素のホルミウムを近赤外域で励起し.波長2100nmのパルスレーザーを発生させる固体パルスレーザーである。 ホルミウムレーザーのエネルギーは.組織が主に水分で構成されているため表面に吸収され.放出された強力なエネルギーが瞬時に高温を作り出し.組織を蒸発させて組織の切断と凝固を実現するのです。 同時に.ホルミウムレーザーのパルスレーザーエネルギーは.吸収係数の小さい蒸気バブルを形成し.エネルギーのほとんどが遠位のバブルと水の界面に加わり.結石表面にバキュオレーション効果をもたらし.他のレーザーにはない結石破砕効果を発揮するのである。 したがって.ホルミウムレーザーは.一般的に使用されている上記4つのレーザーの中で唯一.組織除去機能と結石破砕機能を併せ持つ多目的レーザーと言えます。
(3) KTPレーザー（緑色レーザー）
KTPレーザーは.Nd:YAG（ネオジムレーザー）が炭酸チタンカリウム（KTP）結晶を通過する際に発生する波長532nm（可視光領域の緑）のパルスレーザーで.グリーンレーザーと呼ばれる所以である。 そのエネルギーはオキシヘモグロビンに優先的に吸収され.二次的に水に吸収されるため.血管の凝固と組織の蒸発が促進されるが.熱損傷の深さは1 – 2mmで.光選択性前立腺蒸散（PVP）とも呼ばれる。
(4) 2μmレーザー(ツリウムレーザー)
ツリウム レーザーの波長 1.91µ m.主に水.凝固の層 0.5 – 2mm によって吸収される水のピーク エネルギー吸収に近く.従って脈打つか.または連続的な放出モードと.140W 力まで切断および凝固有効なティッシュの蒸発を.作り出します。
2.経尿道的レーザー前立腺手術の種類とその臨床的特徴
(1) 経尿道的ホミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP)
前立腺のホルミウムレーザー核出術は.1998年にGillによって初めて報告されました。 HoLEPは.前立腺手術の解剖学的理解の進展に基づき.光ファイバーを用いて前立腺の手術包皮から肥大した前立腺組織を全葉切除して膀胱腔内に押し出し.特殊なモルセレータを用いて膀胱内の前立腺組織を細断・吸引するという.これまでの経尿道的前立腺手術の概念とは根本的に異なる手術方法です。 ホルミウムレーザーは.高出力（＝100W）で腺を除去します。90（J）＝2.0（W）×45（/S）パルス周波数.凝固・止血を改善するには.30（J）＝1.5（W）×20（/S）パルス周波数にエネルギーを調整することが可能です。 ホルミウムレーザーファイバーヘッドは.経尿道的前立腺摘除術におけるオペレーターの人差し指に似ているため.経尿道的ホルミウムレーザー前立腺核出術と呼ばれています。
HoLEPの手順の基本的な流れは以下の通りです。
(i) 中葉の核出術：膀胱頸部の5点と7点の間から前立腺の手術用心膜に深く切開し.精嚢の近位で側切開し.5点と7点を切開して合流させ.中葉を手術用心膜のレベルに沿って逆核出し膀胱内に押し込む。
(ii) 側葉の切除：中葉切除時に切り離した正しいレベル（つまり前立腺の外科的心膜）を用いて.前立腺の側葉を5点目と7点目で精嚢の外側で切開し.外上方に回転させて膀胱頸部の12点目で接合し.側葉を切断して膀胱に押し込む。
(iii) 組織の切断と除去：Morcellatorを使用した5mmの作業チャンネルで前立腺組織を切断し.膀胱から塊のまま吸引する。
Ho:YAGレーザーが生み出すピークエネルギーは.組織の蒸発をもたらし.前立腺組織を正確かつ効果的に除去します。出血が少なく.完全に除去でき.TURSが不要という利点があり.あらゆる大きさや体積の前立腺肥大症患者.特に高リスク因子（高齢.大型前立腺.心肺および他の重要臓器の複合減圧.凝固障害または抗凝固療法中.重度の貧血など）の患者に適するものです。 TURPに適さない患者（例：高齢者.前立腺が大きい.心肺機能やその他の重要な臓器不全を合併している.凝固障害や抗凝固療法中.重度の貧血など）。 2004年.Du Chuanjunは.HoLEP（185例）とTURP（152例）を受けたBPH患者337人の対照研究を報告した。 その結果.HoLEP群では3例（1.6%）.TURP群では18例（11.8%）.TURP群で低ナトリウム血症を55.3%.重度の低ナトリウム血症を5.3%.一方でHoLEP群では低ナトリウム血症の発生なしと報告した。 TURPの経験を積んだ泌尿器科医がHoLEPをマスターすることは難しくなく.熟練のHoLEP指導者がいれば.通常20例のHoLEPで学習曲線が完了することが研究で示されている。
現在.肺葉切除術は.血管分布やレベルが悪い場合.ホルミウムレーザー蒸発の助けを借りて.鏡の鞘を使って「人差し指核出術」のように行っており.熱損傷を最小限に抑え.界面を平坦できれいに保ち.核出効率を著しく向上させることができます。
HoLEPでは短時間のカテーテル留置が行われ.術後の逆行性射精の発生率は他の経尿道的手術と同様である。 最近.GillingはTURPを対照とした長期術後研究の結果をまとめ.HoLEPは80gを超える大きな前立腺容積の患者において.開腹手術と同等の長期成績を示し.周術期の安全性も安定していること.HoLEPは前立腺のすべての容量に対応する唯一の低侵襲手術であることを明らかにした。 HoLEPは.あらゆる大きさの前立腺肥大をカバーする唯一の低侵襲手術法です。 また.ホルミウムレーザーは.結石と前立腺を同時に治療できる唯一の経尿道的手術です。 したがって.HoLEPは.現在および将来の低侵襲前立腺治療において.TURPに代わる「ゴールドスタンダード」となる可能性が最も高い術式といえます。
(2）経尿道的ホミウムレーザー前立腺切除術（HoLRP)
1995年にニュージーランドのGillによって最初のホルミウムレーザー前立腺切除術（HoLRP）が報告されたが.理想的な凝固・止血が得られたものの.ホルミウムレーザー蒸発と側面ファイバーオプティクスという非接触型の組織切除法を用いたため.従来のTURPと比較して著しく非効率であり.広く評価されず結局経尿道的ホルミウムレーザー切除術（TURP）に取って代わられることになった。 前立腺核出術（HoLEP）がそれに取って代わりました。
(3) 経尿道的レーザー蒸散法
1996年.メイヨークリニックは38W KTPとネオジムレーザーを併用し.グリーンレーザー前立腺蒸散術（PVP）を初めて行いました。横方向のファイバーから照射される連続したレーザー光で前立腺組織を急速に蒸散しますが.包内に到達すると包内の繊維組織が少ないため蒸散効果が低下し.外科的治療のための「チャンネル」が形成されるのです。 レーザー光は前立腺組織を急速に蒸発させることができ.心膜に到達すると心膜にある少量の繊維組織によって蒸発効果が減少し.外科的治療のための「チャンネル」を作ることができます。 利点は.ある程度ランペクトミーの基本的な知識を持った泌尿器科医であれば.技術的にほとんど問題ないことである。 IPSSスコア.尿流量.QOL指標の短期的な改善は.TURPと同等である。 外来手術が可能であるが，カテーテルを必要とする術後尿閉の発生率はTURPより高い。 主な欠点は.組織の蒸発後に病理組織を得ることができないことである。
(4) 経尿道的レーザー前立腺切除術
中国では.Xia法はHoLEP葉切除術と同様に.3つの葉を複数に分割して別々に切除する方法であると報告されています。 文献によると.オレンジピール・ツリウムレーザー蒸発前立腺切除術は.最近の手術効率（摘出前立腺重量.術後IPSSスコア）はTURPと同等で.術後ヘモグロビン値や電解質値はTURPより安定しているが.長期有効性はまだ証拠に基づく裏付けがないとのこと。
(5) 経尿道的レーザー凝固法
ネオジウムレーザーによるBPHの外科手術が行われたことがある。 光ファイバーの先端と前立腺組織の間には約2mmの距離が保たれ.エネルギー密度は組織を凝固させるのに十分であるが.蒸発させない。 凝固した組織はやがて壊死して落下し.閉塞を軽減します。 利点は.簡便であること.出血の危険性がないこと.吸水率が低いことです。 メタアナリシスでは.経尿道的レーザー前立腺凝固術後のカテーテルを必要とする尿閉および尿路刺激の発生率はそれぞれ21％と66％であり.TURPの5％と15％よりも有意に高いことが明らかにされた。 その結果.他のレーザー施術に取って代わられました。