逆流性食道炎



概要

胃・十二指腸内容物が食道に逆流し、食道粘膜のびらんや潰瘍を起こす炎症性疾患で、胸やけや逆流が典型的な症状である。様々な原因で胃・十二指腸内容物が食道に逆流し、粘膜を傷つけ、炎症を誘発するため、原因は不明である。 主に酸を抑える治療が行われ、必要に応じて外科的治療が行われる。

定義

逆流性食道炎は胃や十二指腸の内容物が食道に逆流し、食道粘膜のびらんや潰瘍を起こす炎症性疾患である。

逆流性食道炎は胃食道逆流症（GERD）の一種である。 逆流性食道炎に加え、食道粘膜にびらんや潰瘍のない非びらん性逆流症（NERD）もGERDに含まれる。

標準用量のプロトンポンプ阻害薬（PPI）による8週間の治療にも反応しないGERDは難治性GERDと呼ばれる。

病態

逆流性食道炎の発症率は約2％である。

病因

原因

正確な病因は不明であるが、以下の要因が胃十二指腸内容物の食道への逆流を引き起こし、粘膜を傷つけ、炎症を誘発する。

腹腔内圧の上昇：妊娠、肥満、腹水、嘔吐などにより下部食道括約筋の構造が損傷し、胃十二指腸内容物の逆流が起こる。

心膜切除後：下部食道括約筋が切除され、胃十二指腸内容物が逆流する。

裂孔ヘルニア：下部食道括約筋の長さや圧力の異常により、胃の一部が横隔膜の食道裂孔から胸腔内に入り、胃十二指腸逆流を起こす。

胃排出遅延：胃内圧の上昇が長期化し、胃十二指腸内容物の逆流を引き起こすことがある。

薬物影響：ジアゼパム、カルシウム拮抗薬（ニトロプルシドなど）、ホルモン（コレシストキニン、グルカゴンなど）は、下部食道括約筋圧の低下を引き起こし、胃十二指腸逆流を引き起こすことがある。

食物による影響：チョコレート、高脂肪食などは下部食道括約筋圧を低下させ、胃十二指腸逆流を引き起こす。

危険因子

年齢40歳以上、肥満、喫煙、飲酒などが危険因子である。

病態

逆流防止バリアの異常

下部食道括約筋は食道と胃の接合部にある筋肉群である。

正常な状態では、下部食道括約筋の下に高圧領域があり、胃内容物の食道への逆流を防いでいる。

下部食道括約筋に異常があると、胃内容物の逆流を引き起こすことがある。 下部食道括約筋の構造的・機能的異常には以下のようなものがある。

食道逆流クリアランスの低下

食道クリアランス機能には、推進性蠕動運動、唾液の中和、食道塊の重力が含まれるが、推進性蠕動運動機能が最も重要である。

GERD患者の半数は食道中部の蠕動運動が低下し、食道遠位部の運動機能が障害されている。

食道粘膜バリアの弱体化

食道粘膜バリアは主に3つの側面から構成されている：

上皮前因子：粘液層のHCO3-濃度、粘膜表面。

上皮因子：上皮細胞間結合構造、上皮輸送、細胞内緩衝系、細胞代謝機能。

上皮後因子：組織の基礎酸状態、血液供給など。

症状

臨床症状の重症度は、食道炎の組織学的変化の程度と一致しないことがある。

主な症状

主な症状は胸焼けと逆流で、食後1時間以降に現れることが多く、横になったり、前かがみになったり、腹圧が上昇したり（妊娠、腹水など）、夜間の睡眠時に増悪する。 胸やけや逆流の症状がなく、二次的な症状のみの患者もいる。

胸やけ：胸骨の後ろが焼けるような感覚を指す。

逆流：胃の内容物が咽頭または口に向かって移動する感覚。 酸の逆流（酸味を含む場合、または逆流が酸性の水だけの場合）、食物の逆流、腹鳴、時には胆汁の逆流が起こることもある。

その他の症状

胸痛：逆流物による食道の刺激によって引き起こされ、ひどい場合は狭心症に似た刺すような鋭い痛みを伴うこともある。

心窩部不快感：心窩部の灼熱感、心窩部痛、心窩部膨満感、腹鳴など。症状は断続的で、消化管機能障害に起因する可能性があり、液体または固形物を食べたときに起こることもある。

嚥下異常：重症例では嚥下痛があり、嚥下時に喉が詰まるような感覚を覚える患者も少数ながら存在する。

合併症

上部消化管出血：過剰な逆流により粘膜が破壊されると、黒色便や吐血を伴う食道出血を起こすことがあり、程度の差はあるが貧血を伴うこともある。

Barrett食道：内視鏡的には、食道の扁平上皮と円柱上皮の接合線が胃食道接合部に対して上方にずれており、組織学的には、正常な複合扁平上皮が形質形成性の円柱上皮に置き換わっていることが確認される。 腺癌への悪性化の傾向がある。

食道狭窄：食道炎を繰り返すと線維組織が増殖し、食道狭窄をきたす。

コンサルテーション

内科

消化器内科

胃酸の逆流、胸やけ、胸痛などの症状がある場合は、早めの受診をお勧めします。

受診の準備

受診までの流れ：受付、書類の準備、よくある質問

ヒント

医師の参考にするため、具体的な状況や症状のパターンを記録しておきましょう。

準備リスト

症状リスト

発症時期、特殊な症状などに注意する。

胸骨の後ろに灼熱感があるか？

胃からのどや口への液体や食物の逆流はあるか？

吐き気はあるか？

上腹部に痛みを感じますか？

胸やけや逆流は、夜間の睡眠を妨げますか？

自分で何か薬を服用していますか、またどのような薬を服用していますか？

病歴チェックリスト

ヘリコバクター・ピロリ菌の感染歴はありますか？

不規則な食生活、多量の飲酒、長期の喫煙、ストレスなどはありますか？

胃炎や消化性潰瘍はないか？

肉親に消化性潰瘍や慢性胃炎の人がいますか？

胃カメラ、ヘリコバクター・ピロリ菌検査、その他の関連検査を受けたことがありますか？

チェックリスト

過去6ヶ月間の検査結果（診察時に持参できるもの

胃カメラ、病理診断書

食道24時間pH測定、食道24時間インピーダンス測定

バリウム食、腹部CT検査

投薬リスト

過去3ヶ月以内に使用した薬、箱やパッケージがあれば診察時に持参すること。

制酸剤：オメプラゾール、エプラゾール、ランソプラゾール、パントプラゾール、ラベプラゾール、ファモチジン

非ステロイド性抗炎症薬：アスピリン、クロピドグレル、イブプロフェン、インドメタシン

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

膵切除、食道裂孔ヘルニア、カルシウム拮抗薬の長期使用などの既往歴がある患者は少数である。

臨床症状

逆流および/または胸焼けの症状がある。

胃カメラ検査

胃カメラは食道や胃などを直接観察することができる。

胃カメラ検査は、逆流症状のある初診患者に対して、上部消化管の悪性腫瘍の除外、逆流性食道炎、逆流性狭窄、バレット食道の診断のために推奨される。

早期の胃カメラ検査は腫瘍のスクリーニングや病状の評価に有益である。

その他の関連検査

食道逆流モニタリング

食道逆流モニタリングは、食道内腔における胃内容物の逆流の有無を検出し、胃食道逆流の客観的診断証拠を提供することができる。

食道逆流モニタリングは、典型的な逆流症状を有するが胃カメラは正常な患者、非典型的な症状を有する患者、薬物療法が無効な患者、逆流防止手術を受ける予定の患者などに必要である。

逆流モニタリングにはpHモニタリング、pH-インピーダンスモニタリング、pH-インピーダンス-圧力モニタリングなどがある。

食道逆流モニタリングにはカテーテルによるものとカプセルによるものがある。

カテーテルによるモニタリング：モニタリング時間は通常24時間。

カプセルモニタリング：ワイヤレスカプセルによるモニタリング時間は最大96時間。

食道逆流モニタリングの主な指標

Acid Exposure Time (AET) Percentage: 24時間のうち、食道のpHが4未満である時間の割合。AETパーセンテージは、PPI療法が有効かどうかの予測に用いることができる。 AET＞4.2％は通常、異常な酸逆流の基準として用いられる。

Reflux Symptom IndexとSymptom Correlation Probability：逆流と症状の関連性を評価し、酸抑制療法の有効性を予測するために用いられる。

バリウム食道造影

胸痛や嚥下障害などの非典型的な逆流症状を有する患者に対しては、胃食道連通流出路閉塞や食道動態異常の有無を調べるためにバリウム食道造影が可能である。

食道粘膜インピーダンス法

食道粘膜の瞬間的なインピーダンス値を検出することにより、食道粘膜のバリア機能を反映し、長期にわたる慢性逆流の有無を低侵襲な検出法で判定する。

食道高分解能マノメトリー

瞬間的な下部食道括約筋の弛緩、胃食道接合部の低圧、食道クリアランス機能の低下などを把握し、食道裂孔ヘルニアの併発の有無を明らかにします。

内視鏡的内腔機能画像プローブ法

この手技は管腔構造の拡張の程度を評価するために用いることができる。 患者の胃食道接合部にバルーンを設置し、等容拡張時の圧力と断面積の比をバルーンのインピーダンスチャンネルを通して測定することで、患者の胃食道接合部の拡張性を判定し、患者の逆流防止バリアの機能を評価し、逆流防止手術の指針とするのに有用である。

グレーディング

胃カメラによる食道粘膜の裂開の長さと範囲に基づいて、1996年のLos Angelesにおける逆流性食道炎のグレーディングでは4つのグレードに分類されている。

Grade A: 長さ5mm以下の食道粘膜裂傷が1個以上ある。

Grade B: 長径5mm以上の食道粘膜裂傷が1個以上あるが、癒合病変はない。

Grade C：癒合を伴うが食道周囲長の75％未満の粘膜裂傷。

悪性度D：粘膜裂傷が食道周囲の75％以上に癒合している。

鑑別診断

狭心症

類似点：どちらも後胸部痛を呈することがある。

相違点：狭心症患者には冠動脈疾患の既往があり、安静またはニトログリセリンで軽快する；発作時に心電図（ECG）でST上昇抑制とT波逆転がみられることがあり、症状が軽快するとECGは正常に戻る。

消化性潰瘍

類似点：どちらも酸の逆流を伴うことがある。

相違点：消化性潰瘍は酸逆流を伴うことがあり、酸分泌抑制薬の服用で症状が軽減する。胃潰瘍や十二指腸潰瘍は内視鏡検査で確認でき、粘膜の表面には限定的またはびまん性のうっ血、浮腫、びらん、粘液、炎症性滲出液がみられることがあり、そのほとんどはヘリコバクター・ピロリ菌に感染している。

食道がん

類似点：どちらも酸の逆流、胸やけ、後胸骨痛、嚥下困難を伴うことがある。

相違点：食道がんは一般的に進行性の嚥下障害を示すが、これは内視鏡検査や病理検査で区別できる。

治療

治療の原則は、逆流防止バリアを強化し、逆流物質の刺激を減らし、食道粘膜の抵抗性を高めることである。

生活習慣の改善

生活習慣の改善は最も基本的な治療法であり、主に以下のようなものがある。

減量：薬物療法の効果を高め、患者の症状を著しく軽減する。 体格指数（BMI）が3.5以上低下すると、薬物療法を受けていない患者でも薬物療法を受けている患者でも、症状が有意に軽減する。 BMIを25以下に保つようにする。

禁煙：症状および1日の逆流回数は禁煙により有意に改善する。

ベッドの頭部を高くする：睡眠中にベッドの頭部を高くすることで、食道が酸にさらされる時間が有意に短くなり、逆流症状が効果的に抑制される。

食生活の改善：チョコレート、コーヒー、濃いお茶、ペパーミント、コーラなど、下部食道括約筋の圧力を下げる食品を避ける。

その他：カルシウム拮抗薬、ニトログリセリン、テオフィリンなど、胃排出に影響を与え下部食道括約筋の圧力を低下させる薬剤を避ける。また、長時間の前かがみやきついズボンの着用など、腹圧を上昇させる行為を避けるようにする。

薬物療法

制酸薬

プロトンポンプ阻害薬（PPI）

適応：PPIは症候性逆流性食道炎の患者に適している。

よく使われる薬：オメプラゾール、エソメプラゾール、ラベプラゾール、ランソプラゾール、パントプラゾール、エプラゾールなど。

有効性：H2受容体拮抗薬よりも逆流性食道炎の症状緩和と治癒に優れており、この疾患の治療薬として選択されている。

治療期間：一般的に推奨される治療期間は8週間である。

有害反応：PPIの有害反応は短期使用、長期使用ともに比較的少ない。

短期使用の副作用：白血球減少、頭痛、下痢、食欲不振などがみられることがある。

長期使用による副作用：ビタミンおよびミネラルの欠乏、二次感染、骨粗鬆症、腸内細菌叢の変化など。

適応症：軽症から中等症の患者（ロサンゼルス分類AおよびB）。

よく使われる薬：シメチジン、ラニチジン、ファモチジン、ロサチジンなど。

有効性：短期、長期を問わず、有効性はPPIより弱い。

治療期間：一般的に8～12週間。

副反応：安全性は良好だが、高齢者や腎不全などの疾患がある場合は、頭痛、下痢、倦怠感などの副反応が出やすい。 高齢者には慎重に使用する。

胃腸刺激薬

効能・効果： 酸抑制治療の効果が乏しい場合、胃腸刺激薬との併用が可能であり、単独での使用は推奨されない。 食道および胃の排出を促進することで、食道の酸排出能力を改善し、逆流の発生を抑えることができる。

よく使われる薬：ドンペリドン、モサプリド、イトプリドなど。

副反応：腹痛、下痢、動悸などの消化器系および循環器系の副反応や、心電図上のQT間隔の延長を引き起こすことがある。 また、ドンペリドンは血中プロラクチン濃度の上昇を引き起こし、非乳汁分泌授乳の原因となることがある。

制酸薬

制酸薬とは、胃酸を速やかに中和し、逆流症状を速やかに緩和する薬剤を指すが、長期使用は推奨されない。

適応：症状が軽度で、断続的なエピソードのある患者にのみ、症状を一時的に緩和する目的で使用される。

よく用いられる薬剤：水酸化アルミニウム、炭酸カルシウムなど。

副反応：軽度、腹部膨満感、腹鳴、吐き気、嘔吐などが現れることがある。

胃粘膜保護剤

よく使われる薬品：コロイド状ビスマス、硫酸アルミニウム、炭酸アルミニウムマグネシウムなど。

副反応：少ない。 少数の患者に便秘、消化不良、皮疹などがみられることがある。

外科的治療

内視鏡的ラジオ波焼灼術

ラジオ波治療により逆流性食道炎が治癒し、下部食道括約筋の底圧が上昇することで、食道酸曝露時間の有意な減少や胸やけ症状の有意な改善など、様々な臨床的観察項目が短期間で改善する。

ラップ形成術

胃および十二指腸内容物の食道への逆流を止めることを目的とする。

その結果、酸の逆流が減少し、下部食道括約筋圧が上昇し、症状が緩和される。

逆流防止手術は、PPI療法を長期間使用したくない人、PPI療法にあまり反応しない人、逆流に伴う慢性の咳や咽頭炎が長期間続いている人などに考慮される。

現在、逆流防止手術の中で最も優れているのは噴門形成術と考えられており、腹腔鏡下噴門形成術は開腹噴門形成術よりも優れている。

磁気括約筋増大術（MAS）

腹腔鏡手術により、磁気ビーズのリングを胃食道接合部に設置し、逆流防止バリアを強化する。 MASは逆流症状を軽減し、合併症も少なく、その効果はラップ形成術に匹敵するという研究報告があるが、より強力なエビデンスに基づいた医学的根拠が必要である。

予後

治癒

逆流性食道炎は積極的な治療によりほぼ治癒可能であるが、再発しやすい。

危険性

逆流に伴う症状は、胸部/腹部不快感、食事制限、睡眠障害を引き起こし、患者のQOLに影響を及ぼす。

過度の逆流は粘膜の破壊を引き起こし、食道出血を引き起こし、様々な程度の貧血を伴うことがある。

バレット食道を合併することもあり、バレット食道は腺癌に悪性化する傾向がある。

逆流性食道炎を繰り返すと線維組織が増殖し、食道狭窄を引き起こす。

日常管理

日常管理

食事管理

食物残渣を減らすため、少量かつ頻回に食事を摂る。

肥満患者には食事構成を調整し、栄養のバランスをとるように勧める。

高脂肪食の摂取を減らす。

濃いお茶、コーヒー、チョコレートなど下部食道括約筋の緊張を低下させる食品を避ける。

冷たすぎるもの、熱すぎるもの、辛いものなど刺激の強いものは避ける。

食後や逆流後に適量の温かい湯を飲み、食道への食物の刺激を減らす。

生活管理

夜間の食物による胃酸分泌刺激を減らすため、就寝3時間前の食事は避ける。

夜間就寝時は、逆流の発生を抑えるため、ベッドの頭部を15°～20°の角度で適度に高くする。

食後は立ったり歩いたりして、重力を利用して食物の排出を促し、激しい運動は避ける。

激しい運動は避ける。

経過観察

逆流性食道炎の患者、特に重度の逆流性食道炎（Los Angeles Class CおよびD）の患者は、治療後も定期的な経過観察を受ける必要がある。

予防

体重管理

BMIを25以下に保つようにする。

下部食道括約筋に影響を与える薬剤を避ける。

カルシウム拮抗薬、ニトログリセリン、テオフィリンなど、胃排出に影響を与え、下部食道括約筋の圧力を低下させる薬は避ける。

下部食道括約筋に影響を与える食品を避ける。

濃いお茶、コーヒー、チョコレートなど、下部食道括約筋の圧力を下げる食品を避ける。

冷たすぎるもの、熱すぎるもの、辛いものなど、刺激の強い食べ物は避ける。

食事は少量で回数を多くし、高脂肪食の摂取を控える。