多発性筋炎（PM）と皮膚筋炎（DM）は.骨格筋の非化膿性炎症性筋炎で.皮膚障害がないものをPM.筋炎に皮疹を伴うものをDMと呼んでいます。 本疾患は多系統・多臓器に及ぶことがあり.腫瘍を伴うこともあります。 原因は不明で.自己免疫疾患である。 病因は.ウイルス感染.免疫異常.遺伝.腫瘍などが関係しています。 筋細胞では微小なRNAウイルス様構造が確認され.電子顕微鏡では皮膚や筋肉の血管壁や内皮細胞にパラミクソウイルスのヌクレオソームに似た管状の封入体も確認されています。 細胞媒介性免疫応答は.筋肉に重要な役割を果たすことが分かっています。 IgM.IgG.C3の沈着は骨格骨血管に認められ.特に小児型の皮膚筋炎で陽性率が高い。 皮膚筋炎に伴う悪性腫瘍の現象は.おそらく筋肉と腫瘍の共通抗原に対する免疫反応の結果として.腫瘍が筋炎を引き起こす可能性があることを示唆している。 PM/DMはわが国では珍しくないが.その発生率は明らかではない。 年齢に関係なく発症し.5歳から14歳の小児と45歳から60歳の成人にピークがある二峰性の発症です。1975年.BohanとPeterはPM/DMを次の5つに分類した：1）原発性多発筋炎.2）原発性皮膚筋炎.3）腫瘍と組み合わせたPM/DM.4）小児期のPMまたはDM.5）他の結合組織疾患（重複症候群）を伴うPMまたはDM。 1982年Witakerによりこの分類に包埋体筋炎とその他（結節性.局所.眼窩周囲）という二つのカテゴリーが追加された。 1982年.Witakerはこの分類に.封入体筋炎とその他（結節性.限局性.眼窩周囲筋炎.好酸球性筋炎.肉芽腫性筋炎.増殖性筋炎）の2つのカテゴリーを追加した。 臨床症状】 成人では弛緩性.小児では急性に発症する。 急性感染症が前駆症状または原因である場合があります。 初期症状は.近位筋の筋力低下や発疹.全身倦怠感.発熱.倦怠感.体重減少などです。1.筋肉 横紋筋が侵され.近位筋の筋力低下が特徴で.多くの場合.左右対称のパターンで起こります。 ほとんどの患者さんでは遠位筋の病変はありません。(1)筋力低下：ほぼ全ての患者さんで様々な程度の筋力低下が認められます。 重症筋無力症は突然発症し.数週間から数ヶ月以上にわたって進行することがあります。 臨床症状は.関与する筋肉の部位に関係します。 肩甲帯筋や上肢近位筋の弱さ：上肢を平らに持ち上げる.上げる.櫛でとかす.頭に糸を通すなどの動作ができない。 骨盤帯筋や大腿筋の弱さ：脚を上げることができない.車に乗ることができない.階段を上ることができない.座ることができない.しゃがんだ後に立ち上がることができないなどです。 頸部屈筋の関与が強く.平らな姿勢で頭を上げることが困難で.頭が後ろに傾いていることが多い。 喉頭筋の衰えは.調音障害や嗄声などの原因となります。 上部咽頭横筋と食道筋の侵襲により.嚥下障害.水を飲むときの窒息や咳.鼻孔からの体液の脱出などが起こります。 下部食道や小腸の蠕動運動が弱く.拡張しているため.酸逆流.食道炎.嚥下困難.心窩部膨満.吸収障害などを引き起こす。 症状は.進行性全身性硬化症と区別がつきません。 胸筋や横隔膜が侵されると.表在呼吸.呼吸困難を呈し.急性の呼吸不全を引き起こす。 筋力低下の程度の判定：0級：完全麻痺.1級：筋肉はわずかに収縮できるが動きは出せない.2級：手足は平面的に動くが持ち上げられない.3級：手足をベッドから持ち上げられる（地軸引力に対する抵抗）.4級：抵抗.5級：通常の筋力。 (2) 筋肉痛 初期には筋肉の腫れが見られ.約25％の患者さんで痛みや圧迫感を伴うことがあります。2.皮膚DMは.筋肉の症状に加え.皮膚の障害もあります。 ほとんどがやや黒っぽい紅斑である。 病変は皮膚から少し出ていて.表面は滑らかか鱗状になっています。 皮膚病変は完全に消退することが多いが.褐色の色素沈着.萎縮.瘢痕.白斑が残ることがある。 また.特に小児では.皮膚の石灰化が起こることがあります。 特に未治療または治療が不十分な患者では.全身性石灰沈着症が見られる。 皮膚病変の特徴は.(1)暗紫色の発疹を伴う眼窩周囲浮腫で.DM患者の60-80％に認められる。(2)Gottron徴候は.関節伸側部（主に肘.中手指節.近位指節間関節）にある発疹だが.膝や内踝の皮膚にも見られ.鱗屑.皮膚萎縮.色素脱失を伴う紅斑を形成する。 (3) 首から上胸部の “V “字領域に.額.頬.耳の前.頸部三角部.肩.背中にもびまん性の紅斑性皮疹があること。 (4) 血管炎：爪の根元と側面に暗紫色のうっ血性発疹.指の潰瘍.爪の縁の梗塞巣.レイノー現象.網目状打撲.多形紅斑がみられる。 慢性例では.時に多発性の角化性丘疹.斑状の色素沈着.毛細血管拡張.軽度の皮膚萎縮.色素脱失を認め.血管萎縮性異色症DMと呼ばれる(5)。 また.両手掌外面に角化.亀裂を生じ.皮膚が荒れてはれ.熟練工の手に類似している患者があり「熟練手」と呼ばれている(6)。 特に抗Jo-1抗体PM/DMではよく見られます。上記の最初の2つの病変は.DMの診断に特徴的なものです。 皮膚病変の範囲が筋肉病変の範囲と平行でない場合もあり.少数例ではありますが.発疹が筋力低下より先に出現することもあります。 約7％の患者さんでは.典型的な発疹はあるものの.筋力低下やミオパシー.酵素プロファイルが正常であることはなく.これを「ミオパシーのない皮膚筋炎」と呼んでいます。関節痛や関節炎は約20％の患者さんに見られ.非対称性で.多くは指関節を侵し.手の筋肉の萎縮による指の屈曲変形を引き起こしますが.X線では骨関節の破壊は見られません。4.消化管 食道上部や咽頭筋の病変により.嚥下困難や食物の逆流が10～30％に認められ.X線で食道梨状窩にバリウムの滞留が確認されます。5.肺 患者の約30%に間質性肺の変化が見られる。 急性間質性肺炎と急性間質性線維症の臨床症状は.発熱.乾いた咳.呼吸困難.チアノーゼ.肺の細かい湿潤ラレなどである。 肺線維症が進行すると.X線でわかることがあります。 ハニカムシャドーやホウルシャドー。 一部の患者は.漸進的な呼吸困難と乾性咳嗽を伴う閑散とした臨床症状を呈する慢性的な経過をたどります。 肺機能は.拘束性換気機能障害と拡散性機能障害として測定されます。 肺線維化の急速な進展は.本疾患の重要な死因である。心筋の病変は患者の1/3にしか見られず.炎症細胞浸潤.間質性水腫と変性.局所壊死.心室肥大.リズム障害.鬱血性心不全.心膜炎などが見られます。 心電図・心エコー所見の約30％が異常であり.STセグメント異常.T波異常が最も多く.次いで伝導ブロック.心房細動.前駆陣痛.小～中程度の心嚢液貯留がある。腎臓病変はまれであるが.劇症型発症のまれな例では.横紋筋融解によるミオグロビン尿や急性腎不全を起こすことがある。 PM/DMの患者さんの中には.巣状増殖性糸球体腎炎を発症する方が少なからずいらっしゃいますが.ほとんどの患者さんは腎機能が正常です。8.カルシウム沈着 慢性皮膚筋炎の患者さん.特に小児に多くみられ.軟部組織にカルシウムが沈着し.皮下に沈着した場合は.沈着の潰瘍部分から石灰様の浸出液が出ることがあります。腫瘍はPMよりDMの方が多く.筋炎は悪性腫瘍に2年程度先行することもあれば.腫瘍と同時あるいは腫瘍の後に現れることもある。 腫瘍の多くは.肺がん.胃がん.乳がん.上咽頭がん.リンパ腫などの固形腫瘍である。 腫瘍を取り除いた後.筋肉の炎症症状が改善されることがあります。約20％の患者さんは.全身性硬化症.全身性エリテマトーデス.ドライ症候群.結節性多発動脈炎などの他の結合組織疾患を合併していることがあります。11.小児のPM/DM DMは小児のPMより頻度が高く.約10～20倍で.筋浮腫.顕著な疼痛.網膜血管炎で急速に始まり.消化管出血.粘膜壊死.血便や黒色便を吐くことが多く.穿孔を伴うこともあり手術が必要となることもあります。 末期には皮下や筋肉にカルシウムが沈着し.筋肉の萎縮が見られます。12.封入体筋炎 本疾患は.通常50歳以上の男性にみられ.発症は緩やかである。 PMと異なり.筋力低下や萎縮は左右対称性に乏しく.指屈曲や足底突出が多く.筋肉痛や筋圧迫はまれである。 ミオエンザイムは正常で.ホルモン療法への反応も悪い。 病態は.筋細胞の細胞質および核に見られる好酸球性封入体を特徴とし.電子顕微鏡では.細胞質および核に管状および糸状の封入体が観察される。 PM/DMの診断は典型例では難しくないが.非典型例では運動ニューロン疾患.重症筋無力症.進行性筋緊張性ジストロフィー.リウマチ性多発筋痛など他の原因の筋疾患との鑑別が必要。 診断ポイント：1. ( 2 ) 典型的な皮疹とその分布。 患者さんによっては.発疹が目の内側と鼻の両側にのみ現れる場合や.筋力低下を伴わない典型的な発疹が見られる場合もあります。( 3 ) PM/DMの患者では.特に肺の障害を合併している場合.発熱は珍しいことではありません。2.補助検査（ 1 ）血清筋酵素：病気の経過のいくつかの段階で患者の大半は.病気の診断のための重要な血清指標の一つとして.筋酵素活性の上昇を示すことができます。 酵素としては.クレアチンキナーゼ（CK）.アルドラーゼ（ALD）.乳酸脱水素酵素（LDH）.アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）.炭酸脱水素酵素IIIなどが挙げられる。 ミオシン活性の増加は.最近の筋損傷と筋細胞膜の透過性の増加を示し.したがって.ミオシンのレベルは筋炎の変化と並行している。 診断.有効性監視.予後評価の指標として利用できる。 ミオシンは臨床症状の数週間前に上昇することが多く.筋無力症が進行すると放出されなくなる。 慢性筋炎で広範な筋萎縮のある患者さんでは.活動期でもミオシンレベルは正常であることがあります。CKには.CK-MM（主に骨格筋.まれに心筋由来）.CK-MB（主に心筋.ごくまれに骨格筋由来）.CK-BB（主に脳と平滑筋由来）の3種類のアイソザイムがあります。 CK-MM活性は全CK活性の95-98%を占めている。 炭酸脱水酵素IIIは骨格筋に存在する唯一のアイソザイムで.骨格筋の病変部では上昇する。 しかし.日常的に検査されているわけではありません。 他の組織や臓器に由来する他の筋酵素は.PMやDMの診断においてCKほど有用ではない(2) ミオグロビン測定 ミオグロビンは心筋と骨格筋のみに存在し.筋損傷.炎症.激しい運動などに反応して上昇することがあります。 自己抗体 ①抗核抗体（ANA）：PM/DM で 20～30％陽性.筋炎の診断には特異的でない。抗Jo-1抗体：PM/DM診断のマーカー抗体で.陽性率は25％.間質性肺病変を合併した患者では最大60％である。 抗Jo-1抗体陽性患者は.しばしば抗シンテターゼ抗体症候群を臨床的に呈し.筋力低下.発熱.間質性肺炎.関節炎.Raynaud徴候.「メカニックハンド」などを示します。 (4) 筋電図 ほぼすべての患者が筋原性の筋電異常.すなわち筋弛緩時の細動波.正鋭波.挿入刺激.高周波放電.軽度収縮時の短時間低電圧多相性運動電位.最大収縮時の干渉相を呈することがあります。 (5) 筋生検 三角筋や大腿四頭筋など損傷肢の近位筋を採取し.圧痛や中等度の筋力低下がある筋は検査に出すことが望ましく.筋電図の挿入は避けるべきである。 筋炎は局所的に分布していることが多く.陽性を高めるためには.必要に応じて複数の部位を撮影する必要があります。筋の病理変化：①筋繊維の間質.血管の周囲に炎症細胞（主にリンパ球.マクロファージ.形質細胞）が浸潤している。(ii) 筋原線維の変性と壊死および再生.大きさの異なる筋原線維.線維性壊死.再生した筋原線維は好塩基性で.大きな空胞状の核と顕著な核小体を有する。(iii)筋原線維の萎縮は筋原線維の周囲で最も顕著に見られるのが特徴である。 皮膚の病理学的変化は非特異的である。3.PMとDMの診断基準 BohanとPeter（1975）が提唱した診断基準：（1）嚥下障害と呼吸筋の低下を伴うか伴わない対称性の近位筋の筋力低下.（2）血清酵素プロファイル.特にCKの高値.（3）筋電図の異常.（4）筋生検異常.（5）特徴的な皮膚病変を有すること。上記(1)(2)(3)(4)が揃えば PM と診断される。(1)～(4)の3つが揃えば PM の可能性があり.2つだけ揃えば PM 疑い。(5)に加えてさらに3～4つが揃えば DM と確定。(5)+2つは DM.さらに1つは DM 疑いと考えられる 4. 以下の疾患との鑑別が必要 (1) 運動神経系疾患 原因疾患：遠位四肢から始まる重症筋無力症.進行性の筋萎縮.筋肉痛はなく.筋電図上で神経原性障害あり。(2）重症筋無力症：進行性の持続運動または反復運動後に著しい筋力低下を伴う全身のびまん性筋力低下.血清筋酵素および筋生検が正常.血清抗アセチルコリン受容体（AchR）抗体が陽性.ネオスチグミンテストが診断に役立つこと。(3）筋緊張性ジストロフィー：遠位四肢から始まる筋力低下.筋肉痛はなく.遺伝的家族歴がある。(4) リウマチ性多発筋痛症：発症年齢は50歳以上が多く.頚部近位筋.肩甲帯.骨盤帯の疼痛.脱力.硬直を呈し.血沈が上昇することがあり.筋酵素.筋電図.筋生検は正常で.グルココルチコイド療法は著効する。(5) 感染性ミオパシー：ウイルス.細菌.寄生虫の感染に伴うミオパシーで.感染後に筋肉痛や筋力低下として現れる。(6) 内分泌異常によるミオパシー：例えば.甲状腺機能亢進症による周期性麻痺では.両下肢の脱力.対称性.筋肉痛を伴い.活動により増悪し.エピソード中は低カリウム血症.カリウムの補給により筋肉症状は緩和する。甲状腺機能低下症によるミオパシーは主に筋力低下として現れるが進行性筋萎縮も見られ.一般に咀嚼筋.胸鎖乳突筋.大腿四頭筋.手の筋肉で.筋収縮に続いて.次の症状が見られる。 拳を握ると弛緩が長引き.弛緩が遅くなる。(7）代謝性ミオパチー：ミトコンドリア病.プリン代謝異常.脂質代謝異常.糖質代謝異常などのミオパチーとの鑑別も必要である。(8) その他：薬物性ミオパシーとの鑑別も必要で.例えば.高用量ホルモンの長期使用によるミオパシーは下肢から始まる筋肉痛で筋酵素は正常.ペニシラミン長期使用による重症筋無力症.エタノール.クロロキン（ヒドロキシクロロキン）.コカイン.コルヒチンなどは中毒性ミオパシーの原因となりうる。 治療方針と原則】 1.一般治療 急性期には安静が必要で.筋萎縮を防ぐための受動的四肢運動.症状コントロール後の適切な運動.高カロリー・高タンパクの食事を与え.感染を避けることです。2.薬物治療 (1) グルココルチコイド：本疾患の選択薬で.通常プレドニン 1,5-2mg/kg/d を朝一回経口投与し.重症例では分割投与する。 筋力が著しく回復し.ミオエンザイムが正常化した時点で投与量を減らす。 通常1年程度で5～10mg/日の維持量までゆっくり減量し.その後2年以上使用を継続する。 その後.症状やマイオザイムの値に応じて徐々に減量していきます。 なお.ホルモン剤投与中は.感染症の状態をよく観察し.必要に応じて抗感染症薬を追加する必要があります。 (2) 免疫抑制剤：再発又は重症の患者には.速やかに免疫抑制剤を追加すること。 ホルモン剤と免疫抑制剤の併用は.効果を高め.ホルモン剤の投与量を減らし.副作用を時間的に回避することができます。(1) メトトレキサート（MTX）：通常.10～15mg/週を経口又は生理食塩水20mlで緩徐に静脈内投与する。 副作用がなければ.症状に応じて適宜増量できるが.30mg/週を上限とし.症状が安定してから漸減し.数ヶ月～1年以上治療を継続すること。 MTXの副作用には.肝酵素の増加.骨髄抑制.血小板減少.口内炎などがあります。 投与中は定期的に血液検査.肝機能.腎機能を確認すること。副作用は.骨髄抑制.血小板減少.肝酵素増加などです。 血液検査は.治療開始時は1～2週間ごとに.その後は1～3ヶ月ごとに定期的に血液検査と肝機能の検査を行う必要があります。シクロホスファミド（CYC）：MTXに耐えられない人.満足できない人はCYC50-100mg/dを経口投与に切り替える。 重症例には0，8-1g＋生理食塩水100mlを静脈内投与することができる。 副作用は主に骨髄抑制.血小板減少.出血性膀胱炎.卵巣毒性.悪性腫瘍の誘発等である。 本剤投与期間中は.血液ルーチンおよび肝機能をモニターする必要がある。3.悪性腫瘍を合併している患者さんでは.腫瘍を切除すれば.脊髄炎の症状は自然に治まることがあります。 予後】 早期診断と合理的な治療により.長期にわたって満足のいく治療が可能です。 特に子供の場合はそうです。 成人の場合.誤嚥性肺炎や肺感染症の再発により.重度の進行性筋力低下.嚥下障害.栄養失調.呼吸不全で死亡することもあります。 心臓や肺の病変を合併した多発性筋炎の患者は.しばしば重症で治療が不十分である。 小児は通常.腸の血管炎で死亡します。 悪性腫瘍を併発した筋炎患者の予後は.通常.悪性腫瘍の予後に左右されます。