カリニ肺炎



概要

定義

ニューモシスチス肺炎（PCP）は、免疫抑制状態または免疫障害にある場合にニューモシスチス・カリニーの増殖によって引き起こされる間質性肺炎である [1-3] 。

ニューモシスチスは自然界ではヒトや様々な哺乳類の肺に広く分布しており、かつてはニューモシスチスと呼ばれる原虫であると考えられていたが、近年、ニューモシスチスの超微細構造、および遺伝子やコード化されたタンパク質が真菌と類似していることが判明したため、真菌に分類されるようになった。

臨床症状としては、発熱、乾性咳嗽、進行性呼吸困難などがある。主に免疫不全者に発症し、特にAIDS患者に多い[2-4]。

分類

臨床症状の違いにより

流行型または古典型

初期には、睡眠拒否、食欲低下、微熱、下痢、低体重などの症状が現れることが多い。

後期には、息切れ、乾いた咳が徐々に増悪し、呼吸困難、鼻汁、チアノーゼ、時には脾腫が生じることもある。

播種型または現代型

初期症状は食欲不振および体重減少である。

続いて乾性咳嗽、発熱、チアノーゼ、呼吸困難、やがて呼吸困難が出現する。

病態

後天性免疫不全症候群（AIDS）患者における一般的な日和見感染症であり、死亡原因でもある。

本疾患は主に播種性であり、集団発生は報告されていない。

ニューモシスチス・カリニ肺炎の発生率に季節差や性差はない。

原因

原因

カリニ肺炎はカリニ肺炎ウイルス（Pneumocystis carinii）の感染によって起こる。

感染源

カリニ肺炎の患者と保菌者が主な感染源です。

感染経路

空気感染と飛沫感染が主な感染経路です。

感染しやすい人々

AIDS患者、リンパ腫患者、白血病患者、臓器移植患者、長期免疫抑制患者など。

高リスク群

主にAIDS感染者と非AIDS感染者の免疫抑制者。

AIDS感染者：末梢血CD4+Tリンパ球が200/μL未満の患者、血漿中のHIVウイルス量が多い患者など。

非エイズ感染免疫抑制者：腫瘍患者（肺がんなど）、臓器移植患者、免疫抑制療法を受けているその他の患者など。

症状

一般的な症状

カリニ肺炎患者の臨床症状は、主に発熱、空咳、呼吸困難である [1,3-5]。

発熱

HIV感染者は微熱を呈し、中等症患者は発汗を伴うか伴わない発熱を呈し、重症患者は持続する発熱を呈する。

乾性咳嗽

気管および気管支の刺激による不随意性の咳で、多くは痰を伴わない。

呼吸困難

軽症患者では活動後に呼吸困難が悪化する；中等症患者では軽い活動後に呼吸困難が生じる；重症患者では安静時に呼吸困難が生じる。

その他の症状

チアノーゼ、胸痛、疲労、嗜眠を伴う患者もいるが、喀血を伴うことはまれである。

合併症

呼吸不全

ニューモシスチス・カリニ肺炎の患者は乾いた咳が続き、病気が進行すると呼吸不全を起こすことがあります。

主な症状はチアノーゼ、昏睡、精神状態の変化、心拍数の増加、血圧の上昇です。

気胸

ニューモシスチス・カリニ肺炎に罹患すると、胸腔内にガスが入り気胸を起こすことがあります。

主な症状は息切れと突然の激しい胸痛です。

間質性線維症

ニューモシスチス・カリニ肺炎は間質性肺疾患です。 後発病変が肺の間質を損傷し、肺組織構造の破壊につながり、間質性線維症になることがあります。

主な徴候は、進行性の呼吸困難、杵のような指/足指、めまい、紫色の唇または爪、および運動制限である。

診察

内科

感染症内科

HIV感染の既往がある人や免疫抑制療法を受けている人は、呼吸困難、チアノーゼ、乾いた咳、発熱などの症状が現れたら、速やかに医師に相談することが勧められる。

呼吸器系の薬

原因不明の空咳、発熱、呼吸困難が現れた場合は、速やかに医師に相談することをお勧めします。

診療の準備

相談内容：登録、書類の準備、よくある質問

受診のポイント

受診前に発熱した場合は、体温の変化を記録しておきましょう。

受診準備チェックリスト

症状発現の時間や特別な徴候に特に注意する。

発熱はあるか？ 発熱時の体温は？

咳はあるか？ 咳は痰を伴いますか？ 咳はどのくらい続くか？

呼吸困難の症状はあるか？ 呼吸困難の持続時間は？ 呼吸困難は悪化するか？

胸の痛みや締めつけ感はあるか？ 安静にしていると楽になるか？

HIV感染の既往はあるか？

グルココルチコイドや免疫抑制剤を長期間使用しているか？

ニューモシスチス肺炎の患者と接触したことがあるか？

過去6ヵ月間の検査結果。

臨床検査：定期的な血液検査、血液ガス分析、血清学的検査など。

画像検査：胸部X線、胸部CTなど。

病原体検査：喀痰塗抹など

過去3ヵ月に使用した薬（薬箱やパッケージがあれば持参可)

抗生物質：複合スルファメトキサゾール、カスポファンギン、アンピシリン、クリンダマイシン、ペンタミジンなど。

グルココルチコイド：プレドニンなど

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

AIDS、リンパ腫、臓器移植、グルココルチコイドまたは免疫抑制剤の長期使用、白血病などの既往歴がある可能性がある。

臨床症状

発熱、空咳、進行性の呼吸困難およびチアノーゼを呈する。

鼻汁を伴う患者もいる。

乾性および湿性のラ音が散見される患者もいる。

画像診断

画像検査は肺内の変化を可視化するのに役立ち、診断に役立つことがある。

目的：ニューモシスチス・カリニ肺炎の診断に役立つ。

徴候：両肺門から始まるびまん性の網状結節性陰影として現れ、主に両下肺で肉眼的にガラス様の外観を呈する。 病初期には全く正常であることもあるが、末期には高密度の固形影として出現する。

目的：胸部X線が正常または非典型的な患者の病変発見に役立つ。

意義：病変の早期発見。この病変は、斑状、地硝子状、間質性タイプの変化、あるいは肺に限局性または多発性の結節性病巣、肺葉の充実性変化、胸水貯留などの非典型的な症状を示すことがある。

注意事項：検査中は金属やその他の物を外してください。

臨床検査

目的：主にHIV感染者におけるニューモシスチス・カリニ肺炎の有無の判定に用いる。

意義：乳酸脱水素酵素の上昇（5000mg/L以上）は、しばしばニューモシスチス・カリニ肺炎の可能性を示唆する。 β-D-グルコース検査が陽性であることも示唆的であり、ニューモシスチス・カリニ肺炎を併発したHIV患者では、末梢血CD4+ T細胞数が200/μl未満であることが多い。

目的：ニューモシスチス・カリニ肺炎患者の状態評価に役立てる。

意義：低酸素血症の主な症状、軽度（PO2＞70mmHgまたは肺胞動脈血酸素分圧差＜35mmHg）、中等度（肺胞動脈血酸素分圧差＜45mmHg）、重度（PO2＜70mmHgまたは肺胞動脈血酸素分圧差＞45mmHg）。

注意事項：通常、絶食の必要はない。

特異抗原検査：主に特異抗体IgGまたはIgMを検出し、ニューモシスチス・カリニ肺炎の早期診断や予後判定に役立ちます。 免疫蛍光染色や免疫組織化学染色が適用でき、感度、特異性が高い。 血清Gテストの陽性率も高い。

血清特異的抗体検出：ELISA、間接蛍光法、イムノブロッティング法などがよく用いられる。 抗体価は4倍以上の上昇で診断的意義があり、陽性率は50～90％である。

病理検査

喀痰塗抹:ルーチンの喀痰検査の陽性率は6%から30%と低い。

気管支肺胞洗浄液経気管支鏡下肺生検：BALF（気管支肺胞洗浄液）遠心沈渣染色顕微鏡検査では、陽性率は79～89％である。

経皮肺穿刺または開胸肺生検：喀痰に限定し、ファイバースコープによる気管支内視鏡検査は陰性であるが、臨床的疑いが高く、さらに検査する必要があり、検体採取の陽性率は高い。

PCR法：喀痰、気管支肺胞洗浄液、肺組織生検検体、血清・全血検体からニューモシスチス・カリニを検出でき、感度は高いが特異度は低い。

病原体の染色法

一般的な染色法には、ヘキサミン銀（GMS）染色、ギムザ染色、トルイジンブルー染色、ディフクイック染色がある。

ヘキサミン銀(GMS)染色は封入状態を確認するのに最適な方法である。ギムザ染色は操作が簡単であるが、感度が低い。トルイジンブルー染色とDiff-Quick染色は染色時間を短縮できるだけで、感度を向上させることはできない。

免疫蛍光法は迅速で便利であり、徐々に採用されつつあるが、感度は高いが偽陽性がある。

核酸検査

目的：免疫抑制者の肺組織生検標本、気管支肺胞洗浄液、喀痰、口腔うがい液などの検出に使用できる。

意義：対応する検体からニューモシスチス・カリニーの対応する塩基配列を検出できる。

注意事項：喀痰やうがいを採取する患者は、口腔内を清潔に保つよう注意する。

鑑別診断

細菌性肺炎

類似点：発熱、咳嗽、呼吸困難を伴う。

相違点：細菌性肺炎では急性に発症し、喀痰を伴う咳嗽を伴うことが多い。ニューモシスチス・カリニ肺炎では発症が遅く、喀痰を伴わない乾いた咳嗽を伴うことが多く、通常は持続せず、進行性の呼吸困難を伴うことが多い。 病原体検査が同定に役立ちます。

クラミジア肺炎

類似点：発熱、乾いた咳などを呈することがある。

相違点：クラミジア肺炎患者は血清クラミジア肺炎抗体陽性または核酸検査陽性であり、ニューモシスチス・カリニ肺炎との鑑別が可能であり、病原体分離や血清学的検査などの特殊検査が診断の助けとなる。

結核

類似点：発熱、咳、その他の症状で現れる。

相違点：結核では、咳は痰に血が混じることが多く、咳や痰は2週間以上続くことがあり、発熱は午後のほてりが中心であるが、カリニ肺炎では、咳は痰を伴わないことが多く、発熱は時間帯に左右されないことが多い。

治療

治療の目的：病原体を死滅させ、肺と全身の症状を改善する。

治療原則：薬物療法を主体とし、患者の実情に合わせて個別の治療計画を立てる。 基礎疾患のある患者には、原疾患の治療も必要となる。

一般的治療

安静、酸素投与、換気機能の改善。

呼吸困難が進行すれば人工呼吸補助を行う。

水と電解質のバランスを保つための支持療法を強化する。

薬物療法

抗生物質

治療薬としては抗生物質が望ましい [4,6-8] 。

効率が高く、価格が安いという利点がある。

主に葉酸の代謝を阻害することでニューモシスチス・カリニを死滅させる役割を果たす。

軽度および中等度の患者には経口投与し、重度の患者には静脈内投与する。

発熱、発疹、白血球減少、肝障害、高カリウム血症、高アゾ血症などの副作用がある。

重症患者に適応があり、全身状態が極めて重篤で不良な場合にはカスポファンギンの追加投与が考慮される。

治療期間は通常14日間である。

発疹、そう痒症、肝炎、肝不全などの副作用を起こすことがある。

メトトレキサートとの併用が必要で、前者でよく使用される。

主に軽症から中等症の患者に適応がある。

発疹、発熱、メトヘモグロビン血症、溶血などの副作用がある。

主に軽度から中等度の患者に適用される。

メトヘモグロビン血症、溶血、発疹、下痢、発熱などの副作用がある。

重症でコトリモキサゾールに不耐容の患者、またはコトリモキサゾール療法が無効な患者に適応される。

高窒素血症、膵炎、血糖異常、顆粒球減少などの副作用がある。

グルココルチコイド

中等度の重症ニューモシスチス・カリニ肺炎（PaO2＜70mmHgまたは肺胞-動脈間酸素分圧差＞35mmHg）の患者に用いる。

低酸素血症を改善し、肺線維症を抑制し、罹患率と死亡率を低下させる。

求心性肥満や皮膚の紫色化などのクッシング症候群の副作用、胃炎や胃潰瘍などの消化器症状がみられることがある。

中等症ニューモシスチス肺炎に適応がある。

早期投与により、一部の患者は人工呼吸器の使用が免除され、罹患率と死亡率が低下する。

感染症、代謝性アシドーシス、けいれん、不眠、腹痛などの副作用がある。

人工呼吸器補助呼吸

主に呼吸困難の増悪が進行し、酸素飽和度を正常に維持できない患者に使用される。

患者の気道ケア、人工呼吸器パラメータの適時調整、患者の血液ガス指標の検出に注意を払う必要がある。

ニューモシスチス・カリニ肺炎の経過は一般的に21日間であり、治療の過程で胸部X線検査やCT検査を適時に行い、病変が明らかに吸収されている場合は、治療方針を予防に変更し、病変がまだ明らかに改善しない場合は、治療を継続し、同時に他の日和見感染症との併用を避けるべきである。

抗HIV療法

PCP患者のCD4+ T細胞数はすべて200cells/μl未満であるため、抗HIV療法を開始する適切な時期を選択すべきであるが、薬物毒性の重畳を防ぐ必要がある。

全身状態が良好で、抗PCP治療後に著明な改善がみられた患者に対しては、抗レトロウイルス療法をできるだけ早期に、通常は抗PCP治療後2週間以内に開始することができる。 しかし、全身状態の悪い患者では、抗レトロウイルス療法は控えるべきである。

予後

予後

未治療の場合、PCPの罹患率と死亡率は100％に近い。 早期の抗真菌療法は、患者の罹患率と死亡率を低下させるのに有効である [4] 。

AIDS患者

AIDS患者では、積極的な抗ニューモシスチス・カリニ治療により死亡率は15％未満に減少する。しかし、重症のニューモシスチス・カリニ感染による呼吸不全に伴う死亡率は依然として60％と高い。

非エイズ患者

非エイズ患者におけるニューモシスチス・カリニ感染症の死亡率は、治療後でも最高40％である。

予後因子

以下の因子は、この疾患の患者、特にAIDS/HIV患者の予後を悪化させる可能性があり、予後不良関連因子として知られている [13] 。

年齢の上昇。

PCPと診断されたことがある。

気管支肺胞洗浄液中のサイトメガロウイルスの存在。

血清乳酸脱水素酵素濃度の上昇。

CD4細胞数の低下。

危険。

ニューモシスチス・カリニ肺炎患者は、速やかに治療を受けなければ、生命を脅かす呼吸不全を発症する可能性がある。

ニューモシスチス肺炎は伝染性があり、家族だけでなく周囲の人にも感染する可能性があります。

日常管理

日常管理

食事管理

栄養のバランスを考え、良質の蛋白質、ビタミンや微量元素を多く含む食品、例えば乳製品や赤身の肉などを多く摂る。

心理的サポート

健康教育を受け、友人や親戚とのコミュニケーションを増やし、精神状態を良好に保つ。

患者の家族に病気を理解してもらい、闘病への自信を高めてもらう。

生活管理

過労を避け、十分な睡眠と休養を確保する。

個人管理

室内の換気に注意し、手指衛生を保つ。

交差感染を避けるため、日用品は専用品を使用する。

経過観察

病気の経過や治療効果を観察するために、胸部X線検査や胸部CT検査を定期的に受けることが推奨される。

予防

本疾患を予防するワクチンはないが、以下の対策により本疾患の発生を減少させることができる[12]。

ニューモシスチス・カリニ肺炎が確認された患者に対しては、院内交差感染を避けるために呼吸隔離を行い、病棟の換気と消毒を十分に行う。

維持免疫抑制レジメンの選択は、過剰な免疫抑制を避けるために個別に行うべきである。

免疫抑制剤を長期間使用している非HIV感染者やHIV感染者などのハイリスクグループに対しては、コトリモキサゾールなどの予防薬を使用し、医師の指示に従って服用するよう注意を払うべきである[9-10]。