結核菌による女性生殖器の炎症は性器結核と呼ばれ.肺結核.腸結核.腹膜結核.腸間膜結核など他の結核の部位に続発することが多い全身性結核の症状である。
性器結核の潜伏期間は1〜10aと長く.ほとんどの患者は性器結核が発生するまでに原発巣が治癒している。
一般的な感染経路は血液を介した感染で.次いで直接感染.さらにリンパ液を介した感染も少なくありません。
結核菌は肺に感染してから約1年で内生殖器に感染するが.卵管粘膜は結核菌の潜伏感染を助長するため.結核菌はまず卵管に侵入し.子宮内膜や卵巣に順番に広がっていく。
結核菌はまず卵管に侵入し.子宮内膜.卵巣と順番に広がっていく。
腹膜結核や腸結核は.直接内性器に広がることがあります。
消化器結核は.リンパ感染により内性器に感染することがあります。 1.診断
1.1
発症年齢と病歴
通常.20～40歳代の性成熟女性に発症するが.近年は発症が遅れる傾向にあり.閉経後の女性でも結核を発症することがある。
結核の診断には既往歴が重要である。
性器結核。
肺結核や腸結核など.他の部位の結核に続発することが多い。
また.性器結核の患者の約20％は結核の家族歴がある。
したがって.特に結核の既往のある親族がいる場合は.結核への曝露歴や自身の他臓器結核の既往について患者に尋ねることが重要です。 1.2
卵管
卵巣結核患者の80％～90％は20～40歳で初めて診断され.多くは両側の卵管に病変を認めます。
卵管は完全閉塞81.2％.不完全閉塞9.3％.特許9.5％で.閉塞部位は子宮角80.0％.卵管臍部13.0％.卵管峡部7.0％の順である。
主な臨床症状は.不妊症（45％〜50％）.骨盤痛（50％）.全身の消耗症状（25％）で.子宮内膜に浸潤していない場合は月経異常となることも少なくありません。
卵管結核は無症状のことが多く.不妊症の診察時に発見されることが多い。40～50％の患者が.病巣からの広範な癒着や卵管・卵巣複合膿瘍の形成による下腹部けいれんを呈するといわれている。
結核の活動期には.午後の低体温や衰弱などの全身症状が見られる患者さんもいます。
卵管結核では月経障害はまれである。
補助的な検査として.胸部X線写真（結核患者の8〜15％は性器結核を併発している）.ツベルクリン反応（PPD）.血沈などがあるが.PPDは特異度85％.感度55％しかない。
卵管結核の局所診断は.超音波検査.子宮卵管造影検査（HSG）.腹腔鏡検査.腹腔鏡下生検に依存する。
骨盤の超音波検査は.卵管-卵巣結核の主要なスクリーニング検査であり.通常.骨盤内腫瘤を示し.時には腹水を伴うこともあるが.卵巣癌と非常に似ており鑑別が難しい。
HSGは通常の診断法であり.結核患者の45-94％を検出でき.子宮口や卵管の形態的異常の検出も可能だ。
卵管卵巣結核の患者さんに特徴的な変化としては.卵管が硬く管状でビーズ状に見えること.卵管腹部が拡張して煙袋状に見えること.遠位卵管閉塞で輪郭がギザギザになっていること.子宮角の両側閉塞が見られることなどが挙げられます。
ただし.結核と診断された場合は.病変の拡大を防ぐためにHSGは必要ありません。
近年.腹腔鏡検査は一般的で高感度な診断手段となっています。
骨盤内や腹腔内の病変.卵管や卵巣の状態を直接視認し.病変部の複数箇所を同時に生検することが可能です。
メチレンブルー液と組み合わせることで.卵管の開存性.閉塞部位などを正確に把握することができます。
腹腔鏡下卵管卵巣結核の形態的特徴としては.①卵管が腫脹.硬化.蛇行.硬直し.卵巣や周辺組織と塊状に癒着.②卵管を中心とした骨盤内の広範囲な多層癒着.③結核特有の病理所見としてトウモロコシ様結節.カゼ様壊死物.チーズボール.石灰化病巣.④卵管瘻.腕部破損.サブリムブルー液検査における子宮の青染色などがあげられます。
結核の確認方法として結核菌の培養がありますが.結核菌の培養の陽性率は50％程度で6～8週間かかり.迅速培養でも1週間程度かかると言われています。
臓器腔内容物.腹水.静脈血から結核菌DNAを検出するPCRまたはリガーゼ連鎖反応検査は.感度94.7％の簡便かつ迅速な診断法であるが.偽陽性が出やすいという欠点がある。
制酸染色は.組織内の菌濃度が高くなければならず.結核菌の培養よりも陽性率が低い。 子宮内膜結核の多くは若い女性に発生する。
子宮内膜結核の感染の多くは血行性で.月経以外の時期に卵管を通って子宮内膜基底部に移動し.月経時に月経血で子宮内膜に繰り返し感染することがある。
結核が子宮内膜に侵入した場合.月経による子宮内膜の周期的な剥離により.病変は通常子宮内膜に限局し.コーン状の結節として現れ.筋層への侵入は稀である。
子宮内膜が破壊されると.瘢痕化により子宮無月経や子宮癒着が起こることがあります。
子宮頸部結核は.通常.子宮内膜結核の下方進展によって引き起こされるが.血液やリンパの進展によって引き起こされることもある。
子宮頸管は局所的に拡大し.硬くなったり.潰瘍化したりすることがあります。
最も多い症状は不妊症（55％）で.次いで骨盤痛（50％）.全身状態不良（25％）.月経障害（20％）.子宮が関与することが多いため続発性無月経（5.3%）.低月経（2.0%）.子宮出血機能不全（1.5%）となっています。
結核は子宮摘出術の検体のわずか1.0%にしか認められなかった。
子宮頸部結核は比較的まれな疾患です。
子宮内膜結核の診断は.診断的掻爬・生検.HSG.月経血の細菌培養.腹腔鏡検査.子宮鏡検査.超音波検査.PPDなどにより行われる。
子宮内膜結核の診断には.掻き取り病理診断がゴールドスタンダードですが.ほとんどの症例が特異的な症状を持たないため.この方法だけに頼ることは困難です。
中には.結核のハイリスク因子である不妊症.月経障害.骨盤痛などから性器結核と診断されるなど.非特異的な症状から診断されることも多い。
HSGは結核の診断に有効で.選択検査として用いられることが多い。
HSGでは.子宮内膜結核は.子宮内膜炎.骨盤内膿.子宮癒着.隔壁.子宮内腔の凹凸などの非特異的変化や.公洞狭窄.ビーズ状膿瘍.一角子宮.「T」型子宮などの特異的変化を示し.これらの変化と卵管内の変化と合わせて結核の存在を示唆することができます。
Namavarらは，臨床症状と補助的検査による性器結核の診断を比較した．41例は組織検体により女性性器結核（子宮内膜結核72.03％，卵管結核34.03％，卵巣結核12.9％，子宮頸癌2.4％）と診断し，最初の10例は下腹部腫脹，卵管嚢胞および嚢胞と診断された．
残りの3l例（75.6％）では.結核の診断は不妊症に基づくものであった。
このことから.補助的なものは診断に役立つが.ほとんどの場合.結核と最も関係が深いのは不妊症であり.症状に基づいて診断されることがほとんどであることがわかる。
子宮頸管結核の初期には.乳頭過形成に続いて.鋭い縁を持つ潰瘍.黄色がかった基部.カゼ状の壊死.頸部の外観の欠如が認められます。
子宮内膜結核や子宮頸管結核には特有の症状がないため.臨床では子宮頸がんや子宮内膜がん.子宮内膜症との鑑別や.若い女性の急性期には急性骨盤内炎症性疾患との鑑別に注意が必要である。 1.4
結核性腹膜炎は.結核菌による慢性のびまん性腹膜炎で.現在.臨床現場で最も多く見られる慢性腹膜炎で.結核の約5％を占め.肺結核.腸結核に次いで発症率が高く.近年は増加傾向にあります。
20〜40歳の若年層に多い病気です。
本疾患は.腹骨盤腔内の腸間膜結核.腸結核.卵管結核.虫垂結核の病巣の直接伝播または破裂によって80％が発症し.血行性播種によるものは数％である。
診断は.(i)
妊娠可能な女性における結核または他臓器結核の既往.(ii)
発熱.倦怠感.食欲不振.やせ.(iii)
結核性腹膜炎の最も多い臨床症状および兆候として腹部膨満.腹水.骨盤内腫瘤の三徴.
(iv)
腹水のほとんどは麦わら色で.蛋白を含む滲出液である.などに基づく1。
腹水はほとんどが麦わら色の滲出液で.蛋白質含量は30g/L以上.比重は1.016～1.020で.リバータテストは陽性である。
白血球数は0.5X109/L以上で.リンパ球が優位である。
まれに腹水が腹水性.血性.コレステロール性であることがあります。
腹水中の結核菌が塗抹または培養で陽性となる率は極めて低い。
X線検査で腹膜の肥厚.腹腔内癒着.石灰化陰影を認めることがある。
(6)
Bモード超音波検査で腹腔内に遊離腹水の徴候があり.腹水量が少ないと右側縁と横隔膜の間.肝・腎腔間に帯状の無響帯が現れ.腹水量が多いと肝の前面に無響帯が現れ.位置によって適宜変化し.さらに腹水量が増えると腹腔内に小さな光の点や複数の細い帯状の光が認められ.腹水の無響帯が限局したり分離したりする。
腹膜エコーが肥厚し.腸管ガスが浮遊するエコーが強く.腹水の無響帯に複数の腸管ループが浮遊し.移動性が低く受動的に動く.腹腔内の無響帯に単一または複数の限局性嚢胞性腫瘤が見られ.縁はまだ透明で.問題の中に光の点またはクラスターが不均一に分布しています。
(vii）CTやMRI検査では腹水を正確に把握できるが.スキャンでは結核性腹膜炎の結節や滲出液が悪性腫瘍の場合の腹膜病変と同様に不鮮明に映り.鑑別が困難である。
8
PPDが陽性であれば診断に有用であるが.陰性であっても結核の存在を否定するものではない。
腹腔鏡検査は.上記の検査で診断がつかない疑わしい症例で.広範囲の腹部癒着がない場合に行われ.腹膜や腹腔内病変を直接見ることができ.病変組織を採取して病理診断.腹水を採取して細菌検査が可能である。
腹腔内病変が高度に癒着し.卵巣癌や他の腫瘍との鑑別が困難な場合に用いられ.臨床の場では最も信頼性の高い診断方法である。
また.1989年にRonayらが結核性腹膜炎で血清CA125の上昇を認めた2例を初めて報告した。
血清CA125の上昇は.もはや卵巣がんなどの悪性腫瘍の腫瘍マーカーではなく.非腫瘍性疾患でも上昇することがある。 2.治療
2.1
治療原則
優先的化学療法.早期.併用.適切.定期.フルコースの原則を厳守し.合理的な化学療法レジメンを開発し.薬剤耐性の発生を防ぐ：外科的治療は.薬物治療後に腫瘤が消失しない患者.症状の再発.効果の不良.治療の長期化.癒着.抗結核治療の術後継続にのみ使用されます。 2.2
治療法
2.2.1
予防的治療
イソニアジド
300mg/
日とビタミン
B6
50mg/
日を
3-6
ヶ月間併用し.60%-90%.最大
98%
の効率で治療できる。 2.2.2
活動性結核の治療
①「中国結核予防管理計画実施指針」のレジメンに従う。
集中期：イソニアジド
0.6
g.リファンピシン
0.6
g.エタンブトール
1.25
g.ビサコジル
2.0
g
を隔日で
2
ヶ月.継続期
I
イソニアジド
0.6
g.リファンピシン
0.6
g
を隔日で
4
ヶ月間投与。
(ii)
臨床標準化学療法に準じ.集中期：イソニアジド
0.3
g.リファンピシン
0.45
g.エタンブトール
0.75
g.ビサジナミド
1.5
g（又はストレプトマイシン
0.75
g
筋注）1
日
1
回
2
ヶ月.継続期：イソニアジド
0.3
g.リファンピシン
O.45
g.エタンブトール
0.75
g
1
日
1
回
4
ヶ月とします。
上記の投与量はすべて体重50kg以上の患者に対するものであり.50kg未満の方は体重で測定してください。 米国胸部疾患学会は.性器結核の治療に95％の有効性が報告されているイソニアジドとリファンピシンを6ヶ月間投与し.最初の2ヶ月間はピラジナミドを追加する標準的なショートコース化学療法レジメンの使用を勧めています。
一般に卵管・卵巣の結核は薬物治療が有効であり.外科的治療は以下の場合にのみ選択肢として考慮される：(i)
卵管・卵巣膿瘍または骨盤内結核膿瘍が形成され薬で駆除できないか保存治療で塊が大きくなった場合；(ii)
大きな封入液または大量の腹水；(iii)
通常の十分な抗結核治療では満足できず薬剤耐性病巣が形成されている；
(iv)
重い持続月経困難が保存治療でも緩和しない；そして(v)
持続性副鼻腔炎
アメリカ胸部学会は.性器結核の外科的治療は大きな卵管膿瘍形成にのみ適応されるとしています。
生殖能力を必要とする患者さんには卵管形成術がありますが効果は低く.生殖能力を必要としない患者さんには卵管切除術があります。 2.3.2
子宮内膜結核および子宮頸部結核に対する治療法は.他の部位の結核と併存することが多く.子宮内膜結核単独での治療はほとんどなく.しばしば全身治療に加えて3～6ヶ月の薬物療法による抗結核治療が必要とされる。
生殖機能を必要とする子宮癒着症患者には手術が適応となり.Bまたは腹腔鏡下での子宮鏡下癒着解除と術後補助療法（子宮内避妊具装着.性ホルモン療法高用量化）が行われるが.生殖機能の改善は限定的である。 2.3.3
結核性腹膜炎の治療法
抗結核治療が主であり.臨床的に標準的な化学療法レジメンと適切な安静と栄養増量が必要である。
外科的治療では.まず診断を明確にし.次に病巣を切除することで.治療期間の短縮と結核の治癒率の向上が期待できます。
手術の範囲は患者の年齢と病変の大きさによって決定されるべきであり.45歳以上の患者では.再発を防ぐために.重症度にかかわらず.両側付属器切除を伴う子宮全摘術が推奨されます。
妊娠可能な年齢の女性では.卵巣は可能な限り温存し.子宮の温存を希望する場合は.子宮内膜結核病変が治癒していれば温存しなければならない。
さらに重症の場合.卵巣と卵管が高密度に癒着し.手術で分離できない大きな塊を形成している場合は.年齢に関係なく両側付属器切除を伴う子宮全摘術が適応になります。