結核菌による女性生殖器の炎症を性器結核といい.結核性骨盤内炎症性疾患とも呼ばれる。
20～40歳代の女性に多く見られますが.閉経後の高齢の女性にも見られることがあります。
女性性器結核のうち.卵管結核が最も多く.約85％～95％を占め.次いで子宮内膜結核が多く.その他の結核は少ないです。
性器結核の大部分は二次感染である。
女性性器一次結核はまれです。
全身的な症状
子宮内膜結核は.明らかな兆候やその他の自覚症状がなく.不妊症の診断掻爬後に初めて発見されるケースも少なくない。
40歳代の女性に多く見られますが.閉経後の高齢の女性にも見られることがあります。
性器結核の臨床症状は非常に一貫性がなく.多くの患者は無症状であり.他の患者はより重篤な症状を示す。
性器結核は.しばしば原発性不妊症の主要な原因の一つである。
初期には.子宮内膜のうっ血や潰瘍のために月経過多となることがあります。
ほとんどの患者さんでは.この病気が長く続いているため.子宮内膜がさまざまな程度に傷つき.少量の月経や無月経を生じています。
骨盤の炎症や癒着により.程度の差はありますが.下腹部痛があり.月経時に悪化することがあります。
発病すると.発熱.寝汗.脱力感.食欲不振.体重減少などの結核の全身症状が現れます。軽症では全身症状は目立たず.月経熱だけのこともありますが.重症では高熱などの全身毒性症状が現れることがあります。
腹膜結核の重症例では.診察時に腹部の圧痛や腹水徴候を認め.液体が封入された例では.境界が不明瞭で不活性な嚢胞性腫塊を触知し.表面には腸の癒着により打診時に空洞音を感じることがあります。
子宮は通常.発育が悪く.周囲の癒着があるため動きが制限されることが多い。
付属器が侵された場合.子宮の両側に大きさの異なる不定形の塊.硬い凹凸のある結節や乳頭状の塊.石灰化した結節が触知されることがあります。
1.血液を介した感染が主な感染経路です。
性器が発達し.血液が豊富に供給される思春期には.結核菌は血液によって容易に感染する。
結核菌は肺に感染してから約1年で内性器に感染する。
卵管の粘膜は結核菌の潜伏感染を助長するため.結核菌はまず卵管に侵入し.子宮内膜.卵巣と順々に広がり.頻度は少ないが子宮頸部.膣.外陰部にも感染する。
腹膜結核や腸結核は.直接内性器に感染することがあります。
胃腸結核は.リンパ管を通じて内性器に広がることがあります。
泌尿器科結核の男性は.性行為によって感染し.上へ上へと広がっていきます。性器結核の潜伏期間は1〜10年と長く.後に性器結核が発見される頃には.ほとんどの患者は原発巣が治癒している。
診断を良くするためには.特に原発性不妊症.少量月経.無月経の場合.未婚の若い女性に微熱.寝汗.骨盤内炎症性疾患.腹水の場合.慢性骨盤内炎症性疾患が長期間未治療の場合.結核との接触歴や結核.胸膜炎.腸結核にかかったことがある場合には.詳しい病歴を聞く必要があります。
子宮内膜の病理検査は.子宮内膜結核の診断に最も信頼できる根拠となる。
月経前は子宮内膜が厚くなるため.結核があると陽性率が高くなるので.月経の1週間前または月経開始後6時間以内に掻爬する必要があります。
掻爬による結核病巣の拡大を防ぐため.術前3日間と術後4日間はストレプトマイシン0.75gを筋肉内投与.イソニアジドを経口投与すること。
子宮内膜結核は卵管から広がることが多いので.子宮角から子宮内膜を掻き取り.その掻き取り物を病理検査に出すなどの配慮が必要です。
これらの検査は特異的なものではありませんので.あくまでも診断の参考としてご利用ください。
1.支持療法
急性期の患者は少なくとも3ヶ月間ベッドで安静にする必要があり.慢性期の患者は軽作業も可能ですが.仕事と休息の組み合わせに注意し.栄養を強化し.運動に参加して体力を向上させる必要があります。
抗結核薬治療は.女性性器結核の90％以上に有効である。
薬物治療で守るべき原則は.早期.複合.定期.中庸.完全です。
リファンピシン.イソニアジド.エタンブトール.ストレプトマイシン.ピラジナミドの組み合わせで.18〜24ヶ月の期間使用することで.良好な結果が得られます。
リファンピシン：結核菌に対して明らかな殺菌作用を有する。
イソニアジドに似ていて.ストレプトマイシンやエタンブトールより強く.他の抗結核薬との交差耐性がない。
経口で90-95％吸収され.尿中で橙赤色を呈し.半減期は2-5時間.有効血清濃度は6時間である。
1日450～600mgを朝食前に1回服用し.吸収を促進させる。
副作用は軽度で.主に肝障害に対して.一過性の肝機能障害やトランスアミナーゼの上昇を示し.主に肝臓疾患の既往のある患者さんで認められます。
リファンピシンは妊婦に胎児奇形を引き起こす可能性があるため.妊娠初期には禁忌とされています。作用・効果・副作用はリファンピシンと同様であり.1日150～200mgを朝食前に服用し.リファンピシンとの交差耐性を有する。
中国での臨床使用には.新しい半合成リファマイシン系抗生物質が選択されます。
また.妊娠中の女性にも注意して使用されます。
イソニアジド：結核菌に対する殺菌力が強く.少量で経口副作用が少なく.安価で.広く使用されている抗結核薬です。
他の抗結核薬と併用することで.薬剤耐性の発現を抑え.相乗効果で効果を高めることができます。
1日300mgを単回投与する。
ストレプトマイシン：1
日
1
回.0.75g
を筋肉内注射する。
ストレプトマイシン単独では薬剤耐性を獲得しやすいため.他の抗結核薬と組み合わせて使用することが多い。
長期間の使用では.副作用（めまい.口のしびれ.手足のしびれ.耳鳴り.重症の場合は難聴）に注意する必要があります。
エタンブトール：結核菌に対して強い抑制効果を有し.他の抗結核薬との交差耐性がなく.併用することで効果を高め.薬剤耐性の出現を遅らせることができる。
主な副作用は.後球性視神経炎で.発現率は0.8％.高用量で発症しやすく.早期に中止することで回復する。
副作用として.肝障害.高尿酸血症.関節痛.胃腸反応などがあります。
毒性があり.耐性がつきやすく.ストレプトマイシンに比べて殺菌力が弱い。
しかし.増殖の遅い細胞内結核菌に有効であり.他の抗結核薬と併用することで治療期間の短縮が可能です。治療方針：現在.短期間の薬物療法を実施しており.最初の2-3ヶ月は集中治療.次の4-6ヶ月は断続的な治療が可能である。
薬物治療後に骨盤の腫瘤が縮小するが.完全に治まらない場合.特に悪性腫瘍を除外できない場合.治療効果がない場合.治療後に再発する場合.子宮内膜結核の薬物治療が有効でない場合.外科的治療を行う必要があります。
手術中の感染拡大を防ぎ.手術に有利な癒着を減らすために.手術前に抗結核薬を1～2ヶ月間使用し.手術後も抗結核薬を継続し.完治を目指します。
子宮全摘出と両側付属器切除が望ましく.若い女性では卵巣をできる限り温存することが望ましい。
性器結核による癒着は広範囲で堅いことが多いので.術前に腸管消毒薬や清潔浣腸を経口投与し.手術中の損傷を避けるために解剖学的関係に注意する必要があります。
イソニアジド
エタンブトール
ストレプトマイシン
ピラジナミド