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女性性器結核は骨盤内炎症性疾患の中では珍しくなく.ゆっくりとした陰湿な経過をたどります。
その結核菌は月経血とともに排泄され.周囲への感染源となることがあります。
中国における結核の流行を大幅に減少させるためには.性器結核の予防と治療に注意を払う必要があります。
性器結核患者の約20％は結核の家族歴があり.50％以上は骨盤内臓器以外の初期の結核.一般的には肺結核.胸膜炎.次いで結核性腹膜炎.結節性紅斑.腎結核・骨結核を発症しています。
そのような病歴がある場合は.特に注意することが大切です。
不妊症が主な症状.あるいは唯一の症状であることが多い。
したがって.この患者群では結核の病歴を慎重に調べ.胸部X線検査を受ける必要があります。
性器結核が疑われ.明確な徴候がない場合は.子宮内膜病理検査や細菌検査.子宮卵管造影検査などの補完的な診断方法により.さらに診断を明確にする必要があります。
付属器結核の診断は.ほとんどの場合.炎症性付属器腫瘤を持つ若い女の子で行われます。
明確な感染歴がなく.経過が緩慢で一般的な治療が有効でない付属器炎症性腫瘤については.結核と考えるべきでしょう。
結核菌は.細長い桿菌のクラスで.分岐成長の傾向があり.マイコバクテリウム属に属し.色に染色時間を延長し.一度色は塩酸アルコールの脱色に抵抗することができるので.耐酸菌としても知られています。
前者はまず肺に.後者はまず消化管に感染し.それぞれ様々なルートで生殖器などの他の臓器に広がります。
近年.多くの国で結核様病変を引き起こす結核菌など非定型抗酸菌のヒトへの感染が注目されています。
中国における非定型マイコバクテリア肺感染症の発生率は.マイコバクテリア肺感染症の約4.3％を占めています。
グループD：休眠状態.全く繁殖しない。
上記の4つのグループの結核菌は.抗結核薬の反応が異なり.例えばDグループは.どの抗結核薬も効かず.体の免疫機能だけで.あるいは菌自身の死滅で除去されます。
栄養要求量が多く.良好な条件下では増殖が遅く.1世代の繁殖に約18～24時間かかる（平均的な細菌は20分で1世代繁殖する）ため.培養が難しく.一般に動物への接種が必要である。
しかし.この成長が遅いという特徴を臨床で利用することで.連続投与と同じ結果を得ることができる間欠投与レジメンが誕生しました。
単剤では.細菌叢から感受性株を排除し.薬剤耐性株に繁殖の優位性を与える傾向がある。
感染経路はいくつか考えられます。
結核菌はまず気道に侵入する。
動物実験では.2～6個の結核菌を注射すると病変が急速に広がり.肺や胸膜.近くのリンパ節に病巣を形成し.血流に乗って生殖器内部へと広がり.卵管から始まって子宮内膜.卵巣へと徐々に広がっていくことが分かっています。
子宮頸部.膣.外陰部の感染症はまれです。
循環している結核菌は網内皮系によって除去されるが.卵管内に潜在性転移を形成し.1〜10年以上静止状態を保ち.ある要因に反応して局所免疫不全が潜在性病変を再活性化させ.感染が再発することがある。
このゆっくりとした無症状経過により.肺の原発病巣はX線診断可能な痕跡を残すことなく完全に吸収されることが多いため.性器結核と確定診断された場合はほぼ例外なくこのような経過をたどります。
卵管結核は腹膜結核と併発することが多く.腹膜に転移する前に結核が存在する場合もあれば.その逆の場合もあります。
また.双方から血液を介して感染する場合もあります。
泌尿器系結核（精巣上体結核など）の男性では.性行為により性的パートナーに直接感染し.外陰部や子宮頸部の一次結核を発症した例が文献上報告されているが.精液中に結核菌が検出されることは少なく.これらの症例では肺などにおける無症状の初期一次病変の存在を否定することはできない。
Sutherland
(1982)
は.生殖器結核の女性128人のうち5人
(3.9%)
の配偶者に活動性の生殖器結核を認めたが.この5例のうち3例は配偶者が生殖器外結核を併発していた。
細胞性免疫が存在すると.結核菌は排除され.組織のカゼ的な壊死が起こる。
その後.感染巣が再活性化すると.増殖性の肉芽腫性病変である結核結節が生じます。
典型的な組織像は.中心部にカゼ状の壊死組織があり.その周囲に上皮細胞や多核巨細胞が同心円状に重なり.周辺部にはリンパ球.単球.線維芽細胞が浸潤しています。
子宮は50-60%の症例で.ほとんど子宮内膜に.まれに筋層に浸潤しています。
卵巣結核は.感染した卵管から直接感染することが多く.卵巣を包む白い膜が丈夫なため.感染率は子宮内膜より低く.20〜30％を占め.少なくともその半数は両側性であるといわれています。
子宮頸管結核は子宮内膜結核の下流感染から発生し.連続子宮頸部切開が行われていれば珍しくはなく.5〜15％を占めると言われています。
膣や外陰部の結核は.時に約1％の症例に見られます。
卵管結核
感染経路の違いから.結核の初期には大きく分けて3つのタイプがあります。
結核性腹膜炎：卵管の漿膜表面は灰白色の小さなトウモロコシ状の結節で覆われているが.深部の筋・粘膜組織には影響が出始めておらず.びまん性結核性腹膜炎や骨盤腹膜炎のサブセットとして.骨盤内臓.腸管.間膜.腹膜.子宮表面全体の漿膜表面に直径数mmから1cm程度の灰白色のカゼ状の結節が多数点在し.全体としては
血漿表面全体がうっ血して腫れ.少量の腹水が見られることもあります。
間質性結核：最初は小さな結節が粘膜下層や筋層に散在して現れ.病変は最初は限局しており.粘膜や漿膜への浸潤が進行する。
このタイプの結核は.血液によって播種されるらしい。
結核性子宮内膜炎：卵管内膜が最初に侵され.多くは卵管の遠位端に侵される。
臍端の粘膜が腫れ.内腔が徐々に大きくなり.壊死と表面上皮の剥離により粘膜のひだが互いに癒着します。
臍は必ずしも無痛性ではなく.異所性で開いたままの場合もある。
このタイプの感染は.ほとんどが血液を介したもので.結核性腹膜炎（卵管の臍部分からの結核菌の侵入）の二次感染としては少ないものである。
結核性腹膜炎患者のうち性器結核を有するのは13.5％に過ぎないのに対し.腹膜結核を有する性器結核は32.8％と推定され.卵管開放症の場合.結核菌が卵管から腹膜に直接伝播することが考えられ.男性より女性の結核性腹膜炎患者が多い理由にもなっています。
卵管の壁が肥厚し.厚く硬く見える。
オリフィスは開いていても.狭窄や閉塞は内腔のどこにでも起こりうる。
粘膜や筋壁にカゼ状の結節性病変を認め.慢性例では石灰化を起こすことがある。
時に粘膜に増殖性病変が生じ.増殖した粘膜ヒダは腺癌に類似しています。
病変が漿膜に及ぶか.管が完全に破壊されると.カゼ状の滲出液が生じ.これが後に肉芽組織から侵入して.管と隣接臓器が密接に癒着することがあります。
腸管.腸間膜.膀胱.直腸に癒着したものが炎症性の塊を形成し.容易に分離できないこともあり.重症の場合は手術中に腹腔へのアクセスが不可能になることもあります。
しかし.腹水は重要ではなく.あったとしてもカプセル化した胸水を形成することが多い。
腸閉塞は.高密度の癒着を合併することがあります。
周囲に隣接する腸.大網.壁側腹膜.卵巣.子宮などに密着していることが多いですが.中には周囲に非付着で.卵巣嚢腫と誤診されるほど可動性の高いものもあります。
形質膜層の表面に数個の結節を認めることがあるが.通常は目立たず.気づかれにくい。
大きな卵管膿瘍は卵巣に転移して結核性卵巣膿瘍を形成することが多く.卵管に血液や液体が溜まることもあります。
これらの膿瘍は隣接する部位に侵入しやすく.慢性の瘻孔を形成します。
急性期における誤った切開とドレナージは.瘻孔や腸閉塞の原因になることもあります。
早期患者の子宮内膜の変化は子宮内膜炎と区別がつきにくく.結節が散在する以外は子宮内膜や腺が基本的に正常であることもあります。
結節周辺の子宮内膜は低グルコースで増殖状態が続くが.結節のさらに周辺にあるものは典型的な分泌相の変化であり.月経はほとんど変化しない。
内皮は周期的に剥がれ落ちるため.内皮性結核の広範囲かつ重度の病巣が発生するほどの時間はなく.カゼや線維化.石灰化もまれです。
少数の重症例では.子宮内膜の一部または全部が破壊され.カゼ組織や潰瘍に置き換わり.子宮内に膿が溜まり.子宮内膜機能が完全に失われ.無月経になることもあります。
また.子宮腔がカゼ状の肉芽腫様組織で満たされ.多量の漿液性悪臭白斑を伴い.子宮が球状に肥大する過形成子宮内膜結核という珍しいタイプもあり.子宮体癌と混同しやすいと言われています。
前者は卵管からの結核の直接伝播で.卵巣表面に結核性肉芽ができ.卵管に癒着して卵管卵巣腫瘤を形成し.しばしば腸や卵管に癒着するものです。
卵巣炎は血行性転移により.卵巣の間質層深部に病変が生じ.結節やカゼ状の膿瘍を形成しますが.皮質は正常であることが多いようです。
このタイプはあまり一般的ではありません。
急性角化結核の場合.腹水が出現し.結節が徐々に線維化し腹水が吸収され.結核病巣や癒着が一時的に改善し.被包性胸水となることがある。
時にはカゼの結節が壊れて潰瘍になったり.化膿菌に感染して骨盤内や腹腔内に炎症を繰り返し.やがて広範囲の癒着や不規則な塊.あるいは
“凍結骨盤
“を形成してしまうこともあります。
頸部結核
頸部結核は.上記の結核性病変に比べ.発生頻度は低い。
病変は4つのタイプに分けられ.子宮頸管炎や子宮頸がんと混同しやすいので.生検や病理検査で鑑別する必要があります。
潰瘍型：不規則な形状の表面的な潰瘍で.硬く境界がはっきりし.底面が灰黄色で凹凸のあるものが.頸部結核の最も多いタイプである。
乳頭型：まれな.乳頭型または結節型.灰赤色でもろく.むしろカリフラワー型の子宮頸癌に似ている。
間葉系型：血液によって広がる角化病変で.子宮頸部の線維筋組織をすべて巻き込み.子宮頸部の腫脹と肥大を引き起こすもので.最も稀なものです。
粘膜型：子宮頸管の粘膜に限局し.子宮内膜結核によって直接広がり.粘膜は過形成で.表面には表層性潰瘍とカゼ状の結節があり.触ると著しく血の気が引く.時に子宮頸管を塞ぎ.子宮腔内に膿を溜めることがあります。
病変は.大陰唇や前庭粘膜の小さな結節から始まり.不規則な底面を持つ不定形の表層潰瘍に分解されることもあります。
また.より深い組織を侵し.カゼや膿の排出を伴う副鼻腔を形成することもあります。
膣結核は非常に癌化した外観をしており.生検によってのみ診断が可能である。
卵管が最初に冒されるため.病変により臍端部などの閉塞や狭窄.間質性炎症が起こり.蠕動運動異常や粘膜繊毛の破壊が起こり.精子や受精卵の輸送に影響を与え不妊の原因となることが多いです。
子宮内膜結核は.受精卵を産むことができず.不妊や流産を引き起こします。
特に子宮頸部結核の場合.おりものは膿性または膿性で.時には接触出血や悪臭を放つ膿性血液さえも見られることがあります。
他臓器合併結核性器結核の患者は，他臓器結核を合併していることが多く，病歴聴取と全身検査（シルク検査を含む）を丁寧に行えば，少なくとも80％は性器外結核病変を有している。
他臓器の活動性結核病変の併発は約10％を占め.肺結核.胸膜結核.腹膜結核が最も多く.次いで腎結核.骨結核が多い。
無症状の患者さんでは.身体検査で異常所見を認めない場合もあります。
骨盤・腹膜結核の場合.腹部検査で腹壁のわずかな張り.圧痛.腹水の徴候を認めることがあります。
重症の場合は.付属器に大小さまざまな炎症性の腫瘤が触知され.固定され.触ると痛みを伴う。進行すると.病変は壊死.チーズ状.線維化し.互いに混じり合って.大きく.硬くてもろく.不均一で動かない塊となり.骨盤腔を埋め.さらには進行癌病変のようにスラブ状に固定化されることもある。
主靭帯は硬くなく.硬い結節はない。
慢性軽症内性器結核では.赤血球沈降速度の加速は敗血症や淋菌性骨盤内炎症性疾患ほど顕著ではないが.病巣がまだ活動していることを示すことが多く.診断や治療の参考にすることができる。
陽性所見は疑わしい患者の診断にある程度の参考価値を持つが.陰性所見で本疾患の可能性を否定してはいけない。
標準的な手法として.0.1mlのツベルクリン（純粋蛋白誘導体-PPDツベルクリン.ツベルクリン単位の5倍に相当）を皮内注射し.48～72時間以内に皮膚の硬化と発赤の大きさを検出する。
皮膚テストが陽性であれば.過去の感染を示すものであり.検査時に活動性の結核病変が残っていることを示すものではない。
基準値は.特に強陽性患者や思春期の少女において.より特異的な検査の必要性を確認するために.疑いの指数を高めるためのものである。
陰性でも結核を完全に排除できない場合があることに注意が必要である。例えば.重度の結核感染者.副腎皮質刺激ホルモン使用者.高齢者.栄養失調などの対象者である。
また.適切なモノクローナル抗体技術を用いた患者血清中の特異的抗体を検出する間接免疫蛍光検査は.結核菌の同定に対する感度と特異性を高める可能性を持っている。
これらの技術の出現と普及により.性器結核を診断するための迅速で高感度な手段が提供されるようになった。
したがって.子宮内膜の病理学的検査.子宮分泌物の細菌培養.動物接種などが性器結核の診断を確定する方法となる。
しかし.結核菌が卵管から子宮腔に達し.まだ顕著な子宮内膜病変を生じていない場合.病理組織学的検査では特定できないが.細菌培養や動物接種で陽性結果が得られ.薬剤感受性試験で菌株の薬剤耐性がわかり.臨床治療の薬剤選択の参考となることがある。
そのため.細菌検査はとても重要なのです。
しかし.培養結果は培地の感度.時間.材料の性質に影響され.結果を得るのが困難で時間がかかる（6〜8週間）ため.臨床的に有用な細菌検査はやや限定的である。
現在では.上記3つの検査を同時に行うことが一般的であり.陽性診断率は大幅に向上しています。
診断用擦過：月経前2～3日以内.または月経後12時間以内に行うのがよい。
初期の子宮内膜結核病変は小さく散在しているので.十分な材料を得るためにすべての子宮内膜を掻き取り.同時に子宮内膜と子宮頸部生検を掻き取り.子宮頸部結核の存在を見落とさないように集団で検査に送る必要があります。
子宮内膜の検体は2群に分け.1群は10％ホルマリン溶液で病理検査に.1群はドライチューブで細菌培養と動物接種に直ちに送る。
病理標本は.診断の見落としを防ぐため.できれば連続切片にすることが望ましい。
長期無月経の患者では子宮内膜を掻き出すことができない場合があるので，子宮腔内の血液を採取して細菌培養や動物接種を行うことができる。
掻き出し処置は骨盤内の結核病巣を活性化する可能性があるので，結核の拡大を防ぐためにストレプトマイシン1gを毎日筋肉内注射を処置3日前から始めてその後4日間継続するとよい。
臨床的に疑わしい症例では.2〜3ヶ月の間隔で繰り返し掻爬を行う。
3つの検査がすべて陰性であれば.子宮内膜結核は存在しないか治癒したと考えることができる。
細菌培養と動物接種：子宮内膜結核菌の数は少ないので.子宮内膜や子宮分泌液による直接塗抹染色顕微鏡検査は陽性率が低すぎて.臨床的には有用でない。
通常.削り取った検体の半分は.細菌培養や動物への接種のために残しておきます。
子宮内膜の断片を無菌容器内で細かく砕き.適切な培地に植え付け.2ヶ月間または陽性となるまで週に一度.培養を調べます。
または.微粉砕した子宮内膜懸濁液をモルモットの腹壁に皮下注射し.6〜8週間後に実験動物を処刑し.その局所リンパ節.腰部リンパ節.脾臓を塗抹標本として採取して直接顕微鏡で染色検査.あるいは培養して細菌接種を行います。
これは.月経中に患者の子宮頸部に頸管キャップを装着して培養用の月経血を採取したり.月経開始2日目に検鏡で直接視認しながら培養用の月経血を採取する方法ですが.子宮内膜細菌検査に比べて陽性率は低くなっています。
月経と月経の間の子宮頸管分泌物の培養は.時間的制限がなく.繰り返し行うことができるが.陽性率はさらに低くなる。
子宮管のヨード造影：性器結核病変における子宮管のヨード造影は.結核の高い臨床的疑いと組み合わせると.本質的に性器結核の診断につながる特定の特徴を示すことがあります。
付属器に炎症性腫瘤がある場合.および患者が発熱している場合は禁忌とされる。
病変の活性化の広がりを防ぐために.処置の前後数日間.ストレプトマイシンを筋肉内投与することができます。
Berningらは，子宮卵管造影のX線写真に写る性器結核の特徴を，その診断的価値によって2つに分類した。
骨盤内石灰化斑が多い：婦人科領域では.骨盤内の病的石灰化に至る症例は少ない。
卵管内の石灰化した斑点が多数に相当することから.生殖器結核以外の可能性はほとんどありません。
ヨード油による卵管間質の潰瘍又は瘻孔の形の灌流障害を伴う卵管中間部の閉塞。
バラ色に見える卵管狭窄が多発している。
子宮内腔の高度な狭窄または奇形。
ヨード油による管内灌流（ヨード油がリンパ管.血管.間質組織のいずれかに入ること。
子宮腔の狭小化または変形を伴うもの。
卵管の片側は異常なく.中間部は間質性ヨウ素灌流で閉塞している。
両側性卵管峡部閉塞。
子宮の間質.リンパ管または静脈におけるヨード油の灌流。
腹腔鏡検査：病変部を直接観察し.病理学的検査のために顕微鏡で生検.腹水を直接塗抹し.抗酸染色.顕微鏡検査.あるいは高感度で細菌培養に回すことができる。
特に.子宮内膜症や卵巣癌の特定に有用です。
超音波検査やCT検査で診断できない難症例の多くは.腹腔鏡検査で診断しています。
しかし.重症の場合.密な癒着は腸管を損傷することが多く禁忌であり.その場合は小切開して検体を取り出す方が安全である。
例えば.不妊症.微熱.月経異常.下腹部けいれん.骨盤内に痛みを伴う固定した塊ができるなどです。
しかし.子宮内膜症の患者さんでは.しばしば進行性の月経困難症があり.直腸窩.子宮仙骨靭帯.子宮頸部後壁に1〜2個以上の小さな硬結が触知されることが多い。
上記2つの臨床症状がない場合.診断が困難な場合は腹腔鏡検査を行い.診断を明確にすることが可能です。
結核性嚢胞性滲出液は.時に卵巣嚢胞種または卵巣嚢胞性腺腫と誤診されることがある。
病歴.臨床症状.結核性付属器腫瘤が平滑でなく不活性で線維性癒着や肥厚に囲まれているなどの身体所見により容易に同定することができます。
付属器腫瘤のほか.骨盤腔底に転移性病変が現れることがありますが.これは卵管や卵巣の結核性腫瘤と組み合わせた骨盤結核と容易に区別することはできません。
超音波ガイド下で細針吸引を行い.制酸菌やがん細胞を探すことができます。
アクセスできない場合は.腹腔鏡検査や帝王切開を適宜行い.早期に診断を明確にし.適切な治療法を模索して患者の生命を救う必要がある。