2015 European guidelines for diagnosis and treatment of Urothelial carcinoma of upper urinary tract アブストラクト Jiwei Huang（上海仁済病院泌尿器科
はじめに：上尿道尿路上皮癌に関するEAUガイドラインワーキンググループは，系統的な文献検索に基づき，2015年の新版ガイドラインを作成した。ガイドラインでは，関連文献のMedline検索に基づいて病因と予後因子を考察し，診断，根治療法，保存療法の最新かつ標準的な手順を示している。
I. TMNステージング
TMN病期は.UTUCの治療法の選択と予後の予測において.依然として重要な考慮事項である。
現在のガイドラインでは.IUCN 2009 TMNステージングを使用することが推奨されています。
原発巣(T)
Tx
原発巣の特定ができない
T0
原発巣を認めない
タ
非浸潤性乳頭癌
ティス
非浸潤性乳頭腫（Carcinoma in situ
T1
上皮下結合組織への腫瘍の浸潤
T2
筋層への腫瘍の浸潤
*T3
(腎盂）腫瘍が筋層を越えて浸潤し.骨盤周囲脂肪または腎実質に浸潤しているもの
(尿管）腫瘍は筋層を越えて尿管周囲の脂肪組織に浸潤している
T4
(尿管）腫瘍が隣接臓器に浸潤.または腎臓を貫通し腎周囲脂肪に浸潤
所属リンパ節(N)
エヌエックス
局所リンパ節が確認できない
N0
局所リンパ節転移なし
N1
単発のリンパ節転移.最大径≦50px
N2
最大径2～125pxの単発リンパ節転移.または多発リンパ節転移だが最大径≦125pxのリンパ節転移。
N3
リンパ節転移.最大径125px以上
遠隔転移（M）
エムエックス
遠隔転移が確認できない
M0
遠隔転移なし
M1
遠隔転移がある
* T3（腎盂）をpT3a（顕微鏡的腎実質浸潤）とpT3b（主に腎実質または腎周囲脂肪浸潤と見られる）に細分化することが提案されている。pT3bの患者はより攻撃的な腫瘍を持ち.より再発しやすいとされる。
II. 診断名
ガイドラインでは診断方法を推奨
推奨グレード
尿細胞診
A
膀胱鏡検査：併発した膀胱癌の除外のため
A
スパイラルCTによる尿路イメージング
A
生検を伴う診断的尿管鏡検査 C
逆行性腎盂炎 C
* FISH（fluorescence in situ hybridisation technique）は.UTUCの診断において限られた役割しか担っていません。
III. 予後に影響を与える要因
1）術前の影響因子
年齢.性別.人種.喫煙.腫瘍の位置（尿管腫瘍や多発性腫瘍は骨盤内腫瘍より予後が悪い）.手術準備期間（手術のタイミングが遅れると病勢進行の可能性が高まる）.その他（ASA分類.ECOGスコア.肥満度.など）
2）術後の影響
TMNのステージング。
リンパ節転移と脈絡膜リンパ管侵襲。
サージカルマージン
病理組織学：広範な腫瘍壊死（10％以上）.腫瘍の形態（先端が尖っていない腫瘍は予後が悪い）.臓器に限局したUTUCにin situ癌または膀胱のin situ癌の既往があると.再発と死亡率が高くなります。
3) 分子マーカー
多くの細胞接着分子（Eカルシニューリン.CD24）や分化因子が独立した予後予測因子であることが判明しているが.臨床判断の基準として使用できるほど有効な分子マーカーが広く証明されているわけではない。
IV.治療
1.限定的な病気
1) 高リスクUTUCに対する根治的腎尿管切除術は依然としてゴールドスタンダードである.根治手術時のリンパ節郭清（LND）の領域は解剖学的に正確に定義されていない.リンパ節郭清の領域は数に対して患者の予後に大きな影響を与えると考えられる.局所リンパ節郭清は現在T2期以上の患者に推奨されており.TaT1期のUTUC患者には推奨されない LNDをルーチンに行うが.リンパの戻り経路によっては適切な郭清を行う：骨盤端：内側尿管リンパ節の郭清.高位尿管腫瘍/腎盂腫瘍の後腹膜リンパ節（右側：傍大動脈.左側：傍大動脈）の郭清を行う。
2）保存的治療
2.1 腎温存手術：低リスクの患者さんに対する保存的治療は.腎機能を温存し.開腹根治手術に伴う合併症を回避することができます。 また.一部の患者（腎不全.孤立腎）には保存的治療が推奨され.低病期.低悪性度症例（対側腎機能が正常）には選択的治療が行われます。
2.2 尿管鏡検査：選択性の高い患者には内視鏡的レーザー焼灼術を考慮することもあるが.患者には術後の経過観察を綿密に行い.根治的切除術を推奨することを伝える必要がある。
2.3 経皮的治療：経皮的治療は.腎盂内に位置する低リスクの患者.主に尿管鏡で治療できない腎下部顆路の低悪性度腫瘍に対して検討されることがあ る。
2.4 尿管部分切除術：中下肢の低悪性度尿管腫瘍.または腎機能保護を必要とする高リスクの腫瘍に適する。
2.5 局所補助療法：UTUCまたはin situ癌の保存的治療後.BCGまたはマイトマイシンCの特殊腎瘻管注入による局所補助治療。
進行性腫瘍の治療
進行性腫瘍に対する根治手術の臨床的意義は.まだまだ探求する価値があると思います。 臨床では.全身化学療法や放射線療法が行われることがあります。
V. フォローアッププログラム
術後は.膀胱がんや局所再発.遠隔転移の有無を確認するなど.厳重なフォローアップを行います。
フォローアップのスケジュールは.以下のように推奨されています。
根治的腎尿管全摘術後の少なくとも5年間の追跡調査
非浸潤性腫瘍
膀胱鏡検査・尿細胞診：術後3ヶ月.その後年1回
CTウログラム：年1回
浸潤性腫瘍
膀胱鏡検査・尿細胞診：術後3ヶ月.その後1年毎
CT尿道鏡検査：6ヶ月.2年間維持.以後年1回
保存的治療後.5年以上の経過観察後
尿細胞診.スパイラルCT尿路造影：3ヶ月後.6ヶ月後.その後1年毎
膀胱鏡検査.尿管鏡検査.病変部の細胞診：術後3ヶ月と6ヶ月に.その後2年間は6ヶ月に1回.その後は毎年実施